Gb:Gegevensrichtlijn kernset Geboortezorg 1.0 Definitief

Inleiding en scope

Een adequate informatievoorziening in de perinatale ketenzorg is een noodzakelijke voorwaarde voor een kwalitatief sterke perinatale zorgverlening. Deze gegevensrichtlijn beschrijft een belangrijk deel van de informatieverwerking voor de monitoring van de perinatale zorg: de aanlevering van perinatale gegevens vanuit de verloskunde aan Perined en RIVM (Peridos). Het doel van deze aanlevering is dat diverse vormen van gegevensgebruik voor benchmark, kwaliteitszorg, realisering kwaliteitsindicatoren, epidemiologisch onderzoek en andere gebruiksdoelen mogelijk worden.

De nu voorliggende ‘gegevensrichtlijn aanlevering Kernset Geboortezorg’ geeft informatie over het aanleveren van gegevens van alle zwangerschappen, bevallingen en geboorten uit zowel de eerste als de tweede lijns verloskunde. Naast aanlevering aan Perined wordt een subset van de Kernset Geboortezorg vanaf nu ook gebruikt voor de aanlevering van gegevens aan Peridos. Het aanleveren van gegevens aan Perined vindt al decennia plaats. Het aanleveren aan Peridos gebeurt al 6 jaar. In de afgelopen jaren is toegewerkt naar wijzigingen in de gegevens die worden aangeleverd om zowel de trends vanuit het verleden te kunnen blijven volgen, maar vooral ook om in de toekomst in de aanvullende informatiebehoeften voor kwaliteit, transparantie en verantwoording te kunnen gaan voorzien.

Op basis van de gewenste scenario’s is een beschrijving van de gewenste inhoud van het aanleverbericht opgesteld. Met dit Health Level 7 (HL7v3) aanleverbericht Kernset Geboortezorg wordt elektronische uitwisseling van informatie tussen de beroepsgroepen in de verloskunde, Perined en Peridos mogelijk. Het vormt de basis voor de architectuur en de technische realisatie van de berichten. Het uitgangspunt is dat de gegevens die verloskundigen en gynaecologen op digitale wijze aanleveren al eerder in het eigen bronsysteem zijn vastgelegd. Door gegevens eenduidig te definiëren (eenheid van gegevens en van begrip en taal) worden fouten in informatierapportage zo veel mogelijk voorkomen.

Opdracht en werkwijze

De ‘Kernset’ en de ‘Gegevensrichtlijn aanlevering Kernset Geboortezorg’ is een gezamenlijk werk van Perined, RIVM en de Redactieraad.

Opdracht

Het formuleren van een bericht voor de aanlevering van de Kernset Geboortezorg, met de daarbij horende documentatie. Hiervoor is het proces rond de vastlegging van gegevens in het reguliere perinatale zorgproces de basis. Het belangrijkste onderdeel is de dataset ten behoeve van de aanlevering. De voor de uitvoering belangrijke documenten zoals een gegevensrichtlijn en een handleiding voor de gebruiker maken onderdeel uit van de opdracht.

Werkwijze

Voor het vaststellen van de Kernset Geboortezorg is intensief overleg gevoerd met de Perined Registratiecommissie, de RIVM Focusgroep Screening, de Werkgroep Eenheid van Taal Geboortezorg en de Redactieraad Eenheid van Taal Geboortezorg. Bij het samenstellen van de inhoud van de berichten is gekeken naar de informatie die in de applicaties van de gynaecologen en verloskundigen wordt vastgelegd en de informatie uit de perinatale dataset

De perinatale dataset is waar nodig aangevuld met attributen uit de applicaties.

Deze gegevensrichtlijn bevat:

1. Scenario’s en processen;
2. Activiteitendiagrammen welke de verantwoordelijkheden weergeven van elke betrokkene;
3. Berichtflow en berichtinhoud;
4. Functionaliteit (t.b.v. de applicatie).

Huidige situatie (2016)

Aanlevering aan Perined

Op dit moment zijn er meerdere werkwijzen om (elektronische) gegevens aan te leveren aan Perined. Dit is een ongewenste situatie. De huidige processen zijn minder efficiënt en de kans op afwijkingen is aanwezig.

In de eerstelijns verloskunde gaat het traditioneel om de LVR1 bestanden. Een LVR1 bestand omvat meestal gegevens van meerdere patiënten, de zogenaamde batch. Ook uit de tweede lijn worden naast andere vormen van elektronische berichtenverkeer LVR2 batch bestanden aangeleverd. De LNR met aanlevering van kindergeneeskundige gegevens wordt niet meegenomen in deze gegevensrichtlijn.

Reeds enige jaren wordt door Perined gewerkt om de verouderde LVR1 en LVR2 aanleveringen te vervangen door een HL7 v3 aanleverbericht dat in eerste instantie in 2007 is gespecificeerd op basis van de PRN 1.1 dataset. Sindsdien is het traject rondom de uitwisseling van perinatale gegevens opgegaan in eerst het ‘Spirit-‘ en vervolgens het PWD-traject en zijn er diverse wijzigingen doorgevoerd in de gegevensinhoud en het gebruik van de HL7 berichten.

Vanuit de eerste lijn wordt uit sommige applicaties nu een ‘start zorgbericht’ conform spirit 1a of later ontvangen bij een nieuwe zwangerschap en – na grofweg 9 maanden – een spirit ‘uitkomst bericht’. De aantallen daarvan stemmen niet overeen, het gevolg van verwijzingen naar de 2e lijn. Naast de startzorg en uitkomst berichten wordt er in veel gevallen ook nog een batch gestuurd met een verzameling ’LVR1’-berichten per zwangere/kind. Dit teneinde alle beschikbare informatie binnen te krijgen. Dubbelingen worden uiteraard door Perined verwijderd.

In de 2e lijn zijn verschillende versies van het HL7 aanleverbericht (soms perinatologie 2.0 of 2.1) door enkele ziekenhuizen ingebouwd. Mede door het toepassen van de verschillende versies en daarbij horende specificaties krijgt Perined nog niet op gewenste wijze data uit de 2e lijn binnen.

Om aan de informatiebehoefte te voldoen is Perined momenteel nog genoodzaakt om de via de vele varianten van specificaties binnenkomende gegevens te converteren naar eenduidige formaten. Op basis hiervan kunnen dan de trends worden bepaald en nadere studies worden verricht. De mogelijkheden die de Perinatologie dataset biedt worden door het veelal ontbreken van de gestructureerde aanlevering via eenduidige HL7 v3 berichten nog niet optimaal benut.

Aanlevering aan RIVM (Peridos)

Gegevens aanleveren aan Peridos gaat alleen via elektronische weg. Sinds geruime tijd is het niet meer mogelijk om geaggregeerde gegevens (bijvoorbeeld alleen totalen) aan te leveren of gegevens rechtstreeks manueel te registreren in Peridos.
De meeste gegevens worden aangeleverd via het opladen van Excel bestanden in Peridos. Deze bestanden worden door een bronsysteem gegenereerd. Deze worden dan in Peridos opgeladen en geïmporteerd. Daarnaast bestaat de mogelijkheid om voor bepaalde zorgonderdelen gegevens via HL7v3 berichten aan te bieden.Voor zorgverleners die (nog) geen bronsysteem hebben of waarvoor export nog niet mogelijk of gerealiseerd is, wordt de mogelijkheid aangeboden om via beveiligde Excel templates gegevens aan te leveren aan Peridos.

Gewenste situatie

In de gewenste situatie die hier wordt besproken wordt ervan uitgegaan dat alle verloskunde/obstetrie praktijken de Kernset Geboortezorg toepassen zoals die is opgenomen in de PWD perinatologie 2.3 specificatie. Deze specificatie is te vinden op Art-Decor: https://decor.nictiz.nl/art-decor/decor-datasets--peri20- Selecteer Dataset Perinatologie 2.3.

Deze paragraaf werkt het scenario uit (vanuit het perspectief van de zorgverlener) dat van toepassing is op het aanleveren van de Kernset Geboortezorg. Het scenario beschrijft welke informatie geregistreerd en aangeleverd wordt. Daarnaast geeft een activiteitendiagram het proces weer. In het scenario wordt voor de gynaecoloog en verloskundige gemakshalve ’zij’ gebruikt. De aanlevering is een aggregatie van de klinische gegevens. In de beschrijvingen blijven veel zaken impliciet die in de andere gegevensrichtlijnen wel zijn uitgewerkt.

In deze gegevensrichtlijn is het scenario uitgewerkt voor de aanlevering aan Perined en Peridos van verloskunde gegevens.
Principe is dat elke verloskundig zorgverlener in de 1e en 2e lijn de gegevens aanlevert conform de Kernset Geboortezorg/ Dataset Perinatologie 2.3.

Perined regelt na binnenkomen van meerdere berichten over dezelfde zwangerschap, bevalling en geboorte dat de bijbehorende records worden verenigd en dubbelingen worden voorkomen. De basis hiervoor wordt liefst gevormd door het Burger Service Nummer (BSN). In gevallen waarin dit niet aanwezig is, of identificaties niet overeenkomen, worden de bestaande Perined beslisregels voor koppelingen toegepast. Hiernaast overschrijft Perined de gegevens van de verschillende bronnen niet, maar bewaart deze gegevens naast elkaar.

Voor RIVM/Peridos geldt dat de aangeleverde berichten worden opgeslagen in Peridos en door de regionale centra worden gecontroleerd. Peridos vertegenwoordigt de dataopslag van het screeningsprogramma waaronder screening op downsyndroom en het SEO vallen. Ook Peridos overschrijft de gegevens van de verschillende bronnen niet, maar bewaart deze gegevens naast elkaar.

Actoren
De volgende actoren spelen een rol in het proces aanleveren Kernset Geboortezorg:

• Verloskundig zorgverlener
• In sommige gevallen ziekenhuisadministratie
• Leverancier van bronsystemen
• Perined
• RIVM en regionale centra (Peridos).

 

Aanleveren Kernset Geboortezorg

Scenariobeschrijving

Dit scenario bestaat uit meerdere delen:

• De verloskundig zorgverlener neemt een vrouw in zorg en start de registratie in het bronsysteem en houdt gedurende de zwangerschap, bevalling/ geboorte en postnatale zorg het dossier bij.
• Uiterlijk 8 weken na de bevallingsdatum, c.q. á terme datum wordt het aanleverbericht Kernset Geboortezorg uit het bronsysteem naar Perined gestuurd.
• Op hetzelfde moment wordt het aanleverbericht Kernset Geboortezorg Subset Screening naar Peridos gestuurd.

De vrouw wordt in zorg genomen door de verloskundig zorgverlener

De verloskundig zorgverlener verwacht mevrouw op het spreekuur. De verloskundig zorgverlener logt in het bronsysteem in, maakt een nieuw dossier aan of opent het dossier van mevrouw Jansen en bereidt het bezoek voor.
Ze ziet dat mevrouw voor de eerste keer komt voor controle op het spreekuur. De verloskundig zorgverlener voert de persoonsgegevens in, alsmede patiëntgegevens zoals het Burger Service Nummer. Er wordt een BSN-controle uitgevoerd. De anamnese wordt afgenomen en in het bronsysteem ingevoerd. Ook worden lichamelijk onderzoek en controles uitgevoerd en in het bronsysteem opgenomen. Er is een intacte zwangerschap met een vastgestelde termijn. Gedurende de zwangerschap volgen meerdere controlebezoeken, laboratoriumbepalingen en echo’s.
De verloskundig zorgverlener registreert de gegevens van de diverse consulten in het bronsysteem. Mogelijk wordt mevrouw tijdens zwangerschap, bevalling en/of kraambed overgedragen aan/door een andere verloskundig zorgverlener.

Het aanleveren van de Kernset Geboortezorg

De verloskundig zorgverlener houdt gedurende de gehele perinatale zorgperiode de gegevens bij in het bronsysteem. Na de perinatale periode komt het moment dat de zorg formeel wordt afgesloten. Op het moment dat de verloskundig zorgverlener denkt dat de gegevens voor de Kernset Geboortezorg correct in het bronsysteem zijn geregistreerd maakt zij mogelijk dat het aanleverbericht met de Kernset Geboortezorg automatisch naar Perined wordt gestuurd. Dit gebeurt uiterlijk binnen 8 weken na de bevallingsdatum, c.q. á terme datum.
Als een vrouw ervoor gekozen heeft om deel te nemen aan de screening op downsyndroom of het SEO, dan worden naast de counselingsgegevens en uitslagen van de onderzoeken ook uitkomst gegevens naar Peridos verstuurd. Ook als een vrouw niet deelneemt aan de screening maar expliciet toestemming geef om de counselingdata naar Peridos te verzenden gebeurt dit. Gegevens worden ook naar Perined en Peridos verstuurd wanneer er sprake is van zwangerschapsafbreking, miskraam of doodgeboren kind of wanneer het kind overlijdt binnen 8 weken na de bevalling.

Het screeningsprogramma is, uit oogpunt van kwaliteitscontrole van het screeningstraject, geïnteresseerd in eventuele afwijkingen die geconstateerd worden tijdens of vlak na de bevalling bij het kind. Deze gegevens worden verstuurd door álle verloskundige zorgverleners waar het kind in zorg is van de bevalling tot 8 weken na einde zwangerschap. Ook als er geen afwijkingen zijn geconstateerd wordt er een bericht gestuurd. Peridos ontvangt de berichten van de verschillende zorgverleners en plaatst ze als separate uitkomst in het hetzelfde dossier aan de hand van het BSN én geboortedatum van de moeder, de definitieve à terme datum en rangnummer kind.

Procesbeschrijving

In figuur 4.1. is de beschrijving van het proces opgenomen, dat vervolgens in de tabel wordt toegelicht.

[[Bestand:

Legenda:
V=verloskundig zorgverlener
P = Perined
R=RIVM (Peridos)

nr	Activiteit	V	P	R	Gegevens	Uitzonderingen/toelichting
1	Afronden van de individuele zorgverlening aan moeder en kind.	X			Bijwerken van alle gegevens tot deze compleet zijn
2	Na afsluiten van de zorg het aanleverbericht Kernset Geboortezorg en Subset Screening gereed maken en als elektronisch bericht versturen. Dit gebeurt 8 weken na de bevallingsdatum, c.q. á terme datum.	X			Per zwangere/ kind de Kernset Geboortezorg 2014 en Subset Screening, zoals gedefinieerd in art-decor perinatologie 2.3.
3	Ontvangstbevestiging		X	X	Perined stuurt een ontvangstbevestiging als het aanleverbericht correct is ontvangen. Voor Perined hoeven niet alle berichten compleet te zijn, mits de identificatie goed meekomt. Peridos stuurt een ontvangstbevestiging als het uitkomstbericht correct is ontvangen.
4	Foutmelding		x	x	Indien het ontvangen bericht door Perined/Peridos niet goedgekeurd wordt, krijgt de verloskundige een foutmelding via het bronsysteem en kan het bericht na correctie opnieuw worden ingestuurd. Zodra het bericht door Perined/Peridos verwerkt kan worden wordt de ontvangstbevestiging alsnog gestuurd.
5	Corrigeren/Aanvullen	x			Indien gegevens niet volledig of deels onjuist waren kunnen – voorzien van identificatie van de vrouw – de berichten opnieuw, met verbeteringen, worden verzonden.

Berichten

Deze paragraaf beschrijft hoe het scenario ondersteund wordt door het bericht en wat de trigger is om het bericht te versturen. Het scenario is voorzien van een sequentie diagram waarin zender, ontvanger en (elektronisch) bericht zijn aangegeven. Ten opzichte van de soms diverse interacties voor de primaire zorgverlening zijn deze sequentiediagrammen veel globaler opgesteld. Ze omvatten geen nuance, alleen de aanlevering naar Perined en RIVM/Peridos.

Van verloskundig zorgverlener naar Perined en Peridos

Het bronsysteem stuurt na akkoord van de verloskundig zorgverlener een bericht met de Kernset Geboortezorg gegevens naar Perined en Peridos. Het betreffende registratiesysteem stuurt automatisch een ontvangstbevestiging terug en slaat de binnengekomen gegevens in het HL7 v3 formaat op. Het verwerkt daarna de gegevens, bij Peridos mits er sprake is van deelname of expliciete toestemming van de zwangere die niet deelneemt aan een screening.

Triggers

Inzending: Het bronsysteem verstuurt het Kernset Geboortezorg bericht 8 weken na de bevallingsdatum, cq. á terme datum, cq. datum einde zwangerschap (waaronder partus, miskraam, etc.).

Terugrapportage: De trigger is het binnenkomen bij Perined en Peridos van een correct HL7 aanleverbericht Kernset Geboortezorg. Na controle op inhoud en consistentie wordt een ontvangstbevestiging gestuurd.

5.1.2 Sequentiediagram aanlevering Kernset Geboortezorg

5.2 Inhoud van de berichten De volledige inhoud qua data elementen van het aanleverbericht wordt verderop beschreven in dit document. De gedetailleerde specificatie is daarnaast te lezen in de Kernset Geboortezorg op art decor: http://decor.nictiz.nl/decor/services/RetrieveTransaction?id=2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.90.77.4.2410&language=nl-NL&hidecolumns=23679cde.

5.3 Ontvangstbevestiging Dit geeft aan dat de gegevens zijn ontvangen door Perined of Peridos. Er is voor gekozen om een technische ontvangstbevestiging te sturen als antwoord op ontvangst van een Kernset Geboortezorg aanlevering. Dit houdt in dat het systeem zonder tussenkomst van een persoon de ontvangstbevestiging terugstuurt. Indien de aanlevering goed aangekomen is (zonder garantie op het lezen van de ontvanger) stuurt het systeem een ontvangstbevestiging terug. Als de aanlevering niet verwerkt kan worden door het ontvangende systeem, dan stuurt het systeem een afwijzing terug. Het bronsysteem kan in dat geval correcties of aanvullingen doorvoeren en het bericht nogmaals aanleveren.

6 Functionaliteit Naast het realiseren van de berichten, zijn een aantal functionele aanpassingen in de bronsystemen noodzakelijk om berichtenverkeer mogelijk te maken. Het gaat om onderstaande punten:

Functionele eisen voor de bronsystemen: 1. Gegevens moeten automatisch in de applicatie verwerkt kunnen worden; Autorisaties op het niveau van berichten inregelen.

Daarnaast zijn onderstaande punten wenselijk: • Het systeem van de verloskundig zorgverlener dient een mechanisme in te bouwen waardoor gelijktijdig aanleveren van de gegevens aan Perined en Peridos plaats vindt (mits aan alle voorwaarden is voldaan, zie triggers). De gebruiker is alleen nog nodig als een verplicht veld uit het bericht niet ingevuld is. Hier dient zoveel mogelijk rekening mee te worden gehouden bij de registratie van de gegevens in het systeem door middel van bijvoorbeeld een waarschuwing. • Als het bericht niet afgeleverd kan worden omdat het ontvangende systeem van Perined of RIVM (tijdelijk) niet bereikbaar is, dan moet de verzendende persoon op de hoogte gesteld worden. Hiervoor wordt een zogenaamde no-ack bericht gestuurd. Een terugmelding dat het bij de ontvanger niet verwerkt kan worden. 6.1 Begrippen: kardinaliteit en conformance 6.1.1 Kardinaliteit Een omschrijving van kardinaliteit die relevant is voor de Kernset Geboortezorg is: “een aanduiding van het aantal keren dat een bepaald element in de gegevensverzameling moet, mag of kan voorkomen”. In het kader van de aanlevering Kernset Geboortezorg gaat dit over hoe vaak een bepaald data element in een bericht voorkomt. Bijvoorbeeld: het bericht bevat minimaal en maximaal één (1..1) zwangere vrouw, en minimaal nul en maximaal oneindig (0..*) voorgaande zwangerschappen. De gebruikte notaties zijn: 1..1 = minimaal en maximaal 1, 0..1 = minimaal nul en maximaal 1 0..* = minimaal nul en maximaal oneindig 1..* = minimaal een en maximaal oneindig. Bij hoge uitzondering wordt voor het * wel eens een hoger getal ingevuld: alleen als het maximaal dat getal mag zijn.

6.1.2 Conformance Conformance gaat over of iets verplicht opgenomen moet worden in een bericht. Het gaat hier om drie typen conformances: ‘mandatory’, ‘required’ en ‘optional’. ‘Mandatory’ betekent dat applicaties het data element verplicht en precies moeten ondersteunen. Er moet altijd een waarde in het bericht staan, een nullFlavor is niet toegestaan. ‘Required’ betekent dat applicaties het item verplicht moeten ondersteunen. Het moet meegestuurd en verwerkt worden als er een waarde beschikbaar is. Er kan een reden zijn waarom er geen waarde is (dit vertaalt zich in het bericht naar een zogenaamde HL7 nullFlavor), de oorzaak van afwezigheid van een waarde kan meegestuurd worden. Voorbeeld: Apgarscores in obstetrische anamnese, kunnen missen, reden kan zijn dat dit niet bekend is omdat eerdere partus in buitenland was. ‘Optional’ betekent dat dit item niet verplicht hoeft te worden meegestuurd. In de aanlevering naar Perined en Peridos is de keuze optional niet gebruikt.

6.1.3 Bewust leeg sturen De aanvullende applicatie-eisen van het PWD zijn gedefinieerd voor items met conformance ‘required’ met een minimale kardinaliteit van 1 of meer (bijvoorbeeld: 1..1 Required, of 1..* Required).

Hierbij geldt: sturen als het er is en dit mag met een nullFlavor (tot zover klopt dit met de algemene regels). Maar: de zorgverlener moet een eventuele lege waarde wel bewust versturen. Dit betekent dat de applicatie eventuele items met lege waarden toch eerst aan de zorgverlener presenteert. De zorgverlener kan dan nog aanvullen (maar dat is niet verplicht) voordat het bericht verstuurd wordt.

Voor 0..1 of 0..* Required geldt dat lege waarden ‘stilzwijgend’ verstuurd mogen worden. Wellicht ten overvloede: de applicatie moet ook deze items wél ondersteunen, ze zijn immers ‘required’.

7 Autorisatie Met autorisatie wordt bedoeld de procedure waarmee de rechten van een gebruiker op een computer of een netwerk na het aanmelden wordt gerealiseerd. Deze procedure wordt door de verantwoordelijke partijen ingericht. Autorisaties worden op berichtniveau verstrekt.

De autorisatie van de berichten is ingericht met het doel het beschreven scenario uit te kunnen voeren.

Betrokken medewerkers. Bij de genoemde processen zijn verschillende groepen medewerkers betrokken: Verloskundig zorgverleners en eventueel administratief medewerkers.

Mandateren Het is gebruikelijk dat – wanneer er geen sprake is van automatische verzending door het bronsysteem – onder verantwoordelijkheid van een BIG geregistreerde zorgverlener berichten worden verstuurd door bijvoorbeeld een administratief medewerker. De verantwoordelijke zorgverlener kan deze medewerker, mits noodzakelijk en geoorloofd, het mandaat geven om benoemde activiteiten uit te voeren.

Autorisatie Voor het bovengenoemde moeten de autorisaties ingeregeld worden op het niveau van de berichten.

Voorstel autorisatie aanlevering Gezien het belang van een correcte rapportage van de geregistreerde gegevens is het gewenst duidelijk te maken wie er bevoegd zijn, namens de praktijk aan te leveren. Dit is belangrijk omdat o.a. uit de Perined gegevens diverse aggregaten worden gemaakt zoals de indicatoren voor de inspectie en de benchmark voor de eigen praktijk. De berichten worden overigens verstuurd op verantwoordelijkheid van een organisatie. Hiervoor is geen autorisatie op zorgverlenersniveau nodig.

Verloskundig zorgverlener X Administratief medewerker M

Legenda: X= zelfstandig bevoegd, M = onder mandaat van BIG geregistreerde zorgverlener

8 Gegevens aanlevering Kernset Geboortezorg bij alle scenario’s

8.1 Toelichting aanlevering naar Perined/RIVM

De Kernset Geboortezorg is volledig opgenomen in de geharmoniseerde PWD perinatologie 2.3 specificatie. Deze specificatie is te vinden op Art-Decor: https://decor.nictiz.nl/art-decor/decor-datasets--peri20- Selecteer Dataset Perinatologie 2.3. Hoewel hierna is getracht met uiterste zorg een overzicht te bieden van de Kernset Geboortezorg is de specificatie perinatologie 2.3 op de art-decor site leidend.

9 Documentgegevens

Versie Auteur Wijzigingen Datum 1.0 Perined, RIVM, Nictiz Eerste afgeronde versie 1 december 2016