vpk:V3.0 Opbouw eOverdracht kind 0 1

{{#customtitle:Opbouw eOverdracht kinderen 0-1 jaar|Opbouw eOverdracht kinderen 0-1 jaar}}

Opbouw van de verpleegkundige overdracht: kinderen 0-1 jaar

In de overdracht dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):

1. Administratieve gegevens
2. Algemene cliënten context
3. Medische context
4. Verpleegkundige context: zorgplan
5. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het overdrachtsbericht. Dit is nodig om er voor te zorgen dat de overdracht volledig is. Het gaat hierbij overigens om het structuren van de overdracht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De (verzendende) leverancier weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de overdracht. De (ontvangende) leverancier kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier. Op deze pagina is een overzicht gemaakt van elk van deze vijf onderdelen, de bijbehorende secties (kolom 1), de uitwerking/toelichting (kolom 2) en de de naam van de bijbehorende zib (kolom 3).

Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen, op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de overdracht gevuld.

Administratieve gegevens

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib
Persoonsgegevens	NAW gegevens van de patiënt	Patiënt
	Zorgverzekeraar	Betaler
	Contactpersoon/wettelijke vertegenwoordiger van patiënt	Contactpersoon
Sturende organisatie	Naam van de sturende zorgorganisatie	Zorgaanbieder
	Naam verpleegkundige/verzorgende uit de sturende zorgorganisatie	Zorgverlener
Ontvangende organisatie	Naam van de ontvangende zorgorganisatie	Zorgaanbieder
	Naam verpleegkundige/verzorgende uit de ontvangende zorgorganisatie	Zorgverlener

Algemene cliënten context

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib
Gezinssituatie	Gegevens over gezinssituatie van het kind, zoals verschillende gezinsvormen (denk aan éénoudergezin, verschillende gezinssituatie bij vader en moeder), aanwezigheid van broertjes en zusjes. Om zowel de gezinssituatie bij de vader als de moeder apart te kunnen beschrijven wordt de zib twee keer gebruikt	GezinssituatieKind
Woonomgeving	Informatie over soort woning en evt. aanpassingen	Woonsituatie
Levensovertuiging	Informatie over religie, cultuur	Levensovertuiging
	Wens van de patiënt beschreven t.a.v. zelfbeschikking	Wilsverklaring
Sociale omgeving	Soort hulp die patiënt heeft, aard, frequentie	HulpVanAnderen
Communicatie	Informatie over beheersing taal, zowel mondeling als schriftelijk. Ook kan extra informatie worden toegevoegd t.a.v. alternatieve manieren om te communiceren met patiënt (relevant bij mensen met uitingsbeperking)	Taalvaardigheid

Medische context

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib
Behandelaar	Naam en functie van de hoofdbehandelaar	Zorgverlener
Medische diagnose	Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van diagnosethesaurus	Probleem
Voorgeschiedenis	Relevant 'medische' voorgeschiedenis	Probleem
Allergie	Gegevens over allergie voor bepaalde stoffen	AllergieIntolerantie
Let op	O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld	Alert
Vrijheidsbeperking	Informatie over juridische status en welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Argus registratie uit GGZ)	VrijheidsbeperkendeMaatregelen
Meetwaarden	Laatst gemeten bloeddruk	Bloeddruk
	Laatst gemeten polsfrequentie	Polsfrequentie
	Laatst gemeten lichaamstemperatuur	Lichaamstemperatuur
	Laatst gemeten ademhalingsfrequentie en evt. gebruik van O2	Ademhaling
	Laatst gemeten gewicht	Lichaamsgewicht
	Laatst gemeten lengte	Lichaamslengte
	Laatst gemeten schedelomvang	Schedelomvang
	Totaal van Apgarscore bij geboorte	ApgarScore
	Beschrijving van meetwaarden waar geen ZIB voor is uitgewerkt, maar waar wel gestructureerd informatie over dient te worden overgedragen (bijv risicoschaal voor vallen)	AlgemeneMeting
Pijnscore	Laatst gemeten pijnmeting en pijnbeleving. Het gebruikte pijnscore instrument is afhankelijk van leeftijdsgroep	Pijnscore ComfortScore FLACCpijnScore ChecklistPijngedrag

Verpleegkundige context: zorgplan

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib
Actuele patiëntproblemen	Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemen. Indien er gewerkt wordt met classificaties NANDA, Omaha of ICF wordt verwezen naar de mapping. Er is altijd mogelijkheid om niet gemapte problemen toe te voegen als vrije tekst.	Probleem
Doelen	Gewenst zorgresultaat zoals dat met de patiënt is besproken en passend bij de actuele problemen	Behandeldoel
Verpleegkundige acties	Dit betreft interventies/acties die relevant zijn voor het contineren van de zorg en zijn veelal gekoppeld aan actuele patiëntproblemen.	VerpleegkundigeInterventie
Zorgresultaat	Bereikt zorgresultaat, deze is gekoppeld aan problemen en wordt alleen gebruikt indien de informatie niet nader is uitgewerkt bij 'specificatie gezondheidssituatie'	UitkomstVanZorg
Afspraken patiënt	Specifieke, tijdsgebonden afspraken met/voor de patiënt, denk aan gepland onderzoek, afspraak polikliniek	OverdrachtGeplandeZorgActiviteit
Wensen en behoeften patiënt en/of naasten	Informatie over wat voor patiënt en/of naasten van belang is in de zorg. Bij de overdracht van kind & gezin is dit een verplicht item. Dit komt voort uit het programma Medisch KindZorgsysteem [18]	Vrije tekst veld

Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib
Zelfzorg	Beschrijving of patiënt/naasten hulp nodig heeft bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen. Dit zal vooral in de kindzorg voorkomen waarbij ouders zorg overnemen	VermogenTotVerpleegtechnsche Handelingen
Voeding/vocht	Informatie over dieet en/of consistentie van voeding	Voedingsadvies
	Informatie over het voedingspatroon zoals borstvoeding en/of kunstvoeding	VoedingspatroonZuigeling
	Waarde van ondervoedingsscore bij kinderen	StrongKidsScore
	Beschrijving van totale hoeveelheid vocht in en uit onder vermelding van tijdseenheid	Vochtbalans
	Sondesysteem, producttype, sondevoeding	Sondesysteem
	Infuus: katheter, infuusvloeistof	Infuus
Uitscheiding	Informatie over urine, continentie van urine en gebruikte medisch hulpmiddel, zoals katheter	Blaasfunctie
	Informatie over defecatie, continentie, consistentie, kleur en gebruikte medisch hulpmiddel	Darmfunctie
	Stomatype, locatie van de stoma	Stoma
Huid	Brandwond: beschrijving van de gradatie van brandwond de locatie, aard van de wond en behandeling	Brandwond
	Decubituswond: beschrijving van de categorie, locatie, aard van de wond en behandeling van decubitus wond.	DecubitusWond
	Huidletsel waarbij onderscheid wordt gemaakt in incontinentie, smetten, eczeem. Daarbij wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is	Huidaandoening
	Overige wonden; waarbij onderscheid gemaakt wordt in 7 soorten wonden, waaronder chirurgische wond en diverse soorten ulcus. Per wond wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is	Wond
Zintuigen	Informatie of hoor functie van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt	FunctieHoren
	Informatie of zicht van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt	FunctieZien
Mentale status	Beschrijving van de geestelijke gezondheidstoestand anders dan een actueel probleem (hetzij in het verleden, of tijdens de opname) met betrekking tot de volgende onderwerpen: Oriëntatie in plaats, tijd, persoon Geheugen korte/ lange termijn Denktempo Acute verwardheid Bewustzijn Aandacht Sombere/hypomane/manische stemming	Probleem
Ontwikkeling kind	Gegevens over de status van de ontwikkeling van het kind (0-18 jaar) op hoofdlijnen, met als doel inzicht te krijgen in hoeverre het kind is in zijn ontwikkeling op het gebied van taal, motoriek, sociaal en verstandelijk, zodat de zorg daarop kan worden afgestemd. Deze zib vervangt niet het Van Wiechen onderzoek voor kinderen van 0-4 jaar.	OntwikkelingKind
Overige bijzonderheden kind	Informatie over overige bijzonderheden van het kind bijv. slaaprituelen	Vrije tekst veld