vpk:V4.0 Opbouw eOverdracht algemeen: verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
| Regel 459: | Regel 459: | ||
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%" | {| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%" | ||
!style="width:25%;" | Secties | !style="width:25%;" | Secties | ||
| − | !style="width: | + | !style="width:50%;" | Uitwerking/toelichting |
!style="width:25%;" | Naam bijbehorende zib | !style="width:25%;" | Naam bijbehorende zib | ||
!style="width:10%;" | Versie zib | !style="width:10%;" | Versie zib | ||
| Regel 468: | Regel 468: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| '''Zelfzorg''' | | style="background-color: white;"| '''Zelfzorg''' | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Mogelijkheid van de patiënt om zelf te kunnen drinken en evt. gebruikte hulpmiddelen |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotDrinken-v3.1(2017NL) VermogenTotDrinken] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotDrinken-v3.1(2017NL) VermogenTotDrinken] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 477: | Regel 477: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Mogelijkheid om zich zelf te kunnen voeden en evt. gebruikte hulpmiddelen |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotEten-v3.1(2017NL) VermogenTotEten] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotEten-v3.1(2017NL) VermogenTotEten] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 486: | Regel 486: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Mogelijkheid tot zelfstandig gebitsverzorging |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotMondverzorging-v3.1(2017NL) VermogenTotMondverzorging] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotMondverzorging-v3.1(2017NL) VermogenTotMondverzorging] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 495: | Regel 495: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen wassen |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZichWassen-v3.1(2017NL) VermogenTotZichWassen] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZichWassen-v3.1(2017NL) VermogenTotZichWassen] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 504: | Regel 504: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen aan- en uitkleden |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZichKleden-v3.1(2017NL) VermogenTotZichKleden] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZichKleden-v3.1(2017NL) VermogenTotZichKleden] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 513: | Regel 513: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Mogelijkheid tot het kunnen zorgdragen voor uiterlijke verzorging, zoals huid, haar, nagels |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotUiterlijkeVerzorging-v1.0(2017NL) VermogenTotUiterlijkeVerzorging] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotUiterlijkeVerzorging-v1.0(2017NL) VermogenTotUiterlijkeVerzorging] | ||
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL) | | style="background-color: white;"| v1.0(2017NL) | ||
| Regel 522: | Regel 522: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Mogelijkheid om zelfstandig naar het toilet te gaan en zich te verzorgen |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotToiletgang-v3.1(2017NL) VermogenTotToiletgang] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotToiletgang-v3.1(2017NL) VermogenTotToiletgang] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 531: | Regel 531: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Beschrijving of patiënt hulp nodig heeft bij het gebruik van medicatie |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik-v1.0(2017NL) VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik-v1.0(2017NL) VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik] | ||
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL) | | style="background-color: white;"| v1.0(2017NL) | ||
| Regel 540: | Regel 540: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Beschrijving of patiënt/naasten hulp nodig heeft bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen: Bij kinderen kan dit gericht zijn op bekwaamheid van ouders/verzorgers die deze handelingen uitvoeren bij het kind |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotVerpleegtechnischeHandelingen-v1.0(2017NL) VermogenTotVerpleegtechnische Handelingen] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotVerpleegtechnischeHandelingen-v1.0(2017NL) VermogenTotVerpleegtechnische Handelingen] | ||
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL) | | style="background-color: white;"| v1.0(2017NL) | ||
| Regel 548: | Regel 548: | ||
| style="background-color: white;"| ja | | style="background-color: white;"| ja | ||
|- | |- | ||
| + | | style="background-color: white;"| | ||
| style="background-color: white;"| Toelichting zelfzorg | | style="background-color: white;"| Toelichting zelfzorg | ||
| − | |||
| style="background-color: white;"| Vrije tekst veld | | style="background-color: white;"| Vrije tekst veld | ||
| style="background-color: white;"| n.v.t. | | style="background-color: white;"| n.v.t. | ||
| Regel 558: | Regel 558: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| '''Mobiliteit''' | | style="background-color: white;"| '''Mobiliteit''' | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Informatie over mate van zelfstandigheid t.a.v. houding, (trap)lopen, transfer en het gebruik van hulpmiddelen bij mobiliteit |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Mobiliteit-v3.1(2017NL) Mobiliteit] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Mobiliteit-v3.1(2017NL) Mobiliteit] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 567: | Regel 567: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| '''Voeding/vocht''' | | style="background-color: white;"| '''Voeding/vocht''' | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Informatie over dieet en/of consistentie van voeding |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Voedingsadvies-v3.1(2017NL) Voedingsadvies] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Voedingsadvies-v3.1(2017NL) Voedingsadvies] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 576: | Regel 576: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Informatie over het voedingspatroon zoals borstvoeding en/of kunstvoeding |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VoedingspatroonZuigeling-v1.0(2017NL) VoedingspatroonZuigeling] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VoedingspatroonZuigeling-v1.0(2017NL) VoedingspatroonZuigeling] | ||
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL) | | style="background-color: white;"| v1.0(2017NL) | ||
| Regel 585: | Regel 585: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Waarde van ondervoedingsscore. Gebruikt instrument is afhankelijk van setting en leeftijd |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/StrongKidsScore-v1.0(2017NL) StrongKidsScore] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/StrongKidsScore-v1.0(2017NL) StrongKidsScore] | ||
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL) | | style="background-color: white;"| v1.0(2017NL) | ||
| Regel 630: | Regel 630: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Beschrijving van totale hoeveelheid vocht in en uit onder vermelding van tijdseenheid |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Vochtbalans-v1.0(2017NL) Vochtbalans] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Vochtbalans-v1.0(2017NL) Vochtbalans] | ||
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL) | | style="background-color: white;"| v1.0(2017NL) | ||
| Regel 639: | Regel 639: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Sondesysteem, soort sonde, sondevoeding |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/SondeSysteem-v3.2(2017NL) SondeSysteem] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/SondeSysteem-v3.2(2017NL) SondeSysteem] | ||
| style="background-color: white;"| v3.2(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.2(2017NL) | ||
| Regel 648: | Regel 648: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Infuus, toedieningssysteem, type katheter, infuusvloeistof; voor het infuusbeleid wordt verwezen naar medicatietoediening |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Infuus-v3.2(2017NL) Infuus] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Infuus-v3.2(2017NL) Infuus] | ||
| style="background-color: white;"| v3.2(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.2(2017NL) | ||
| Regel 657: | Regel 657: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| '''Uitscheiding''' | | style="background-color: white;"| '''Uitscheiding''' | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Informatie over urine, continentie van urine en gebruikte medisch hulpmiddel, zoals katheter |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Blaasfunctie-v3.1(2017NL) Blaasfunctie] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Blaasfunctie-v3.1(2017NL) Blaasfunctie] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 666: | Regel 666: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Informatie over defecatie, continentie, consistentie, kleur en gebruikte medisch hulpmiddel |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Darmfunctie-v3.1(2017NL) Darmfunctie] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Darmfunctie-v3.1(2017NL) Darmfunctie] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 675: | Regel 675: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Stomatype, locatie van de stoma |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Stoma-v3.2(2017NL) Stoma] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Stoma-v3.2(2017NL) Stoma] | ||
| style="background-color: white;"| v3.2(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.2(2017NL) | ||
| Regel 684: | Regel 684: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| '''Huid''' | | style="background-color: white;"| '''Huid''' | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Brandwond: beschrijving van de gradatie van brandwond de locatie, aard van de wond en behandeling |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Brandwond-v3.2(2017NL) Brandwond] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Brandwond-v3.2(2017NL) Brandwond] | ||
| style="background-color: white;"| v3.2(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.2(2017NL) | ||
| Regel 693: | Regel 693: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Decubituswond: beschrijving van de categorie, locatie, aard van de wond en behandeling van decubitus wond. |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/DecubitusWond-v3.2(2017NL) DecubitusWond] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/DecubitusWond-v3.2(2017NL) DecubitusWond] | ||
| style="background-color: white;"| v3.2(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.2(2017NL) | ||
| Regel 702: | Regel 702: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Huidletsel waarbij onderscheid wordt gemaakt in incontinentie, smetten, eczeem. Daarbij wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Huidaandoening-v3.2(2017NL) Huidaandoening] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Huidaandoening-v3.2(2017NL) Huidaandoening] | ||
| style="background-color: white;"| v3.2(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.2(2017NL) | ||
| Regel 711: | Regel 711: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Overige wonden; waarbij onderscheid gemaakt wordt in zeven soorten wonden, waaronder chirurgische wond en diverse soorten ulcera. Per wond wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Wond-v3.1(2017NL) Wond] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Wond-v3.1(2017NL) Wond] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 720: | Regel 720: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| '''Zintuigen''' | | style="background-color: white;"| '''Zintuigen''' | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Informatie over hoor-functie van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/FunctieHoren-v3.1(2017NL) FunctieHoren] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/FunctieHoren-v3.1(2017NL) FunctieHoren] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 729: | Regel 729: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| | | style="background-color: white;"| | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Informatie over zicht van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/FunctieZien-v3.1(2017NL) FunctieZien] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/FunctieZien-v3.1(2017NL) FunctieZien] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 738: | Regel 738: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| '''Ziektebeleving''' | | style="background-color: white;"| '''Ziektebeleving''' | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Informatie over hoe patiënt en naasten omgaan met ziekteproces |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Ziektebeleving-v3.1(2017NL) Ziektebeleving] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Ziektebeleving-v3.1(2017NL) Ziektebeleving] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 747: | Regel 747: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| '''Ontwikkeling kind''' | | style="background-color: white;"| '''Ontwikkeling kind''' | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Gegevens over de status van de ontwikkeling van het kind (0-18 jaar) op hoofdlijnen, met als doel inzicht te krijgen in hoeverre het kind is in zijn ontwikkeling op het gebied van taal, motoriek, sociaal en verstandelijk, zodat de zorg daarop kan worden afgestemd. Deze zib vervangt niet het Van Wiechen onderzoek voor kinderen van 0-4 jaar. |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/OntwikkelingKind-v1.1(2017NL) OntwikkelingKind] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/OntwikkelingKind-v1.1(2017NL) OntwikkelingKind] | ||
| style="background-color: white;"| v1.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v1.1(2017NL) | ||
| Regel 756: | Regel 756: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| '''Mentale status''' | | style="background-color: white;"| '''Mentale status''' | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Beschrijving van de geestelijke gezondheidstoestand anders dan een actueel probleem ‘Probleem’, met het type ‘bevinding’ (hetzij in het verleden, of tijdens de opname) zoals "Oriëntatie in plaats, tijd, persoon/ Geheugen korte, lange termijn/ Denktempo/ Acute verwardheid/ Bewustzijn/ Aandacht/ Sombere, hypomane, manische stemming/ |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Probleem-v4.1(2017NL) Probleem] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Probleem-v4.1(2017NL) Probleem] | ||
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v4.1(2017NL) | ||
| Regel 765: | Regel 765: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| '''Voortplanting''' | | style="background-color: white;"| '''Voortplanting''' | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Informatie over voortplanting van de patiënt |
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Zwangerschap-v3.1(2017NL) Zwangerschap] | | style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Zwangerschap-v3.1(2017NL) Zwangerschap] | ||
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL) | ||
| Regel 774: | Regel 774: | ||
|- | |- | ||
| style="background-color: white;"| '''Overige bijzonderheden kind''' | | style="background-color: white;"| '''Overige bijzonderheden kind''' | ||
| − | | style="background-color: white;"| | + | | style="background-color: white;"| Informatie over overige bijzonderheden van het kind bijv. slaaprituelen |
| style="background-color: white;"| Vrije tekst veld | | style="background-color: white;"| Vrije tekst veld | ||
| style="background-color: white;"| n.v.t. | | style="background-color: white;"| n.v.t. | ||
Versie van 2 feb 2021 22:26
Algemeen overzicht
Op deze pagina is een algemeen overzicht gemaakt van de verschillende use cases binnen eOverdracht v3.1 en welke secties (kolom 1) en zibs (kolom 2) in welke use case van toepassing zijn. Dit is een overkoepelend overzicht van alle mogelijk gebruikte secties/zibs binnen eOverdracht met minder detail; voor de inhoudelijke opbouw per use case en precieze uitwerking/toelichting per zib, zie:
- Aanmeldbericht
- Overdrachtsbericht volwassenen
- Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar
- Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Opbouw van de verpleegkundige overdracht
In de verpleegkundige overdracht (zie hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v4.0) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):
1. Administratieve gegevens
- Bevat algemene informatie over de patiënt, zijn/haar contactpersoon en de betrokken (versturende en ontvangende) zorgorganisaties.
2. Algemene patiënten context
- Bevat informatie over de algemene leefomstandigheden van de patiënt, zoals de gezins- en woonsituatie, wilsverklaringen en sociale aspecten.
3. Medische context
- Bevat relevante medische informatie, zoals medische diagnoses en voorgeschiedenis volgens behandelend artsen, allergiën, vrijheidsbeperkende maatregelen, verschillende meetwaarden (bijv. bloeddruk, polsfrequentie, lichaamstemperatuur) en pijnscores.
4. Verpleegkundige context: zorgplan
- Bevat informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn, en welke interventies met welke behandeldoelen dat zijn. Ook worden toekomstige interventies omschreven en is er ruimte voor het vrij omschrijven van nadere wensen/behoeften van de patiënt en/of naasten.
5. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand
- Bevat informatie over de bredere gezondheidstoestand van de patiënt, waarbij zowel eerder aangeduide patiëntproblemen waarvoor interventie nodig nader worden gespecificeerd (bijv. specifieke wondkenmerken relevant voor wondzorg), alsook de status van niet-problematische gezondheidsaspecten van de patiënt worden omschreven die wel meespelen in de zorgbenadering van de patiënt (bijv. slechthorend waarvoor gehoorapparaat).
Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het overdrachtsbericht. Dit is nodig om er voor te zorgen dat de overdracht volledig is. Het gaat hierbij overigens om het structuren van de overdracht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De (sturende) leverancier weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de overdracht. De (ontvangende) leverancier kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier.
Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de overdracht gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.
Administratieve gegevens
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib | Aanmeldbericht | Overdrachtsbericht volwassenen | Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar | Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Datum overplaatsing | Datum waarop patiënt overgeplaatst is van de versturende naar ontvangende organisatie | Datum/tijd veld | n.v.t. | ja | ja | ja | ja |
| Persoonsgegevens | NAW gegevens van de patiënt | Patiënt | v3.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Zorgverzekeraar | Betaler | v3.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja | |
| Contactpersoon/wettelijke vertegenwoordiger van patiënt | Contactpersoon | v3.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja | |
| Versturende organisatie | Naam van de versturende zorgorganisatie | Zorgaanbieder | v3.1.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Naam verpleegkundige/verzorgende uit de versturende zorgorganisatie | Zorgverlener | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Ontvangende organisatie | Naam van de ontvangende zorgorganisatie | Zorgaanbieder | v3.1.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Naam verpleegkundige/verzorgende uit de ontvangende zorgorganisatie | Zorgverlener | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
Algemene patiënten context
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib | Aanmeldbericht | Overdrachtsbericht volwassenen | Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar | Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Gezinssituatie | Gegevens t.a.v. de gezinssituatie, zoals burgerlijke stand, aanwezigheid van kinderen, zorgtaken | Gezinssituatie | v3.0(2017NL) | nee | ja | nee | nee |
| Gegevens over gezinssituatie van het kind, zoals verschillende gezinsvormen (denk aan éénoudergezin, verschillende gezinssituatie bij vader en moeder), aanwezigheid van broertjes en zusjes. Om zowel de gezinssituatie bij de vader als de moeder apart te kunnen beschrijven wordt de zib twee keer gebruikt | GezinssituatieKind | v1.1(2017NL) | nee | nee | ja | ja | |
| Woonomgeving | Informatie over soort woning en evt. aanpassingen | Woonsituatie | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Levensovertuiging | Informatie over religie, cultuur | Levensovertuiging | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Wens van de patiënt beschreven t.a.v. zelfbeschikking | Wilsverklaring | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Sociale omgeving | Arbeidssituatie, vrijetijdsbesteding, sociaal netwerk | ParticipatieinMaatschappij | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja |
| Soort hulp die patiënt heeft, aard, frequentie | HulpVanAnderen | v3.0(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Communicatie | Informatie over beheersing taal, zowel mondeling als schriftelijk. Ook kan extra informatie worden toegevoegd t.a.v. alternatieve manieren om te communiceren met patiënt (relevant bij mensen met uitingsbeperking) | Taalvaardigheid | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
Medische context
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib | Aanmeldbericht | Overdrachtsbericht volwassenen | Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar | Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Behandelaar | Naam en functie van de (hoofd)behandelaar | Zorgverlener | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Medische diagnose | Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van de Diagnosethesaurus | Probleem | v4.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Voorgeschiedenis | Relevante 'medische' voorgeschiedenis | Probleem | v4.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Allergie | Gegevens over allergie voor bepaalde stoffen | AllergieIntolerantie | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Let op | O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld | Alert | v3.2(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Vrijheidsbeperking | Informatie over welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Wvggz en Wzd) | VrijheidsbeperkendeInterventie | v1.0(2020NL) | ja | ja | ja | ja |
| Informatie over juridische status | VrijheidsbeperkendeInterventie | v1.0(2020NL) | ja | ja | ja | ja | |
| Meetwaarden | Laatst gemeten bloeddruk | Bloeddruk | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Laatst gemeten polsfrequentie | Polsfrequentie | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Laatst gemeten lichaamstemperatuur | Lichaamstemperatuur | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Laatst gemeten ademhalingsfrequentie en evt. gebruik van O2 | Ademhaling | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Laatst gemeten gewicht | Lichaamsgewicht | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Laatst gemeten lengte | Lichaamslengte | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Laatst gemeten schedelomvang | Schedelomvang | v1.1(2017NL) | nee | nee | ja | nee | |
| Totaal van Apgarscore bij geboorte | ApgarScore | v1.0(2017NL) | nee | nee | ja | nee | |
| Pijnscore | Laatst gemeten pijnmeting en pijnbeleving. Het gebruikte pijnscore instrument is afhankelijk van leeftijdsgroep | Pijnscore | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| ComfortScore | v1.0(2017NL) | nee | nee | ja | ja | ||
| FLACCpijnScore | v1.0(2017NL) | nee | nee | ja | ja | ||
| ChecklistPijngedrag | v1.0(2017NL) | nee | nee | ja | ja |
Verpleegkundige context: zorgplan
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib | Aanmeldbericht | Overdrachtsbericht volwassenen | Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar | Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Actuele patiëntproblemen | Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemem met ProbleemStatus = actief | Probleem | v4.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Gewenst zorgresultaat | Aan elke verpleegkundige interventie is een behandeldoel (gewenst zorgresultaat zoals dat met de patiënt is besproken) gekoppeld | Behandeldoel | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Verpleegkundige interventie* | uit de Kernset Interventies of de Nursing Activities reference set | VerpleegkundigeInterventie | v3.2(2018NL) | nee | ja | ja | ja |
| Zorgresultaat | Bereikt zorgresultaat, deze is gekoppeld aan problemen en wordt alleen gebruikt indien de informatie niet nader is uitgewerkt bij 'specificatie gezondheidssituatie' | UitkomstVanZorg | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Afspraken patiënt | Specifieke, tijdsgebonden afspraken met/voor de patiënt, denk aan gepland onderzoek, afspraak polikliniek | OverdrachtGeplandeZorgActiviteit | v3.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Wensen en behoeften patiënt en/of naasten | Informatie over wat voor patiënt en/of naasten van belang is in de zorg. Bij de overdracht van kind & gezin is dit een verplicht item. Dit komt voort uit het programma Medisch KindZorgsysteem [18] | Vrije tekst veld | n.v.t. | ja | ja | ja | ja |
| *Medisch hulpmiddel | Medisch hulpmiddel is opgenomen als verwijzing in Verpleegkundige Interventie en wordt gebruikt indien van toepassing. | MedischHulpmiddel | v3.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib | Aanmeldbericht | Overdrachtsbericht volwassenen | Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar | Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Zelfzorg | Mogelijkheid van de patiënt om zelf te kunnen drinken en evt. gebruikte hulpmiddelen | VermogenTotDrinken | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja |
| Mogelijkheid om zich zelf te kunnen voeden en evt. gebruikte hulpmiddelen | VermogenTotEten | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | |
| Mogelijkheid tot zelfstandig gebitsverzorging | VermogenTotMondverzorging | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | |
| Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen wassen | VermogenTotZichWassen | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | |
| Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen aan- en uitkleden | VermogenTotZichKleden | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | |
| Mogelijkheid tot het kunnen zorgdragen voor uiterlijke verzorging, zoals huid, haar, nagels | VermogenTotUiterlijkeVerzorging | v1.0(2017NL) | nee | ja | nee | ja | |
| Mogelijkheid om zelfstandig naar het toilet te gaan en zich te verzorgen | VermogenTotToiletgang | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | |
| Beschrijving of patiënt hulp nodig heeft bij het gebruik van medicatie | VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik | v1.0(2017NL) | nee | ja | nee | ja | |
| Beschrijving of patiënt/naasten hulp nodig heeft bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen: Bij kinderen kan dit gericht zijn op bekwaamheid van ouders/verzorgers die deze handelingen uitvoeren bij het kind | VermogenTotVerpleegtechnische Handelingen | v1.0(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Toelichting zelfzorg | Vrije tekst veld | n.v.t. | nee | ja | ja | ja | |
| Mobiliteit | Informatie over mate van zelfstandigheid t.a.v. houding, (trap)lopen, transfer en het gebruik van hulpmiddelen bij mobiliteit | Mobiliteit | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja |
| Voeding/vocht | Informatie over dieet en/of consistentie van voeding | Voedingsadvies | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Informatie over het voedingspatroon zoals borstvoeding en/of kunstvoeding | VoedingspatroonZuigeling | v1.0(2017NL) | nee | nee | ja | nee | |
| Waarde van ondervoedingsscore. Gebruikt instrument is afhankelijk van setting en leeftijd | StrongKidsScore | v1.0(2017NL) | nee | nee | ja | ja | |
| SNAQScore | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | nee | ||
| SNAQrcScore | v1.0(2017NL) | nee | ja | nee | nee | ||
| SNAQ65+Score | v1.0(2017NL) | nee | ja | nee | nee | ||
| MUSTScore | v2.0(2017NL) | nee | ja | nee | nee | ||
| Beschrijving van totale hoeveelheid vocht in en uit onder vermelding van tijdseenheid | Vochtbalans | v1.0(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Sondesysteem, soort sonde, sondevoeding | SondeSysteem | v3.2(2017NL) | ja | ja | ja | ja | |
| Infuus, toedieningssysteem, type katheter, infuusvloeistof; voor het infuusbeleid wordt verwezen naar medicatietoediening | Infuus | v3.2(2017NL) | ja | ja | ja | ja | |
| Uitscheiding | Informatie over urine, continentie van urine en gebruikte medisch hulpmiddel, zoals katheter | Blaasfunctie | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Informatie over defecatie, continentie, consistentie, kleur en gebruikte medisch hulpmiddel | Darmfunctie | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Stomatype, locatie van de stoma | Stoma | v3.2(2017NL) | ja | ja | ja | ja | |
| Huid | Brandwond: beschrijving van de gradatie van brandwond de locatie, aard van de wond en behandeling | Brandwond | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Decubituswond: beschrijving van de categorie, locatie, aard van de wond en behandeling van decubitus wond. | DecubitusWond | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Huidletsel waarbij onderscheid wordt gemaakt in incontinentie, smetten, eczeem. Daarbij wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is | Huidaandoening | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Overige wonden; waarbij onderscheid gemaakt wordt in zeven soorten wonden, waaronder chirurgische wond en diverse soorten ulcera. Per wond wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is | Wond | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Zintuigen | Informatie over hoor-functie van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt | FunctieHoren | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Informatie over zicht van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt | FunctieZien | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Ziektebeleving | Informatie over hoe patiënt en naasten omgaan met ziekteproces | Ziektebeleving | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Ontwikkeling kind | Gegevens over de status van de ontwikkeling van het kind (0-18 jaar) op hoofdlijnen, met als doel inzicht te krijgen in hoeverre het kind is in zijn ontwikkeling op het gebied van taal, motoriek, sociaal en verstandelijk, zodat de zorg daarop kan worden afgestemd. Deze zib vervangt niet het Van Wiechen onderzoek voor kinderen van 0-4 jaar. | OntwikkelingKind | v1.1(2017NL) | nee | nee | ja | ja |
| Mentale status | Beschrijving van de geestelijke gezondheidstoestand anders dan een actueel probleem ‘Probleem’, met het type ‘bevinding’ (hetzij in het verleden, of tijdens de opname) zoals "Oriëntatie in plaats, tijd, persoon/ Geheugen korte, lange termijn/ Denktempo/ Acute verwardheid/ Bewustzijn/ Aandacht/ Sombere, hypomane, manische stemming/ | Probleem | v4.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Voortplanting | Informatie over voortplanting van de patiënt | Zwangerschap | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja |
| Overige bijzonderheden kind | Informatie over overige bijzonderheden van het kind bijv. slaaprituelen | Vrije tekst veld | n.v.t. | nee | nee | ja | ja |