vpk:V4.0 Opbouw eOverdracht overdracht

Opbouw van de verpleegkundige overdracht

In de verpleegkundige overdracht (zie hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v4.0) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):

1. Administratieve gegevens

Bevat algemene informatie over de patiënt, zijn/haar contactpersoon en de betrokken (sturende en ontvangende) zorgorganisaties.

2. Algemene patiënten context

Bevat informatie over de algemene leefomstandigheden van de patiënt, zoals de gezins- en woonsituatie, wilsverklaringen en sociale aspecten.

3. Medische context

Bevat informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn, en welke interventies met welke behandeldoelen dat zijn. Ook worden toekomstige interventies omschreven en is er ruimte voor het vrij omschrijven van nadere wensen/behoeften van de patiënt en/of naasten.

4. Verpleegkundige context: zorgplan

Bevat informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn, en welke interventies met welke behandeldoelen dat zijn. Ook worden toekomstige acties omschreven en is er ruimte voor het vrij omschrijven van nadere wensen/behoeften van de patiënt en/of naasten.

5. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Bevat informatie over de bredere gezondheidstoestand van de patiënt, waarbij zowel eerder aangeduide patiëntproblemen waarvoor interventie nodig nader worden gespecificeerd (bijv. specifieke wondkenmerken relevant voor wondzorg), alsook de status van niet-problematische gezondheidsaspecten van de patiënt worden omschreven die wel meespelen in de zorgbenadering van de patiënt (bijv. slechthorend waarvoor gehoorapparaat).

Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het overdrachtsbericht. Dit is nodig om er voor te zorgen dat de overdracht volledig is. Het gaat hierbij overigens om het structuren van de overdracht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De (sturende) leverancier weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de overdracht. De (ontvangende) leverancier kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier. Op deze pagina is een overzicht gemaakt van elk van deze vijf onderdelen, de bijbehorende secties (kolom 1), de uitwerking/toelichting (kolom 2) en de de naam van de bijbehorende zib (kolom 3).

Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de overdracht gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.

Administratieve gegevens

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Datum overplaatsing	Datum waarop patiënt overgeplaatst is van de sturende naar ontvangende organisatie.	Datum/tijd veld
Persoonsgegevens	NAW gegevens van de patiënt	Patiënt	v3.1(2017NL)
	Zorgverzekeraar	Betaler	v3.1(2017NL)
	Contactpersoon/wettelijke vertegenwoordiger van patiënt	Contactpersoon	v3.1(2017NL)
Versturende organisatie	Naam van de versturende zorgorganisatie	Zorgaanbieder	v3.1.1(2017NL)
	Naam verpleegkundige/verzorgende uit de sturende zorgorganisatie	Zorgverlener	v3.2(2017NL)
Ontvangende organisatie	Naam van de ontvangende zorgorganisatie	Zorgaanbieder	v3.1.1(2017NL)
	Naam verpleegkundige/verzorgende uit de ontvangende zorgorganisatie	Zorgverlener	v3.2(2017NL)

Algemene patiënten context

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Gezinssituatie	Gegevens t.a.v. de gezinssituatie, zoals burgerlijke stand, aanwezigheid van kinderen, zorgtaken	Gezinssituatie	v3.0(2017NL)
Woonomgeving	Informatie over soort woning en evt. aanpassingen	Woonsituatie	v3.1(2017NL)
Levensovertuiging	Informatie over religie, cultuur	Levensovertuiging	v3.1(2017NL)
	Wens van de patiënt beschreven t.a.v. zelfbeschikking	Wilsverklaring	v3.1(2017NL)
Sociale omgeving	Arbeidssituatie, vrijetijdsbesteding, sociaal netwerk	ParticipatieinMaatschappij	v3.1(2017NL)
	Soort hulp die patiënt heeft, aard, frequentie	HulpVanAnderen	v3.0(2017NL)
Communicatie	Informatie over beheersing taal, zowel mondeling als schriftelijk. Ook kan extra informatie worden toegevoegd t.a.v. alternatieve manieren om te communiceren met patiënt (relevant bij mensen met uitingsbeperking)	Taalvaardigheid	v3.1(2017NL)

Medische context

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Behandelaar	Naam en functie van de hoofdbehandelaar	Zorgverlener	v3.2(2017NL)
Medische diagnose	Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van de Diagnosethesaurus	Probleem	v4.1(2017NL)
Voorgeschiedenis	Relevant 'medische' voorgeschiedenis	Probleem	v4.1(2017NL)
Allergie	Gegevens over allergie voor bepaalde stoffen	AllergieIntolerantie	v3.2(2017NL)
Let op	O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld	Alert	v3.2(2017NL)
Vrijheidsbeperking	Informatie over welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Wvggz en Wzd)	https://zibs.nl/wiki/VrijheidsbeperkendeInterventie-v1.0(2020NL) Interventie]	v1.0(2020NL)
Juridische situatie	Informatie over juridische status	VrijheidsbeperkendeInterventie	v1.0(2020NL)
Meetwaarden	Laatst gemeten bloeddruk	Bloeddruk	v3.1(2017NL)
	Laatst gemeten polsfrequentie	Polsfrequentie	v3.1(2017NL)
	Laatst gemeten lichaamstemperatuur	Lichaamstemperatuur	v3.1(2017NL)
	Laatst gemeten ademhalingsfrequentie en evt. gebruik van O2	Ademhaling	v3.1(2017NL)
	Laatst gemeten gewicht	Lichaamsgewicht	v3.1(2017NL)
	Laatst gemeten lengte	Lichaamslengte	v3.1(2017NL)
	Beschrijving van meetwaarden waar geen ZIB voor is uitgewerkt, maar waar wel gestructureerd informatie over dient te worden overgedragen (bijv risicoschaal voor vallen)	AlgemeneMeting	v3.0(2017NL)
Pijnscore	Laatst gemeten pijnmeting en pijnbeleving. Het gebruikte pijnscore instrument is afhankelijk van leeftijdsgroep	Pijnscore	v3.1(2017NL)

Verpleegkundige context: zorgplan

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Actuele patiëntproblemen	Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemen. Indien er gewerkt wordt met classificaties NANDA, Omaha of ICF wordt verwezen naar de mapping. Er is altijd mogelijkheid om niet gemapte problemen toe te voegen als vrije tekst. Gekoppeld aan elk actueel patiëntprobleem zijn de doelen (gewenst zorgresultaat zoals dat met de patiënt is besproken) en de verpleegkundige interventies/acties die relevant zijn voor het continueren van de zorg. NB: VerpleegkundigeInterventie is reeds aangepast vooruitlopend op de nieuwe zibs pre-publicatie 2018-2.	Probleem Behandeldoel VerpleegkundigeInterventie	v4.1(2017NL) v3.1(2017NL) v3.2(2018NL)
Zorgresultaat	Bereikt zorgresultaat, deze is gekoppeld aan problemen en wordt alleen gebruikt indien de informatie niet nader is uitgewerkt bij 'specificatie gezondheidssituatie'	UitkomstVanZorg	v3.1(2017NL)
Afspraken patiënt	Specifieke, tijdsgebonden afspraken met/voor de patiënt, denk aan gepland onderzoek, afspraak polikliniek	OverdrachtGeplandeZorgActiviteit	v3.1(2017NL)
Wensen en behoeften patiënt en/of naasten	Informatie over wat voor patiënt en/of naasten van belang is in de zorg.	Vrije tekst veld	n.v.t.

Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib
Zelfzorg	Mogelijkheid van de patiënt om zelf te kunnen drinken en evt. gebruikte hulpmiddelen	VermogenTotDrinken	v3.1(2017NL)
	Mogelijkheid om zich zelf te kunnen voeden en evt. gebruikte hulpmiddelen	VermogenTotEten	v3.1(2017NL)
	Mogelijkheid tot zelfstandig gebitsverzorging	VermogenTotMondverzorging	v3.1(2017NL)
	Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen wassen	VermogenTotZichWassen	v3.1(2017NL)
	Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen aan- en uitkleden	VermogenTotZichKleden	v3.1(2017NL)
	Mogelijkheid tot het kunnen zorgdragen voor uiterlijke verzorging, zoals huid, haar, nagels	VermogenTotUiterlijkeVerzorging	v1.0(2017NL)
	Mogelijkheid om zelfstandig naar het toilet te gaan en zich te verzorgen	VermogenTotToiletgang	v3.1(2017NL)
	Beschrijving of patiënt hulp nodig heeft bij het gebruik van medicatie	VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik	v1.0(2017NL)
	Beschrijving of patiënt/naasten hulp nodig heeft bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen	VermogenTotVerpleegtechnische Handelingen	v1.0(2017NL)
	Toelichting zelfzorg.	Vrije tekst veld	n.v.t.
Mobiliteit	Informatie over mate van zelfstandigheid t.a.v. houding, (trap)lopen, transfer en het gebruik van hulpmiddelen bij mobiliteit	Mobiliteit	v3.1(2017NL)
Voeding/vocht	Informatie over dieet en/of consistentie van voeding	Voedingsadvies	v3.1(2017NL)
	Waarde van ondervoedingsscore. Gebruikt instrument is afhankelijk van setting en leeftijd	SNAQScore SNAQrcScore SNAQ65+Score MUSTScore	v3.1(2017NL) v1.0 (2017NL) v1.0 (2017NL) v3.0 (2017NL)
	Beschrijving van totale hoeveelheid vocht in en uit onder vermelding van tijdseenheid	Vochtbalans	v1.0(2017NL)
	Sondesysteem, soort sonde, sondevoeding	SondeSysteem	v3.2(2017NL)
	Infuus, toedieningssysteem, type katheter, infuusvloeistof; voor het infuusbeleid wordt verwezen naar medicatietoediening	Infuus	v3.2(2017NL)
Uitscheiding	Informatie over urine, continentie van urine en gebruikte medisch hulpmiddel, zoals katheter	Blaasfunctie	v3.1(2017NL)
	Informatie over defecatie, continentie, consistentie, kleur en gebruikte medisch hulpmiddel	Darmfunctie	v3.1(2017NL)
	Stomatype, locatie van de stoma	Stoma	v3.2(2017NL)
Huid	Brandwond: beschrijving van de gradatie van brandwond de locatie, aard van de wond en behandeling	Brandwond	v3.2(2017NL)
	Decubituswond: beschrijving van de categorie, locatie, aard van de wond en behandeling van decubitus wond.	DecubitusWond	v3.2(2017NL)
	Huidletsel waarbij onderscheid wordt gemaakt in incontinentie, smetten, eczeem. Daarbij wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is	Huidaandoening	v3.2(2017NL)
	Overige wonden; waarbij onderscheid gemaakt wordt in zeven soorten wonden, waaronder chirurgische wond en diverse soorten ulcera. Per wond wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is	Wond	v3.1(2017NL)
Zintuigen	Informatie over hoor-functie van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt	FunctieHoren	v3.1(2017NL)
	Informatie over zicht van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt	FunctieZien	v3.1(2017NL)
Ziektebeleving	Informatie over hoe patiënt en naasten omgaan met ziekteproces	Ziektebeleving	v3.1(2017NL)
Mentale status	Beschrijving van de geestelijke gezondheidstoestand anders dan een actueel probleem (hetzij in het verleden, of tijdens de opname) met betrekking tot de volgende onderwerpen: Oriëntatie in plaats, tijd, persoon Geheugen korte/ lange termijn Denktempo Acute verwardheid Bewustzijn Aandacht Sombere/hypomane/manische stemming	Probleem	v4.1(2017NL)
Voortplanting	Informatie over voortplanting van de patiënt	Zwangerschap	v3.1(2017NL)