vpk:V4.0 Opbouw eOverdracht algemeen: verschil tussen versies

Uit informatiestandaarden
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
Regel 12: Regel 12:
 
=Opbouw van de verpleegkundige overdracht=
 
=Opbouw van de verpleegkundige overdracht=
  
In de verpleegkundige overdracht (zie [https://informatiestandaarden.nictiz.nl/wiki/vpk:V3.1_Ontwerp_eOverdracht hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v3.1]) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):  
+
In de verpleegkundige overdracht (zie [https://informatiestandaarden.nictiz.nl/wiki/vpk:V4.0_Ontwerp_eOverdracht hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v4.0]) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):  
  
 
'''1. Administratieve gegevens'''
 
'''1. Administratieve gegevens'''
Regel 29: Regel 29:
  
 
'''Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de overdracht gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.'''
 
'''Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de overdracht gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.'''
 
  
 
=Administratieve gegevens=
 
=Administratieve gegevens=

Versie van 2 feb 2021 18:57


Algemeen overzicht

Op deze pagina is een algemeen overzicht gemaakt van de verschillende use cases binnen eOverdracht v3.1 en welke secties (kolom 1) en zibs (kolom 2) in welke use case van toepassing zijn. Dit is een overkoepelend overzicht van alle mogelijk gebruikte secties/zibs binnen eOverdracht met minder detail; voor de inhoudelijke opbouw per use case en precieze uitwerking/toelichting per zib, zie:


Opbouw van de verpleegkundige overdracht

In de verpleegkundige overdracht (zie hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v4.0) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):

1. Administratieve gegevens

Bevat algemene informatie over de patiënt, zijn/haar contactpersoon en de betrokken (versturende en ontvangende) zorgorganisaties.

2. Algemene patiënten context

Bevat informatie over de algemene leefomstandigheden van de patiënt, zoals de gezins- en woonsituatie, wilsverklaringen en sociale aspecten.

3. Medische context

Bevat relevante medische informatie, zoals medische diagnoses en voorgeschiedenis volgens behandelend artsen, allergiën, vrijheidsbeperkende maatregelen, verschillende meetwaarden (bijv. bloeddruk, polsfrequentie, lichaamstemperatuur) en pijnscores.

4. Verpleegkundige context: zorgplan

Bevat informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn, en welke interventies met welke behandeldoelen dat zijn. Ook worden toekomstige interventies omschreven en is er ruimte voor het vrij omschrijven van nadere wensen/behoeften van de patiënt en/of naasten.

5. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Bevat informatie over de bredere gezondheidstoestand van de patiënt, waarbij zowel eerder aangeduide patiëntproblemen waarvoor interventie nodig nader worden gespecificeerd (bijv. specifieke wondkenmerken relevant voor wondzorg), alsook de status van niet-problematische gezondheidsaspecten van de patiënt worden omschreven die wel meespelen in de zorgbenadering van de patiënt (bijv. slechthorend waarvoor gehoorapparaat).

Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het overdrachtsbericht. Dit is nodig om er voor te zorgen dat de overdracht volledig is. Het gaat hierbij overigens om het structuren van de overdracht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De (sturende) leverancier weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de overdracht. De (ontvangende) leverancier kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier.


Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de overdracht gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.

Administratieve gegevens

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib Aanmeldbericht Overdrachtsbericht volwassenen Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Datum overplaatsing Datum waarop patiënt overgeplaatst is van de versturende naar ontvangende organisatie Datum/tijd veld n.v.t. ja ja ja ja
Persoonsgegevens NAW gegevens van de patiënt Patiënt v3.1(2017NL) ja ja ja ja
Zorgverzekeraar Betaler v3.1(2017NL) ja ja ja ja
Contactpersoon/wettelijke vertegenwoordiger van patiënt Contactpersoon v3.1(2017NL) ja ja ja ja
Versturende organisatie Naam van de versturende zorgorganisatie Zorgaanbieder v3.1.1(2017NL) ja ja ja ja
Naam verpleegkundige/verzorgende uit de versturende zorgorganisatie Zorgverlener v3.2(2017NL) nee ja ja ja
Ontvangende organisatie Naam van de ontvangende zorgorganisatie Zorgaanbieder v3.1.1(2017NL) ja ja ja ja
Naam verpleegkundige/verzorgende uit de ontvangende zorgorganisatie Zorgverlener v3.2(2017NL) nee ja ja ja

Algemene patiënten context

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib Aanmeldbericht Overdrachtsbericht volwassenen Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Gezinssituatie Gegevens t.a.v. de gezinssituatie, zoals burgerlijke stand, aanwezigheid van kinderen, zorgtaken Gezinssituatie v3.0(2017NL) nee ja nee nee
Gegevens over gezinssituatie van het kind, zoals verschillende gezinsvormen (denk aan éénoudergezin, verschillende gezinssituatie bij vader en moeder), aanwezigheid van broertjes en zusjes. Om zowel de gezinssituatie bij de vader als de moeder apart te kunnen beschrijven wordt de zib twee keer gebruikt GezinssituatieKind v1.1(2017NL) nee nee ja ja
Woonomgeving Informatie over soort woning en evt. aanpassingen Woonsituatie v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Levensovertuiging Informatie over religie, cultuur Levensovertuiging v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Wens van de patiënt beschreven t.a.v. zelfbeschikking Wilsverklaring v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Sociale omgeving Arbeidssituatie, vrijetijdsbesteding, sociaal netwerk ParticipatieinMaatschappij v3.1(2017NL) nee ja nee ja
Soort hulp die patiënt heeft, aard, frequentie HulpVanAnderen v3.0(2017NL) nee ja ja ja
Communicatie Informatie over beheersing taal, zowel mondeling als schriftelijk. Ook kan extra informatie worden toegevoegd t.a.v. alternatieve manieren om te communiceren met patiënt (relevant bij mensen met uitingsbeperking) Taalvaardigheid v3.1(2017NL) nee ja ja ja

Medische context

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib Aanmeldbericht Overdrachtsbericht volwassenen Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Behandelaar Zorgverlener v3.2(2017NL) nee ja ja ja
Medische diagnose Probleem v4.1(2017NL) ja ja ja ja
Voorgeschiedenis Probleem v4.1(2017NL) ja ja ja ja
Allergie AllergieIntolerantie v3.2(2017NL) nee ja ja ja
Let op Alert v3.2(2017NL) ja ja ja ja
Vrijheidsbeperking VrijheidsbeperkendeMaatregelen v3.1(2017NL) ja ja ja ja
Meetwaarden Bloeddruk v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Polsfrequentie v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Lichaamstemperatuur v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Ademhaling v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Lichaamsgewicht v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Lichaamslengte v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Schedelomvang v1.1(2017NL) nee nee ja nee
ApgarScore v1.0(2017NL) nee nee ja nee
AlgemeneMeting v3.0(2017NL) nee ja ja ja
Pijnscore Pijnscore v3.1(2017NL) nee ja ja ja
ComfortScore v1.0(2017NL) nee nee ja ja
FLACCpijnScore v1.0(2017NL) nee nee ja ja
ChecklistPijngedrag v1.0(2017NL) nee nee ja ja

Verpleegkundige context: zorgplan

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib Aanmeldbericht Overdrachtsbericht volwassenen Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Actuele patiëntproblemen Probleem v4.1(2017NL) ja ja ja ja
Behandeldoel v3.1(2017NL) nee ja ja ja
VerpleegkundigeInterventie v3.2(2018NL) nee ja ja ja
Zorgresultaat UitkomstVanZorg v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Afspraken patiënt OverdrachtGeplandeZorgActiviteit v3.1(2017NL) ja ja ja ja
Wensen en behoeften patiënt en/of naasten Vrije tekst veld n.v.t. ja ja ja ja

Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib Aanmeldbericht Overdrachtsbericht volwassenen Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Zelfzorg VermogenTotDrinken v3.1(2017NL) nee ja nee ja
VermogenTotEten v3.1(2017NL) nee ja nee ja
VermogenTotMondverzorging v3.1(2017NL) nee ja nee ja
VermogenTotZichWassen v3.1(2017NL) nee ja nee ja
VermogenTotZichKleden v3.1(2017NL) nee ja nee ja
VermogenTotUiterlijkeVerzorging v1.0(2017NL) nee ja nee ja
VermogenTotToiletgang v3.1(2017NL) nee ja nee ja
VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik v1.0(2017NL) nee ja nee ja
VermogenTotVerpleegtechnische Handelingen v1.0(2017NL) nee ja ja ja
Toelichting zelfzorg Vrije tekst veld n.v.t. nee ja ja ja
Mobiliteit Mobiliteit v3.1(2017NL) nee ja nee ja
Voeding/vocht Voedingsadvies v3.1(2017NL) nee ja ja ja
VoedingspatroonZuigeling v1.0(2017NL) nee nee ja nee
StrongKidsScore v1.0(2017NL) nee nee ja ja
SNAQScore v3.1(2017NL) nee ja nee nee
SNAQrcScore v1.0(2017NL) nee ja nee nee
SNAQ65+Score v1.0(2017NL) nee ja nee nee
MUSTScore v2.0(2017NL) nee ja nee nee
Vochtbalans v1.0(2017NL) nee ja ja ja
SondeSysteem v3.2(2017NL) ja ja ja ja
Infuus v3.2(2017NL) ja ja ja ja
Uitscheiding Blaasfunctie v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Darmfunctie v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Stoma v3.2(2017NL) ja ja ja ja
Huid Brandwond v3.2(2017NL) nee ja ja ja
DecubitusWond v3.2(2017NL) nee ja ja ja
Huidaandoening v3.2(2017NL) nee ja ja ja
Wond v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Zintuigen FunctieHoren v3.1(2017NL) nee ja ja ja
FunctieZien v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Ziektebeleving Ziektebeleving v3.1(2017NL) nee ja ja ja
Ontwikkeling kind OntwikkelingKind v1.1(2017NL) nee nee ja ja
Mentale status Probleem v4.1(2017NL) nee ja ja ja
Voortplanting Zwangerschap v3.1(2017NL) nee ja nee ja
Overige bijzonderheden kind Vrije tekst veld n.v.t. nee nee ja ja