BgZ:V0.1 BgZ MSZ Informatiestandaard

1 Inleiding

1.1 Algemeen

Deze informatiestandaard beschrijft de uitwisseling van de BgZ tussen zorgverleners. De BgZ is een overzicht van medische informatie die specialisme-overstijgend is. Dit overzicht kan uitgewisseld worden tussen instellingen en patiënten middels MedMij en PGO's, en tussen instellingen onderling. Deze informatiestandaard richt zich op de uitwisseling tussen instellingen. Er is een regeling, VIPP 5 module 3, voor het subsidiëren van instellingen voor medisch-specialistische zorg en audiologische centra ter stimulering van digitale informatie-uitwisseling onderling. Deze informatiestandaard bestrijkt hetzelfde gebied (al is de subsidieregeling tijdelijk en kent de informatiestandaard een open einde).

1.1.1 Begrippenkader

BgZ	Een uittreksel van het dossier dat gedeeld wordt; zie verder bij Registratie aan de Bron en Nictiz.
Dossier	Een zorgverlener voert een dossier. Uit de WGBO: "De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is."
Dossierhouder	De zorgverlener of instelling die het dossier voert.
Dossierplicht	Het dossier dat de zorgverlener dient te voeren conform de WGBO.
Gegevensontvanger	De zorgverlener of instelling die een BgZ ontvangt van de dossierhouder.
Gegevensverstrekker	De dossierhouder die een BgZ deelt met een gegevensontvanger.
Zorginstelling	Een rechtspersoon die een hulpverlener conform de WGBO is.
Zorgverlener	Een natuurlijk persoon die een hulpverlener conform de WGBO is.

De gegevensontvanger kan verschillende dingen doen met de ontvangen gegevens:

1. Inzien: de zorgverlener neemt kennis van de gegevens, maar ziet geen reden om deze in het eigen dossier op te nemen. (Of: de zorgverlener verwerkt enkele zaken als notities, zonder deze zaken gestructureerd over te willen nemen.)
2. Overnemen met bron: de zorgverlener neemt een verrichting over, met daarbij de uitvoerder daarvan, of een medicatievoorschrift met de oorspronkelijke voorschrijver.
3. Overnemen zonder bron: de zorgverlener neemt een gegeven over, b.v. een bepaalde allergie in het eigen dossier, als eigen bevinding.

Voor 2 en 3 is in beide gevallen de ontvangende zorgverlener na overnemen verantwoordelijk voor de gegevens in het eigen dossier, het al dan niet overnemen van de bron verandert daar niets aan (uit overleg juristen).

1.1.2 Toestemming

Het regelen van toestemming is buiten scope van deze informatiestandaard. Hier wordt dan ook alleen de context geschetst. De dossierhouder is altijd degene die toestemming van de patiënt moet hebben om gegevens te delen. Aangezien de BgZ een vrij "brede" verzameling gegevens is, is het nodig vast te stellen dat het delen van de BgZ noodzakelijk is. Zo bevat de BgZ bijvoorbeeld gegevens over de burgerlijke staat, drugs-, alcohol- en tabakgebruik en dergelijke, die enerzijds vaak als vertrouwelijk worden ervaren, en anderzijds niet voor iedere behandeling nodig zijn. Daarnaast kan ook wanneer gegevens voor een behandeling wel relevant zijn, de patiënt geen toestemming geven deze digitaal te delen. De BgZ zelf staat niet ter discussie in de informatiestandaard. Daarmee zijn de opties voor de dossierhouder:

• De hele BgZ al dan niet uitwisselen. Wanneer de dossierhoudende zorgverlener besluit dat de BgZ gegevens bevat die niet relevant zijn voor een verwijzing, dan kan deze besluiten de BgZ niet uit te wisselen en de wel relevante gegevens op andere wijze te delen.
• De inhoud van de BgZ inperken. Daarbij valt te denken aan de mogelijkheid secties of gegevens die wel gedeeld worden aan te vinken, en alleen die te delen. Wel van belang daarbij is dat niet gesuggereerd moet worden dat de niet-gedeelde gegevens "leeg" zijn. Niet delen van alcoholgebruik is wat anders dan "er is geen alcoholgebruik".

Beide opties leiden ertoe dat enkel gegevens worden gedeeld die relevant zijn voor de verwijzing of behandeling, en waarvoor er toestemming is. De grondslag voor het delen van de BgZ tussen zorgverleners is altijd toestemming van de patiënt (het delen van de BgZ binnen de instelling en binnen de behandelrelatie laten we buiten scope, het gaat hier altijd om het delen van de BgZ tussen instellingen).

• Bij verwijzing mag de dossierhouder op moment van verwijzing uitgaan van veronderstelde toestemming: de zorgverlener mag ervan uitgaan dat de patiënt ook instemt met delen van gegevens bij die verwijzing. Maar wanneer de patient bezwaar maakt, mag de BgZ niet gedeeld worden bij verwijzing.
• Bij opvragen gegevens eerdere behandeling moet er altijd sprake zijn van uitdrukkelijke (dus nooit: veronderstelde) toestemming. Er zijn er twee mogelijkheden:
  • De patiënt verleent op dat latere moment toestemming. Deze toestemming moet gedeeld worden met de dossierhouder, die daarna actief het dossier ter beschikking stelt. "Automatisch opvragen" is hier dus nooit aan de orde.
  • Er is sprake van eerder gegeven toestemming aan de dossierhouder. Bijvoorbeeld kan een patiënt bij behandeling in ziekenhuis A toestemming geven later gegevens omtrent die behandeling te delen met ziekenhuis B in de eigen regio, wanneer daar reden voor is. In dat geval kan de BgZ worden opgevraagd met als grondslag deze eerder gegeven toestemming.

1.1.3 Doelgroep

• Medische specialisten betrokken bij implementatie VIPP5 module 3
• Zorg-ICT architecten
• Systeemleveranciers

1.2 Kaders en uitgangspunten

• Toestemming van de patiënt is buiten deze informatiestandaard geregeld. Bij de 1e use case is toestemming inherent aan het instemmen met de verwijzing/overdracht. Bij ophalen van de BgZ moet er meer geregeld worden aan toestemming. In deze informatiestandaard is wel een toelichting opgenomen over toestemming in relatie tot deze informatiestandaard.
• De BgZ2017 en BgZ2020 is basis voor de informatiestandaard, niet meer en niet minder. Dus eventuele overige additionele noodzakelijke informatie (zoals radiologiebeelden, informatie die niet in de BgZ voorkomt) vallen buiten de beoogde informatiestandaard. Overwogen wordt wel een hoofdstuk "Verwijzingen en bijlagen" toe te voegen.
• Versie van HL7 FHIR: voor BgZ2017 DSTU 3, voor BgZ2020 R4.

1.2.1 Scope

De scope wordt bepaald door de VIPP 5 regeling. Later kan de scope uitgebreid worden, de informatiestandaard is niet gebonden aan de VIPP 5 regeling. Uit VIPP 5: "Instellingen zijn ten behoeve van deze regeling onderverdeeld in de volgende categorieën:

1. universitair medische centra;
2. ziekenhuizen;
3. klinische revalidatiecentra;
4. dialysecentra;
5. radiotherapeutische centra;
6. epilepsiecentra;
7. audiologische centra;
8. restcategorie: (m.n. ZBC's)"

• Buiten scope is (vooralsnog):
• Uitwisseling tussen of opvragen van andere zorgverleners dan zorgverleners binnen medisch specialistische zorg (huisartsen, GGZ-instellingen, verpleeghuizen e.d.).
• BgZ in kader van acute zorg/SEH
• Verwijzingen van/naar andere sectoren (1e lijn, GGZ, …)
• Multidisciplinaire behandeling (MDO), evt over meer instellingen
• Ontslagbrief (BgZ uitwisseling naar 1e lijn)
• Uitwisseling binnen de instelling
• Infrastructuur voor uitwisseling of opvraging. NB hiervoor lopen binnen Twiin initiatieven.

1.3 Zorgproces

Het gaat om de volgende specifieke zorgprocessen:

1. Vanuit de zorgverlener verzenden van de BgZ bij een verwijzing van een patiënt/cliënt naar een andere zorgverlener in een andere instelling binnen de medisch specialistische zorg.
2. Vanuit de zorgverlener opvragen van de BgZ bij een andere instelling voor medisch specialistische zorg waar de patiënt onder behandeling is of is geweest.

2 Use cases

In alle casussen is zorgverlener A de dossier houdende zorgverlener, en zorgverlener B degene die de BgZ wil inzien.

2.1 Use case 1: BgZ uitwisseling bij verwijzing

2.1.1 Casus

Zorgverlener A verwijst patiënt X door naar zorgverlener B. Zorgverlener A verstrekt daarbij (alle of een deel van) de volgende informatie:

1. Een verwijsbrief
2. De BgZ van patient X
3. Eventuele verdere bijlagen of verwijzingen

2.1.2 Toestemming

Er is sprake van impliciete toestemming bij de verwijzing. Patiënt X mag bezwaar maken tegen uitwisseling van het dossier, als dat het geval is wordt de BgZ niet uitgewisseld. Zonder actief bezwaar van patiënt X mag de BgZ uitgewisseld worden. (Het EPD van) Zorgverlener A logt dat de BgZ is verstrekt op basis van impliciete toestemming bij de verwijzing.

2.2 Use case 2: BgZ opvraging bij eerdere behandelaar

Een patiënt komt voor behandeling bij zorgverlener A. Uit de anamnese blijkt een eerdere behandeling bij instelling C. Zorgverlener vraagt de BgZ op bij instelling C.

We maken een voorlopig onderscheid in twee subcasussen: opvraag met en zonder collegiaal contact. Het is niet besloten of deze beide relevant zijn, ze zijn hier opgenomen om dat ter discussie te stellen.

Met collegiaal contact volgt de gebruikelijke handelwijze zonder digitale uitwisseling waarbij een arts een eerdere arts belt om nadere informatie over de patiënt en naar eerdere behandelingen/bevindingen te informeren. Gebruikelijk is dan aanvullende informatie te faxen/veilig mailen. Dit gaat ook in de huidige zorg steeds moeizamer vanwege privacyaspecten waar tegenwoordig meer aandacht voor is.

Opvragen zonder collegiaal contact zou ongeveer corresponderen met de situatie waarbij een dossier opgevraagd wordt bij een andere instelling in gevallen waarbij de behandelaar daar niet meer werkzaam of bereikbaar is. Gebruikelijk is dit bijvoorbeeld bij dossiers rond voorgaande zwangerschappen.

2.2.1 Variant 2a: Opvraging met collegiaal contact

Zorgverlener B neemt contact op met instelling C, en wordt doorverwezen naar de eerdere behandelaar, zorgverlener A. Zorgverlener B en A spreken de casus collegiaal door. Zorgverlener A verstrekt de BgZ aan zorgverlener B. Zorgverlener A heeft daarbij de optie:

• een collegiale brief mee te zenden
• aanvullende documentatie (brieven, beelden, verslagen etc.) mee te zenden

2.2.1.1 Toestemming

Toestemming kan bij opvragen BgZ met collegiaal contact tevoren geregeld zijn, door opnemen van de relevante toestemmingen in een toestemmingsregister. Is dat niet het geval, dan kan tijdens de opvraging de toestemming geregeld worden:

• zorgverlener B vraagt de (aanwezige) patient een brief met toestemming voor opvragen van informatie bij zorginstelling C, eventueel met nadere omschreven doelstelling of reikwijdte, te ondertekenen
• zorgverlener B stuurt de toestemming aan zorgverlener A (de wijze waarop is buiten scope, dat kan met bestaande kanalen voor veilige ad hoc communicatie tussen zorgverleners)
• zorgverlener B ziet de toestemming in en slaat deze op

2.2.2 Variant 2b: Opvraging zonder collegiaal contact

Wanneer de eerdere behandelaar niet meer werkzaam is bij zorginstelling C, of wanneer collegiaal contact niet nodig of wenselijk is, vraagt zorgverlener B de BgZ op bij zorginstelling C. De zorgverleners bij instelling C spelen daarbij geen rol op dat moment. Instelling C levert de BgZ zoals die op dat moment uit het EPD gegenereerd kan worden, aan zorgverlener A.

2.2.2.1 Toestemming

Toestemming dient bij opvragen BgZ zonder collegiaal contact tevoren geregeld zijn, door opnemen van de relevante toestemmingen in een toestemmingsregister.

3 Systeemaspecten

Deze informatiestandaard beschrijft de mogelijkheden tot verwerking in de aangesloten systemen. Deze sectie is niet voorschrijvend: systemen hebben dus de vrijheid zelf keuzes te maken welke variant gekozen wordt. Wel beoogt deze sectie helder te maken wat de varianten inhouden, zodat eenduidige afspraken rond verwerking in systemen gemaakt kunnen worden.

3.1 Verwerking van de informatie (reconciliatie)

Bij de verwerking van de informatie bestaan de volgende mogelijkheden. Welke van deze mogelijkheden optimaal is, is onderwerp van bespreking en mogelijk ook niet voor alle informatietypen hetzelfde. De varianten hieronder moeten alle nog gevalideerd worden met artsen en/of informatiearchitecten betrokken instellingen.

3.1.1 Alleen tonen

De informatie wordt alleen getoond als compleet document vanuit het ontvangende EPD. Dit is een minimale optie die in ieder geval ondersteund moet worden. Voorbeeld: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. De behandelend arts in ziekenhuis B wil de overdracht inzien, en kan daarbij de volgende documenten kiezen en als geheel inzien:

• Verwijsbrief
• BgZ
• Aanvullende documenten en/of beelden

3.1.2 Tonen in context

De informatie wordt getoond in de context in het ontvangende EPD waar ook de "eigen" informatie getoond wordt, maar als herkenbaar blokje met externe informatie. Voorbeeld: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. De arts in ziekenhuis B ziet de diagnoses die in ziekenhuis A gegaan zijn, als duidelijk herkenbare externe diagnoses in de probleemlijst in het eigen EPD. De externe diagnoses zijn “alleen lezen”.

3.1.3 Automatisch ontdubbelen

Bij sommige informatietypen (denk bijvoorbeeld aan medicatieverstrekkingen die via het LSP zijn opgehaald) die zowel in de BgZ als het eigen EPD al beschikbaar zijn) is het mogelijk aan uniek identificerende gegevens te zien dat dit "hetzelfde" gegeven betreft. Deze kunnen ontdubbeld worden, waarbij duplicaatinformatie niet getoond wordt. Informatie uit het eigen EPD heeft hierbij voorrang. Dit kan zowel gebeuren bij "tonen in context" als reconciliatie. Voorbeeld: een patiënt met een pacemaker wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. Patiënt is reeds bekend in ziekenhuis B, en de pacemaker is geregistreerd in het eigen EPD. Bij ontvangst van de BgZ ziet EPD B dat het serienummer van de pacemaker in de BgZ hetzelfde is als de pacemaker in EPD B. Er wordt maar een pacemaker getoond bij de medische hulpmiddelen.

3.1.4 Handmatige reconciliatie

De ontvangende zorgverlener ziet de met de BgZ aangeleverde informatie in context, en kan besluiten items daarvan over te nemen in het eigen EPD. Daarbij zijn twee varianten te onderscheiden:

1. De oorspronkelijke bron moet als "auteur" van het gegeven bewaard blijven. Te denken valt aan diagnose, waarbij de oorspronkelijke arts de diagnose gesteld heeft.
2. De bron hoeft niet bewaard te blijven. Te denken valt aan een nieuw woonadres: relevant is dat dit het huidige adres is, niet wie dat als eerste ergens heeft vastgelegd.

Voorbeeld met bron: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. De arts in ziekenhuis B ziet de diagnoses die in ziekenhuis A gegaan zijn, als duidelijk herkenbare externe diagnoses in de probleemlijst in het eigen EPD. De mogelijkheid bestaat externe diagnoses aan te vinken voor “overnemen in eigen EPD”. Daarbij wordt de arts die de diagnose gesteld heeft als auteur bewaard. Voorbeeld zonder bron: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. EPD B ziet dat de BgZ een ander huisadres bevat dan het eigen EPD. De arts heeft de mogelijkheid het nieuwe adres over te nemen in het eigen EPD. Na navraag bij de patiënt besluit de arts dat te doen. De bron van het huisadres is niet relevant en wordt niet opgeslagen.

3.1.5 Automatische reconciliatie

De informatie uit de BgZ wordt automatisch opgenomen in het eigen EPD. Dit kan wellicht gebeuren met niet-medische informatie (adressen e.d.), maar mogelijk ook met goed identificeerbare informatie samen met automatische ontdubbeling. Ook voor toegevoegde brieven e.d. is het een optie. Verder is dit in het algemeen is dit zonder identificeerbare informatie geen voor de hand liggende optie, omdat het tot verdubbeling van informatie kan leiden.

Voorbeeld: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. De patiënt is in EPD nog niet bekend. Demografische gegevens en de huisarts worden overgenomen uit de BgZ in het eigen EPD.