vpk:Vissue-MM-136 Opbouw eOverdracht algemeen

Opbouw van de verpleegkundige overdracht

In de verpleegkundige overdracht (zie hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v4.0) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):

1. Administratieve gegevens

Bevat algemene informatie over de patiënt, zijn/haar contactpersoon en de betrokken (versturende en ontvangende) zorgorganisaties.

2. Algemene patiënten context

Bevat informatie over de algemene leefomstandigheden van de patiënt, zoals de gezins- en woonsituatie, wilsverklaringen en sociale aspecten.

3. Medische context

Bevat relevante medische informatie, zoals medische diagnoses en voorgeschiedenis volgens behandelend artsen, allergiën, vrijheidsbeperkende maatregelen, verschillende meetwaarden (bijv. bloeddruk, polsfrequentie, lichaamstemperatuur) en pijnscores.

4. Verpleegkundige context: zorgplan

Bevat informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn, en welke interventies met welke behandeldoelen dat zijn. Ook worden toekomstige interventies omschreven en is er ruimte voor het vrij omschrijven van nadere wensen/behoeften van de patiënt en/of naasten.

5. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Bevat informatie over de bredere gezondheidstoestand van de patiënt, waarbij zowel eerder aangeduide patiëntproblemen waarvoor interventie nodig nader worden gespecificeerd (bijv. specifieke wondkenmerken relevant voor wondzorg), alsook de status van niet-problematische gezondheidsaspecten van de patiënt worden omschreven die wel meespelen in de zorgbenadering van de patiënt (bijv. slechthorend waarvoor gehoorapparaat).

Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het overdrachtsbericht. Dit is nodig om er voor te zorgen dat de overdracht volledig is. Het gaat hierbij overigens om het structuren van de overdracht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De versturende zorgorganisatie weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de overdracht. De ontvangende zorgorganisatie kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier.

Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de overdracht gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.

Let op: Alleen de voor de verpleegkundige overdracht relevante gegevenselementen van de zibs zijn opgenomen in de berichten van de verpleegkundige overdracht. Zie de publicatie van het eOverdracht project in Art-Decor (bereikbaar via de Landingspagina Verpleegkundige Zorg voor de berichtspecificaties.

Administratieve gegevens

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib	Aanmeldbericht	Overdrachtsbericht volwassenen	Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar	Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Datum overplaatsing	Datum waarop patiënt overgeplaatst is van de versturende naar ontvangende organisatie	Datum/tijd veld	n.v.t.	ja	ja	ja	ja
Persoonsgegevens	NAW gegevens van de patiënt	Patiënt	v3.1(2017NL)	ja	ja	ja	ja
	Zorgverzekeraar	Betaler	v3.1(2017NL)	ja	ja	ja	ja
	Contactpersoon/wettelijke vertegenwoordiger van patiënt	Contactpersoon	v3.1(2017NL)	ja	ja	ja	ja
Versturende organisatie	Naam van de versturende zorgorganisatie	Zorgaanbieder	v3.1.1(2017NL)	ja	ja	ja	ja
	Verpleegkundige/verzorgende uit de versturende zorgorganisatie	Zorgverlener	v3.2(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Ontvangende organisatie	Naam van de ontvangende zorgorganisatie	Zorgaanbieder	v3.1.1(2017NL)	ja	ja	ja	ja
	Verpleegkundige/verzorgende uit de ontvangende zorgorganisatie	Zorgverlener	v3.2(2017NL)	nee	ja	ja	ja

Algemene patiënten context

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib	Aanmeldbericht	Overdrachtsbericht volwassenen	Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar	Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Gezinssituatie	Gegevens t.a.v. de gezinssituatie, zoals burgerlijke stand, aanwezigheid van kinderen, zorgtaken	Gezinssituatie	v3.0(2017NL)	nee	ja	nee	nee
	Gegevens over gezinssituatie van het kind, zoals verschillende gezinsvormen (denk aan éénoudergezin, verschillende gezinssituatie bij vader en moeder), aanwezigheid van broertjes en zusjes. Om zowel de gezinssituatie bij de vader als de moeder apart te kunnen beschrijven wordt de zib twee keer gebruikt	GezinssituatieKind	v1.1(2017NL)	nee	nee	ja	ja
Juridische situatie	Informatie over juridische status	JuridischeSituatie	v2.0(2020NL)	ja	ja	ja	ja
Woonomgeving	Informatie over soort woning en evt. aanpassingen	Woonsituatie	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Levensovertuiging	Informatie over religie, cultuur	Levensovertuiging	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Wens van de patiënt beschreven t.a.v. zelfbeschikking	Wilsverklaring	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Sociale omgeving	Arbeidssituatie, vrijetijdsbesteding, sociaal netwerk	ParticipatieinMaatschappij	v3.1(2017NL)	nee	ja	nee	ja
	Soort hulp die patiënt heeft, aard, frequentie	HulpVanAnderen	v3.0(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Communicatie	Informatie over beheersing taal, zowel mondeling als schriftelijk. Ook kan extra informatie worden toegevoegd t.a.v. alternatieve manieren om te communiceren met patiënt (relevant bij mensen met uitingsbeperking)	Taalvaardigheid	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja

Medische context

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib	Aanmeldbericht	Overdrachtsbericht volwassenen	Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar	Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Behandelaar	Naam en functie van de (hoofd)behandelaar	Zorgverlener	v3.2(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Medische diagnose	Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van de Diagnosethesaurus	Probleem	v4.1(2017NL)	ja	ja	ja	ja
Voorgeschiedenis	Relevante 'medische' voorgeschiedenis	Probleem	v4.1(2017NL)	ja	ja	ja	ja
Allergie	Gegevens over allergie voor bepaalde stoffen	AllergieIntolerantie	v3.2(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Let op	O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld	Alert	v3.2(2017NL)	ja	ja	ja	ja
Vrijheidsbeperking	Informatie over welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Wvggz en Wzd)	VrijheidsbeperkendeInterventie	v1.0(2020NL)	ja	ja	ja	ja
Meetwaarden	Laatst gemeten bloeddruk	Bloeddruk	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Laatst gemeten polsfrequentie	Polsfrequentie	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Laatst gemeten lichaamstemperatuur	Lichaamstemperatuur	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Laatst gemeten ademhalingsfrequentie en evt. gebruik van O2	Ademhaling	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Laatst gemeten gewicht	Lichaamsgewicht	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Laatst gemeten lengte	Lichaamslengte	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Laatst gemeten schedelomvang	Schedelomvang	v1.1(2017NL)	nee	nee	ja	nee
	Totaal van Apgarscore bij geboorte	ApgarScore	v1.0(2017NL)	nee	nee	ja	nee
Pijnscore	Laatst gemeten pijnmeting en pijnbeleving. Het gebruikte pijnscore instrument is afhankelijk van leeftijdsgroep	Pijnscore	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
		ComfortScore	v1.0(2017NL)	nee	nee	ja	ja
		FLACCpijnScore	v1.0(2017NL)	nee	nee	ja	ja
		ChecklistPijngedrag	v1.0(2017NL)	nee	nee	ja	ja

Verpleegkundige context: zorgplan

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib	Aanmeldbericht	Overdrachtsbericht volwassenen	Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar	Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Actuele patiëntproblemen	Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemem	Probleem	v4.1(2017NL)	ja	ja	ja	ja
Gewenst zorgresultaat	Aan elke verpleegkundige interventie is een behandeldoel (gewenst zorgresultaat zoals dat met de patiënt is besproken) gekoppeld	Behandeldoel	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Verpleegkundige interventie*	Gegevens betreffende verpleegkundige interventie passend bij patientprobleem die naar verwachting in de toekomst moeten worden gecontinuëerd bij de ontvangende zorgorganisatie	VerpleegkundigeInterventie	v3.2(2018NL)	ja	ja	ja	ja
*Medisch hulpmiddel	Medisch hulpmiddel is opgenomen als verwijzing in Verpleegkundige Interventie en wordt gebruikt indien van toepassing.	MedischHulpmiddel	v3.1(2017NL)	ja	ja	ja	ja
*Zorgverlener	Zorgverlener is opgenomen als verwijzing in Verpleegkundige Interventie.	Zorgverlener	v3.2(2017NL)	ja	ja	ja	ja
Zorgresultaat	Bereikt zorgresultaat, deze is gekoppeld aan problemen en wordt alleen gebruikt indien de informatie niet nader is uitgewerkt bij 'specificatie gezondheidssituatie'	UitkomstVanZorg	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Afspraken patiënt	Specifieke, tijdsgebonden afspraken met/voor de patiënt, denk aan gepland onderzoek, afspraak polikliniek	Contact	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Wensen en behoeften patiënt en/of naasten	Informatie over wat voor patiënt en/of naasten van belang is in de zorg. Bij de overdracht van kind & gezin is dit een verplicht item. Dit komt voort uit het programma Medisch KindZorgsysteem [18]	Vrije tekst veld	n.v.t.	nee	ja	ja	ja

Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Secties	Uitwerking/toelichting	Naam bijbehorende zib	Versie zib	Aanmeldbericht	Overdrachtsbericht volwassenen	Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar	Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Zelfzorg	Mogelijkheid van de patiënt om zelf te kunnen drinken en evt. gebruikte hulpmiddelen	VermogenTotDrinken	v3.1(2017NL)	nee	ja	nee	ja
	Mogelijkheid om zich zelf te kunnen voeden en evt. gebruikte hulpmiddelen	VermogenTotEten	v3.1(2017NL)	nee	ja	nee	ja
	Mogelijkheid tot zelfstandig gebitsverzorging	VermogenTotMondverzorging	v3.1(2017NL)	nee	ja	nee	ja
	Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen wassen	VermogenTotZichWassen	v3.1(2017NL)	nee	ja	nee	ja
	Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen aan- en uitkleden	VermogenTotZichKleden	v3.1(2017NL)	nee	ja	nee	ja
	Mogelijkheid tot het kunnen zorgdragen voor uiterlijke verzorging, zoals huid, haar, nagels	VermogenTotUiterlijkeVerzorging	v1.0(2017NL)	nee	ja	nee	ja
	Mogelijkheid om zelfstandig naar het toilet te gaan en zich te verzorgen	VermogenTotToiletgang	v3.1(2017NL)	nee	ja	nee	ja
	Beschrijving of patiënt hulp nodig heeft bij het gebruik van medicatie	VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik	v1.0(2017NL)	nee	ja	nee	ja
	Beschrijving of patiënt/naasten hulp nodig heeft bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen: Bij kinderen kan dit gericht zijn op bekwaamheid van ouders/verzorgers die deze handelingen uitvoeren bij het kind	VermogenTotVerpleegtechnischeHandelingen	v1.0(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Toelichting zelfzorg	Vrije tekst veld	n.v.t.	nee	ja	ja	ja
Mobiliteit	Informatie over mate van zelfstandigheid t.a.v. houding, (trap)lopen, transfer en het gebruik van hulpmiddelen bij mobiliteit	Mobiliteit	v3.1(2017NL)	nee	ja	nee	ja
Voeding/vocht	Informatie over dieet en/of consistentie van voeding	Voedingsadvies	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Informatie over het voedingspatroon zoals borstvoeding en/of kunstvoeding	VoedingspatroonZuigeling	v1.0(2017NL)	nee	nee	ja	nee
	Waarde van ondervoedingsscore. Gebruikt instrument is afhankelijk van setting en leeftijd	StrongKidsScore	v1.0(2017NL)	nee	nee	ja	ja
		SNAQScore	v3.1(2017NL)	nee	ja	nee	nee
		SNAQrcScore	v1.0(2017NL)	nee	ja	nee	nee
		SNAQ65+Score	v1.0(2017NL)	nee	ja	nee	nee
		MUSTScore	v2.0(2017NL)	nee	ja	nee	nee
	Beschrijving van totale hoeveelheid vocht in en uit onder vermelding van tijdseenheid	Vochtbalans	v1.0(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Sondesysteem, soort sonde, sondevoeding	SondeSysteem	v3.2(2017NL)	ja	ja	ja	ja
	Infuus, toedieningssysteem, type katheter, infuusvloeistof; voor het infuusbeleid wordt verwezen naar medicatietoediening	Infuus	v3.2(2017NL)	ja	ja	ja	ja
Uitscheiding	Informatie over urine, continentie van urine en gebruikte medisch hulpmiddel, zoals katheter	Blaasfunctie	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Informatie over defecatie, continentie, consistentie, kleur en gebruikte medisch hulpmiddel	Darmfunctie	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Stomatype, locatie van de stoma	Stoma	v3.2(2017NL)	ja	ja	ja	ja
Huid	Brandwond: beschrijving van de gradatie van brandwond de locatie, aard van de wond en behandeling	Brandwond	v3.2(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Decubituswond: beschrijving van de categorie, locatie, aard van de wond en behandeling van decubitus wond.	DecubitusWond	v3.2(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Huidletsel waarbij onderscheid wordt gemaakt in incontinentie, smetten, eczeem. Daarbij wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is	Huidaandoening	v3.2(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Overige wonden; waarbij onderscheid gemaakt wordt in zeven soorten wonden, waaronder chirurgische wond en diverse soorten ulcera. Per wond wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is	Wond	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Zintuigen	Informatie over hoor-functie van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt	FunctieHoren	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
	Informatie over zicht van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt	FunctieZien	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Ziektebeleving	Informatie over hoe patiënt en naasten omgaan met ziekteproces	Ziektebeleving	v3.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Ontwikkeling kind	Gegevens over de status van de ontwikkeling van het kind (0-18 jaar) op hoofdlijnen, met als doel inzicht te krijgen in hoeverre het kind is in zijn ontwikkeling op het gebied van taal, motoriek, sociaal en verstandelijk, zodat de zorg daarop kan worden afgestemd. Deze zib vervangt niet het Van Wiechen onderzoek voor kinderen van 0-4 jaar.	OntwikkelingKind	v1.1(2017NL)	nee	nee	ja	ja
Mentale status	Beschrijving van de geestelijke gezondheidstoestand anders dan een actueel probleem ‘Probleem’, met het type ‘symptoom’ (hetzij in het verleden, of tijdens de opname) zoals "Oriëntatie in plaats, tijd, persoon/ Geheugen korte, lange termijn/ Denktempo/ Acute verwardheid/ Bewustzijn/ Aandacht/ Sombere, hypomane, manische stemming	Probleem	v4.1(2017NL)	nee	ja	ja	ja
Voortplanting	Informatie over voortplanting van de patiënt	Zwangerschap	v3.1(2017NL)	nee	ja	nee	ja
Overige bijzonderheden kind	Informatie over overige bijzonderheden van het kind bijv. slaaprituelen	Vrije tekst veld	n.v.t.	nee	nee	ja	ja