izp:V0.1 Zorgtoepassing Ontwerp IZP

Inleiding

Algemeen

Deze zorgtoepassing beschrijft het functioneel ontwerp van de informatiestandaard Individueel Zorgplan (IZP) voor het uitwisselen van een generiek, niet-ziektespecifiek individueel zorgplan. Het Raamwerk IZP van het Kwaliteitsinstituut, voorheen het Coördinatie Platform Zorgstandaarden, beschrijft het waarom van het IZP. We citeren daaruit: “Wel zorgstandaarden maar geen standaardzorg. Een onmisbaar instrument om dat te bereiken is het individueel zorgplan. Het individueel zorgplan is het scharnierpunt tussen de ziektespecifieke inhoud van de zorgstandaarden en de integratie daarvan op het niveau van het individu”¹. Het IZP is een middel om mensen meer de regie te geven over hun eigen ziekte en ze te stimuleren tot zelfmanagement met behulp van de zorgverlener(s). Het IZP is een middel dat zorgverleners en patiënten helpt om het gesprek aan te gaan over de doelen waar de patiënt aan wil werken met behulp van zijn zorgverleners en naasten. Om zo de kwaliteit van leven te verbeteren. Het is een middel om afspraken die zorgverleners en patiënten met elkaar maken, transparant te krijgen en vast te leggen. Het werken met een IZP tenslotte kan de patiëntveiligheid bevorderen.

Doel en scope

De informatiestandaard IZP omvat de gegevensuitwisseling tussen huisartsen, ketenpartners en Persoonlijk Gezondheidsdossier (PGD)² voor de patiënten die een generiek, niet-ziektespecifiek individueel zorgplan hebben. Deze informatiestandaard heeft als doel om altijd alle relevante gegevens beschikbaar te hebben voor alle zorgverleners in de keten die werken in een HIS³ of een KIS. Inmiddels wordt in een vervolgproject de haalbaarheid onderzocht van integratie van IZP (zoals in onderhavig project bedoeld) met zorg/leefplannen die in andere sectoren worden gebruikt (in GGZ, gehandicapten resp. V&V sector). Dit is echter op dit moment buiten scope. Ook de tweede lijn is vooralsnog buiten scope.

Voor het werken met het zorgplan is meer nodig dan het alleen vastleggen van de zorgafspraken. Denk bijvoorbeeld aan het werken met persoonlijke streefwaarden, koppeling met episodes, ondersteuning bij de inventarisatie van de problemen en motivatie van de patiënt, overzicht van de medicatie, etc.. De registratie van het zorgplan beperkt zich hier tot het vastleggen van de doelen en zorgafspraken. In eerste instantie wordt hier uitgegaan van de situatie dat de huisarts of de POH casemanager is en het zorgplan in zijn informatiesysteem onderhoudt. Het zorgplan, zoals dat hier beschreven is, is hiermee een eerste stap richting een volledig zorgplan met aanvullende onderdelen en functionaliteit.

Het opstellen, uitvoeren, monitoren en eventueel aanpassen van een IZP is een cyclisch proces:¹

1. Diagnose: de patiënt wordt in kaart gebracht, waarbij niet alleen het medisch/ zorg perspectief maar primair het persoonlijk perspectief van de patiënt als uitgangspunt genomen wordt.
2. Therapie advies: Na gezamenlijke besluitvorming over (behandel)doelen en benodigde zorg en ondersteuning wordt een IZP vastgelegd.
3. Uitvoering: Vervolgens wordt het IZP uitgevoerd.
4. Monitoring: Periodiek moet gezamenlijk worden geëvalueerd of de streefdoelen zijn gehaald en of bijstellen van het zorgplan noodzakelijk of wenselijk is.

Naast de informatie zoals beschreven in eerder genoemd Raamwerk is er bij de tot stand koming van deze informatiestandaard ook gebruik gemaakt van de informatie uit de volgende documenten: Rapport Pilot Ref.model IZP eindversie 290114, Rapport PvE IZP eindversie 300114 en Individueel Zorgplan: Referentiemodel v1.1.

Doelgroep

De doelgroep voor dit onderwerp bestaat uit:

• productmanagers, architecten, ontwerpers en testers van HIS-, KIS en PGD leveranciers, regio-organisaties, zorggroepen, VZVZ en Nictiz;
• vertegenwoordigers van zorgverleners.

Documenthistorie

Versie	Datum	Omschrijving
0.1	23-07-2014	Eerste versie beschikbaar
0.2	20-10-2014	Wijzigingen n.a.v. review door NHG verwerkt.

Profielbeschrijving

Wanneer een zorgverlener (huisarts of POH of ketenpartner) een patiënt op consult krijgt, heeft de zorgverlener een actueel overzicht nodig van alle afspraken en doelen die met de patiënt gemaakt zijn. Deze afspraken en doelen zijn vastgelegd in een HIS, KIS en/of PGD. Het IZP ontstaat door het samenvoegen van alle afspraken en doelen uit de verschillende systemen⁴. Tijdens het consult werkt de zorgverlener het Individueel zorgplan bij⁵. Een kopie van het IZP kan worden verstuurd naar het PGD. De uitwisseling van de opmerkingen die de patiënt maakt in zijn PGD bij of over het IZP zijn vooralsnog buiten scope.

Tabel

Transacties	Actor	Omschrijving	Optionaliteit
Opvragen IZP (IZP-01)	IZP opvrager (HIS, KIS, PGD) IZP verstrekker (HIS, KIS, PGD)	Het kunnen opvragen van de actuele status van doelen en afspraken die met de patiënt zijn gemaakt voor 1. monitoring van de afspraken/doelen met de patiënt en 2. transparantie tussen zorgverleners.	R
Sturen IZP (IZP-02)	IZP verzender (HIS, KIS, PGD) IZP ontvanger (HIS, KIS, PGD)	Het kunnen versturen van nieuwe en gewijzigde afspraken/doelen door een huisarts (in HIS) of ketenpartner (in KIS) aan het PGD van de patiënt of een (ander) HIS of KIS.	R

Procesflow

Het opstellen, uitvoeren, monitoren en eventueel aanpassen van een IZP is een cyclisch proces. Tijdens een consult bij de huisarts, POH of ketenpartner worden samen met de patiënt afspraken gemaakt en doelen vastgelegd. Deze informatie wordt vastgelegd in het HIS of KIS. Bij een volgend consult, bij dezelfde of een andere zorgverlener, wordt de eerder vastgelegde informatie geraadpleegd in het eigen systeem en opgevraagd bij de systemen van andere zorgverleners en het PGD van de patiënt⁶. De patiënt en zorgverlener bespreken de doelen en afspraken. Tijdens het consult worden de vastgelegde doelen en afspraken eventueel gewijzigd of aangevuld en worden nieuwe doelen en afspraken vastgelegd in het systeem. De zorgverlener stuurt indien gewenst een kopie naar het PGD van de patiënt. De patiënt raadpleegt zijn IZP. Dit kan door het bekijken van de kopieën die hij heeft gekregen in zijn PGD van de diverse zorgverleners of door het direct opvragen van de actuele IZP-relevante gegevens uit het HIS en KIS.

Transacties

Opvragen IZP

Doel

Het kunnen opvragen van alle actuele afspraken en doelen van een patiënt 1) bij het consult van een patiënt aan een huisarts, POH of ketenpartner of 2) raadplegen IZP door de patiënt op elk gewenst moment. De actuele lijst bevat de openstaande en afgesloten doelen en bijbehorende afspraken. Concept afspraken en doelen worden niet verstuurd.

Actoren

Huisarts, ketenpartner en patiënt.

Interacties

• Opvragen IZP
• Opleveren IZP

Usecase 1 Opvragen door HIS, KIS

Precondities:

• De patiënt heeft toestemming gegeven aan huisarts en/of ketenpartner om IZP informatie te delen met andere zorgverleners.
• De patiënt heeft in zijn PGD aangegeven IZP informatie te willen delen met de zorgverlener.

Trigger:

• Patiënt komt op consult of heeft een afspraak bij de huisarts of ketenpartner
• Huisarts of ketenpartner heeft informatie over de patiënt nodig voor het consult of ter voorbereiding op zijn consult.

Basic flow:

• De huisarts/ketenpartner vraagt de actuele IZP-informatie op;
• Het HIS, KIS en PGD ontvangen het verzoek om actuele IZP-informatie te versturen;
• Het HIS, KIS en PGD sturen actuele IZP-informatie;
• Het opvragende systeem ontvangt de IZP-informatie;
• Het opvragende systeem toont de IZP-informatie aan de zorgverlener.

Postcondities:

• Het opvragende systeem (HIS/KIS) toont de actuele IZP-informatie van de patiënt.

Usecase 2 Opvragen door PGD

Precondities:

• De patiënt heeft toestemming gegeven aan huisarts en/of ketenpartner om IZP informatie te delen met zijn PGD.

Trigger:

• Patiënt wil inzicht in zijn zorgplan.

Basic flow:

• De patiënt vraagt de actuele IZP-informatie op;
• Het HIS en KIS ontvangen het verzoek om actuele IZP-informatie te versturen;
• Het HIS en KIS sturen actuele IZP-informatie;
• Het PGD ontvangt de IZP-informatie;
• Het PGD toont de IZP-informatie aan de patiënt.

Postcondities:

• Het PGD toont de actuele IZP-informatie van de patiënt.

Sturen IZP

Doel

Het kunnen versturen van IZP-informatie na een bezoek aan de huisarts/POH/ketenpartner zodat het PGD en het systeem van bijvoorbeeld de case manager alle actuele IZP-informatie van de patiënt bevat.

Actoren

Huisarts, ketenpartner, patiënt.

Interacties

• Sturen IZP

Usecase

Precondities:

• De patiënt heeft toestemming gegeven aan huisarts en/of ketenpartner om IZP informatie te delen met zijn PGD of andere zorgverlener.

Trigger:

• Tijdens het consult stuurt de zorgverlener een kopie van de IZP-gegevens op naar het PGD van de patiënt of het systeem van een huisarts of ketenpartner.

Basic flow:

• De zorgverlener stuurt actuele IZP-informatie;
• Het systeem ontvangt het bericht;
• De patiënt of ontvangende zorgverlener neemt de actuele IZP-informatie over in het dossier.

Postcondities:

• Het PGD of dossier bij de zorgverlener bevat een kopie van de meest actuele IZP-informatie van de patiënt.

Voetnoten

1. Raamwerk Individueel Zorgplan. Coördinatieplatform Zorgstandaarden voor chronische ziekten. Maart 2012.
2. In dit document kan een PGD een systeem zijn, dus als applicatie of via een portal beschikbaar.
3. Lees voor HIS in dit document ook HAPIS (HAP-systeem)
4. In beginsel is er wellicht maar 1 systeem waarin de afspraken/doelen zijn vastgelegd.
5. Er wordt hier met opzet niet gezegd in welk systeem het izp wordt bijgewerkt; dit kan het HIS/KIS of ander systeem zijn.
6. Voor alle opvragingen geldt uiteraard dat er toestemming is gegeven door de patiënt om deze info uit te wisselen; geldt voor HIS/KIS en PGD.