vpk:V4.0 Opbouw eOverdracht aanmeldbericht

Opbouw van de verpleegkundige aanmelding

In de verpleegkundige overdracht (zie hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v4.0) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):

1. Administratieve gegevens

Bevat algemene informatie over de patiënt, zijn/haar contactpersoon en de betrokken (versturende en ontvangende) zorgorganisaties.

2. Medische context

Bevat relevante medische informatie, zoals medische diagnoses en voorgeschiedenis volgens behandelend artsen, allergiën, vrijheidsbeperkende maatregelen, verschillende meetwaarden (bijv. bloeddruk, polsfrequentie, lichaamstemperatuur) en pijnscores.

3. Verpleegkundige context: zorgplan

Bevat informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn in de toekomst

4. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Bevat informatie over de bredere gezondheidstoestand van de patiënt, in geval van het aanmeldbericht beperkt tot eventuele aanwezigheid en typering van een infuus, sonde of stoma.

Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het aanmeldbericht, overeenkomstig met het overdrachtsbericht. Voor de aanmelding is de sectie "Algemene patiënten context" nog niet relevant en weggelaten. Het gaat hierbij overigens om het structuren van het aanmeldbericht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De versturende zorgorganisatie weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de aanmelding. De ontvangende zorgorganisatie kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier. Op deze pagina is een overzicht gemaakt van elk van deze vier onderdelen, de bijbehorende secties (kolom 1), de uitwerking/toelichting (kolom 2) en de de naam van de bijbehorende zib (kolom 3).

Dit overzicht bevat niet de verdere specificatie per data-element binnen elke zib: zie hiervoor het Functioneel Ontwerp. Specifieke gegevens die op het moment van aanmelding nog niet relevant zijn, zijn in dit aanmeldbericht weggelaten.

Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de aanmelding gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.

Administratieve gegevens

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Datum overplaatsing	Geplande datum waarop patiënt overgeplaatst wordt van de sturende naar ontvangende organisatie; dit kan (tesamen met andere gegevens) wijzigen bij de overdrachtsfase en dus anders zijn bij het overdrachtsbericht.	Datum/tijd veld
Persoonsgegevens	BSN (identificatienr), geslacht, leeftijd en NAW gegevens van de patiënt. Deze gegevens zijn oprioneel iniden patient geen toestemming heeft gegeven voor het delen van persoonsgegevens. Dan alleen postcode opnemen.	Patiënt	v3.1(2017NL)
	Zorgverzekeraar: is patiënt verzekerd?	Betaler	v3.1(2017NL)
	Indien van toepassing: wettelijke vertegenwoordiger	Contactpersoon	v3.1(2017NL)
Sturende organisatie	Naam, afdeling, telnr van de sturende zorgorganisatie	Zorgaanbieder	v3.1.1(2017NL)
Ontvangende organisatie	Soort zorgaanbieder van de ontvangende zorgorganisatie	Zorgaanbieder	v3.1.1(2017NL)

Medische context

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Medische diagnose	Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van de Diagnosethesaurus	Probleem	v4.1(2017NL)
Voorgeschiedenis	Relevant 'medische' voorgeschiedenis	Probleem	v4.1(2017NL)
Let op	O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld	Alert	v3.2(2017NL)
Vrijheidsbeperking	Informatie over welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Wvggz en Wzd)	VrijheidsbeperkendeInterventie	v1.0(2020NL)
Juridische situatie	Informatie over juridische status	JuridischeSituatie	v2.0(2020NL)

Verpleegkundige context: zorgplan

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Actuele patiëntproblemen	Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemem met ProbleemStatus = actief	Probleem	v4.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie	Gegevens betreffende verpleegkundige interventie passend bij patientprobleem die naar verwachting in de toekomst moeten worden gecontinuëerd bij de ontvangende zorgorganisatie (uit de Kernset Interventies of de Nursing Activities reference set)	VerpleegkundigeInterventie*	v3.2(2018NL)
Afspraken patiënt	Specifieke, tijdsgebonden afspraken met/voor de patiënt, denk aan gepland onderzoek, afspraak polikliniek	Contact	v3.1(2017NL)
Wensen en behoeften patiënt en/of naasten	Informatie over wat voor patiënt en/of naasten van belang is in de zorg.	Vrije tekst veld	n.v.t.
*Medisch hulpmiddel	Medisch hulpmiddel is opgenomen als verwijzing in Verpleegkundige Interventie en wordt gebruikt indien van toepassing.	MedischHulpmiddel	v3.1(2017NL)

Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Voeding/vocht	Aanwezigheid en type sonde	SondeSysteem	v3.2(2017NL)
	Aanwezigheid en type infuus	Infuus	v3.2(2017NL)
Uitscheiding	Aanwezigheid en type stoma	Stoma	v3.2(2017NL)