7kezo:V2.0 Use Cases en Storyboards: verschil tussen versies

Uit informatiestandaarden
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
k (Tekst vervangen - "{{#customtitle:" door "{{DISPLAYTITLE:")
 
(62 tussenliggende versies door een andere gebruiker niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
−
{{#customtitle:Use Cases en Storyboards|Use Cases en Storyboards}}
+
{{DISPLAYTITLE:Use Cases en Storyboards|Use Cases en Storyboards}}
 
=Use cases ten bate van Bouwstenen=
 
=Use cases ten bate van Bouwstenen=
−
''Michael Kuntzel, Erica Bastiaanssen, NHG''
 
  
 
==Inleiding==
 
==Inleiding==
−
De huidige opzet van de bouwstenen geeft aanleiding tot twijfel over de bruikbaarheid ervan in de uitwisseling van informatie binnen de 1e lijn en in de ketenzorg in het bijzonder. Door het opstellen van relevante use cases die alle onderdelen van de uit te wisselen informatie afdekken, moet het mogelijk zijn om na te gaan of de bouwsteenmodellen in hun huidige opzet toereikend zijn.
+
De huidige opzet van de bouwstenen gaf aanleiding tot twijfel over de bruikbaarheid ervan  
 +
in de uitwisseling van informatie binnen de 1e lijn en in de ketenzorg in het bijzonder.  
 +
Door het opstellen van relevante use cases die alle onderdelen van de uit te wisselen  
 +
informatie afdekken, konden de bouwsteenmodellen in hun huidige opzet toereikend worden getoetst.
 +
 
 +
{{NoteBox|Ten opzichte van COPD en Diabetes is er bij CVRM een andere werkwijze. Niet procedureel in OZIS. Wel inhoudelijk in het gebruik van ICPC.
 +
 
 +
Bij CVRM: In het HIS hebben Veel CVRM patiënten meer dan 1 ICPC code. Het KIS ontvangt dus ook meerdere ICPC codes in de context van CVMR. De informatie die in het KIS aangevuld wordt, wordt gekoppeld aan meerdere ICPC codes. (zoals A04, A06, K90 etc). Er worden dus meerdere gegevens vastgelegd. De samenhang is namelijk bepalend voor CVRM. Om informatie van het KIS naar het HIS te sturen worden deze codes gegroepeerd. Volgens OZIS procesbeschrijving moeten meerdere ICPC codes gemapt worden naar 1 OZIS code in het HIS (zie beschrijving NHG 2010, Khing). De POH kiest de code waarnaar toe gemapt wordt. De ‘gemapte’ code wordt verstuurd naar het HIS, Dit kan dus A04, K90 of A06 zijn. Er wordt dus een hiërarchie gecreëerd van ICPC codes. In het HIS wordt 1 ICPC code ontvangen, met daaronder de individuele codes. Het HIS moet de juiste logica hebben om de mapping goed te krijgen
 +
 
 +
Opmerking: In de nieuwe situatie van bouwstenen zal deze mapping niet van toepassing zijn. In de bouwsteen worden alle ICPC codes verstuurd zonder hiërarchie.
 +
}}
  
 
==Doel van deze use cases==
 
==Doel van deze use cases==
Regel 14: Regel 23:
 
*Aandoening met zodanige complicaties, dat deze leiden tot een nieuwe episode naast de episode over de aandoening (bijvoorbeeld diabetes met ernstige oogproblemen)
 
*Aandoening met zodanige complicaties, dat deze leiden tot een nieuwe episode naast de episode over de aandoening (bijvoorbeeld diabetes met ernstige oogproblemen)
 
*Overdracht in de keten: aan- en afmelden voor ketenzorg, chronische patiënt (up-to-date houden van de ketendossiers). Het moment dat een reguliere patient een ketenzorgpatient wordt
 
*Overdracht in de keten: aan- en afmelden voor ketenzorg, chronische patiënt (up-to-date houden van de ketendossiers). Het moment dat een reguliere patient een ketenzorgpatient wordt
−
*De belangrijkste bouwstenen, te weten: Overdracht concern, Algemene bepaling, Labbepaling, Medicatievoorschrift, Contactverslag, Alert (contra-indicatie)
+
*De belangrijkste bouwstenen, te weten: Overdracht concern, Algemene bepaling, Labbepaling, Medicatievoorschrift, Contactverslag, Alert (contra-indicatie), Allergie/Intolerantie
 
*De verbanden tussen de bouwstenen
 
*De verbanden tussen de bouwstenen
 
*Opnemen van niet-medicatie overgevoeligheid (bijvoorbeeld bijensteek)
 
*Opnemen van niet-medicatie overgevoeligheid (bijvoorbeeld bijensteek)
Regel 27: Regel 36:
 
Kenmerken:
 
Kenmerken:
 
* Weinig complex, enkele episode
 
* Weinig complex, enkele episode
 +
* Niet echt een ketenzorg scenario met gegevensuitwisseling tussen ketenpartners maar meer bedoelt om kennis te maken met de bouwstenen
 
Aandachtspunten:  
 
Aandachtspunten:  
 
*Episode die in de loop van de tijd van titel verandert
 
*Episode die in de loop van de tijd van titel verandert
Regel 37: Regel 47:
  
 
{{BeginPurpleBox|Casus 1}}
 
{{BeginPurpleBox|Casus 1}}
−
De heer Sigurd Tabarook, 62 jaar, bezoekt zijn huisarts nu hij merkt dat hij na twee trappen lopen wel erg kortademig is. Hij weet al langer zijn conditiegebrek aan het roken en stelde dus doktersbezoek uit. Hij komt nu naar de dokter om zijn longen te laten onderzoek, ook aangezien zijn vader emfyseem had en op latere leeftijd aan de zuurstof moest. Hij is bang dat hem hetzelfde overkomt.
+
De heer Sigurd Tabarook, 62 jaar, bezoekt zijn huisarts op 3 augustus 2015 nu hij merkt dat hij na twee trappen lopen wel erg kortademig is. Hij weet al langer zijn conditiegebrek aan het roken en stelde dus doktersbezoek uit. Hij komt nu naar de dokter om zijn longen te laten onderzoek, ook aangezien zijn vader emfyseem had en op latere leeftijd aan de zuurstof moest. Hij is bang dat hem hetzelfde overkomt.
 
{| class="wikitable" width=70%
 
{| class="wikitable" width=70%
−
! Episode (nieuw)
+
! width=100px | Episode (nieuw)
−
! R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]
+
! colspan=2 | R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]
 
|-
 
|-
 
| S
 
| S
−
| langer dyspnoe, geen duidelijke oorzaak. Niet ziek geweest, geen koorts. Met name bij inspannen, maar ook wat bij warm weer. Emfyseem? Al langer hoesten met sputum (wit). Geen piepen. Valt niet af, geen bloed bij sputum. Geen pijn op de borst<br/>VG: 1967 appendectomie, pneumonie 1989, Med: geen, All: geen
+
| langer dyspnoe, geen duidelijke oorzaak. Niet ziek geweest, geen koorts. Met name bij inspannen, maar ook wat bij warm weer. Emfyseem? Al langer hoesten met sputum (wit). Geen piepen. Iets afgevallen, geen bloed bij sputum. Geen pijn op de borst<br/>VG: 1967 appendectomie, pneumonie 1989, Med: geen, All: geen
 
|-
 
|-
 
| O
 
| O
Regel 49: Regel 59:
 
|-
 
|-
 
| E
 
| E
−
| dyspnoe, wsl beginnende COPD<br/>ICPC-E: R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]
+
| dyspnoe, wsl beginnende COPD<br/>'''ICPC: '''R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]
 
|-
 
|-
 
| P
 
| P
Regel 55: Regel 65:
 
|}
 
|}
  
−
Patiënt komt diezelfde week nog bij de POH voor de longfunctie. Deze neemt bij de patiënt ook de CCQ af.
+
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="adbfb4cf-1736-41ff-9f55-140e008aa498" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150803"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="6690840a-5265-46c0-a081-8a6488938682" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150803"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="R02" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div"> 
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150803"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="3c1a5b80-7f0b-4d2f-bb0a-76cd20247fb6" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150803"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="adbfb4cf-1736-41ff-9f55-140e008aa498" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
        <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>langer dyspnoe, geen duidelijke oorzaak. Niet ziek geweest, geen koorts. Met name bij inspannen, maar ook wat bij warm weer. Emfyseem? Al langer hoesten met sputum (wit). Geen piepen. Iets afgevallen, geen bloed bij sputum. Geen pijn op de borst. VG: 1967 appendectomie, pneumonie 1989 Med: geen All: geen</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
        <!--O-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.209"/>
 +
            <code code="61149-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Objective Narrative"/>
 +
            <text>niet acuut dyspnoische man, tonvormige thorax. Pulm: beiderzijds normaal ademgeruis, zachte geruizen. Percutoir weinig verschuivende longgrenzen. Geen piepen. Cor: normale harttonen, geen souffles</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
        <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>dyspnoe, wsl beginnende COPD</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="0cc14c38-33f5-4b3e-847a-db6fa06d804f" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150803"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="R02" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
        <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>eerst longfunctie, dringend advies staken roken, uitleg tav rol roken op COPD/longfunctie, co na longfunctie</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
Patiënt komt diezelfde week (6 augustus) nog bij de POH voor de longfunctie. Deze neemt bij de patiënt ook de CCQ af.
  
 
{| class="wikitable" width=70%
 
{| class="wikitable" width=70%
−
! Episode
+
! width=100px |  Episode
−
! R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]
+
! colspan=2 | R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]
 +
|-
 +
! !! Omschrijving !! Waarde
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
| Spirometrie: bij herhaling irreversibele luchtwegobstructie. De flow-volume curve wordt als pdf toegevoegd aan het dossier
+
| Conclusie longfunctieonderzoek: N.B.De flow-volume curve wordt als pdf toegevoegd aan het dossier
 +
| bij herhaling irreversibele luchtwegobstructie
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
| Gem. score alle klacht/bep (CCQ): 1,7
+
| Gem. score alle klacht/bep (CCQ) || 1,7
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
| Gem. score symptomen (CCQ): 2,5
+
| Gem. score symptomen (CCQ) || 2,5
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
| Gem. score mentale kl/bep (CCQ): 1
+
| Gem. score mentale kl/bep (CCQ) || 1
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
| Gem. score functionele bep (CCQ): 1,25
+
| Gem. score functionele bep (CCQ) || 1,25
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
| Quetelet-index (BMI): 27
+
| Quetelet-index (BMI) || 27 kg/m<sup>2</sup>
 
|}
 
|}
  
−
De week erna komt patiënt met zijn echtgenote op het spreekuur om de uitslagen te bespreken
+
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Labepaling/Algemene Bepaling}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="7b57198a-3def-4f0f-b909-b05891274b7a" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="1704" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="conclusie longfunctieonderzoek"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20150806"/>
 +
        <value xsi:type="ST">Conclusie longfunctieonderzoek: N.B.De flow-volume curve wordt als pdf toegevoegd aan het dossier; bij herhaling irreversibele luchtwegobstructie</value>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="91e3eca9-803c-4fca-9a8c-889a9e371f81" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="2402" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="gem. score alle klacht/beperk. COPD(CCQ)"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20150806"/>
 +
        <value xsi:type="PQ" value="1.7" unit="{score}"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="5d93b62d-62fe-4360-a226-34d31c587670" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="2399" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="gemiddelde symptoomscore COPD (CCQ)"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20150806"/>
 +
        <value xsi:type="PQ" value="2.5" unit="{score}"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="67e4d3c8-fee8-4550-b7f0-0d94372fa337" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="2400" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="gem. score functionele beperk.COPD (CCQ)"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20150806"/>
 +
        <value xsi:type="PQ" value="1" unit="{score}"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="5288a5b3-2eb3-4bbc-a438-18338f4dd0b4" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="1603" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="gem. score functionele beperkingen(RIQB)"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20150806"/>
 +
        <value xsi:type="PQ" value="1.25" unit="{score}"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="f4fc9e8c-37b7-45ba-8f77-e82381157d47" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="1272" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="Quetelet-index (BMI) patiënt"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20150806"/>
 +
        <value xsi:type="PQ" value="27.0" unit="kg/m2"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
De week erna (11 augustus) komt patiënt met zijn echtgenote op het spreekuur om de uitslagen te bespreken
  
 
{| class="wikitable" width=70%
 
{| class="wikitable" width=70%
−
! Episode
+
! width=100px | Episode
−
! R95 Emfyseem/COPD
+
! colspan=2 | R95 Emfyseem/COPD
 
|-
 
|-
 
| S
 
| S
Regel 90: Regel 342:
 
|-
 
|-
 
| E
 
| E
−
| COPD, licht<br/>ICPC-E: R95 Emfyseem/COPD
+
| COPD, licht<br/>'''ICPC: '''R95 Emfyseem/COPD
 
|-
 
|-
 
| P
 
| P
Regel 99: Regel 351:
 
|}
 
|}
  
−
De patiënt wordt aangemeld in het KIS. Patiënt wordt ingevoerd in KIS met BSN nummer. POH voert intake in het KIS uit. Dit wordt gedaan volgens het protocol dat in het KIS wordt aangeboden. Voor de registratie worden alle velden gevuld die noodzakelijk zijn om te voldoen aan de plicht om indicatoren op te leveren en om de financiële declaraties te versturen.
+
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
−
{{EndPurpleBox}}
+
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="adbfb4cf-1736-41ff-9f55-140e008aa498" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>Emfyseem/COPD</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150811"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="c4543900-ee6f-44c6-ab71-315b29da078e" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150811"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="R95" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Emfyseem/COPD"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
  
−
De informatie staat in de [[7kezo:V2.0_Samenvattingskaart_kernset_COPD|Samenvattingskaart kernset COPD]].
+
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="c5853925-550f-49aa-9af7-48d3e266024b"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150811"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
  
−
De gegevens kunnen door de POH of de doktersassistent ingevoerd worden. Dit is afhankelijk van de afspraak die de huisarts met de POH/doktersassistent maakt. Na afronden van het consult wordt de geregistreerde informatie uit de kernset naar het HIS gestuurd. Per praktijk kunnen er aanvullende gegevens worden geregistreerd. Alleen de geregistreerde items (die eveneens voldoen aan de OZIS standaard) in het KIS worden geselecteerd en verstuurd.  
+
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="3b79e6be-3bcb-402d-9fe4-66b166c73891" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
<code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150811"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="c5853925-550f-49aa-9af7-48d3e266024b"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="adbfb4cf-1736-41ff-9f55-140e008aa498" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>nagedacht over het roken, patiënt is gelijk gestopt. Zijn vrouw zal ook stoppen met roken. Hoe nu verder?</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>COPD, licht</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="b75eb286-135c-4e67-8834-cb69a65d6885" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150811"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="R95" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Emfyseem/COPD"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>stoppen met roken volhouden! Uitleg over COPD, info thuisarts mee. Proef salbutamol 100ug/dosis 1-4d1I, evalueer effect op hoesten/dyspnoe. Co twee weken HA. Aanmelden voor ketenzorg. Start controles POH tav voorlichting, behandeling en controles.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
  
−
{{BeginPurpleBox|Casus 1 vervolg}}
+
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Medicatievoorschrift}}
−
Vanwege tevens voedingsproblemen volgt verwijzing naar Diëtist voor intake en voedingsadvies
+
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
−
{{EndPurpleBox}}
+
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO">
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.204"/>
 +
    <id extension="b244e9d1-ce96-4409-b85f-64a2d812de5d" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
    <text mediaType="text/plain">SALBUTAMOL AEROSOL 100UG/DO 200DO ADEMH 4 x per dag 1 inhalatie, 1 STUKS</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime xsi:type="PIVL_TS">
 +
        <period value="0.25" unit="d"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <doseQuantity>
 +
        <center value="1" unit="1">
 +
            <translation value="1" code="208" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.1.900.2" displayName="Dosis"/>
 +
            <translation value="1" code="36" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.1.361" displayName="inhalatie"/>
 +
        </center>
 +
    </doseQuantity>
 +
    <consumable>
 +
        <manufacturedProduct classCode="MANU">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.116"/>
 +
            <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
 +
                <code code="83704" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.1" codeSystemName="G-Standaard GPK Generieke productcode" displayName="SALBUTAMOL AEROSOL 100UG/DO">
 +
                    <translation code="43281" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.10" codeSystemName="G-Standaard PRK Voorschrijfcode"/>
 +
                </code>
 +
            </manufacturedMaterial>
 +
        </manufacturedProduct>
 +
    </consumable>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="adbfb4cf-1736-41ff-9f55-140e008aa498" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</substanceAdministration>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
  
−
*Afhankelijk van de afspraken (inkoop/contractvoorwaarden) in de zorggroep kan een cliënt in het KIS verwezen worden naar een diëtist (of elke andere ketenpartner) .  
+
De patiënt wordt aangemeld in het KIS met behulp van het aanmeldbericht. Patiënt wordt ingevoerd in KIS met BSN nummer. POH voert intake uit en legt de gegevens vast in het KIS. Dit wordt gedaan volgens het protocol dat in het KIS wordt aangeboden.
−
*De POH verwijst de cliënt naar de diëtist. Dit is een interne functie in het KIS om gegevens klaar te zetten voor de diëtist en er wordt een gewone mail uit het KIS verstuurd naar de diëtist. De diëtist ontvangt een email. De autorisatiematrix in het KIS bepaalt welke gegevens de diëtist mag zien, dit verschilt per zorggroep. De diëtist (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De Dietist registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Het is aan de zorggroep of (wel,niet) en hoe de informatie (mail, edifact, OZIS-Ketenzorg) en hoe vaak (bij elk consult, op basis van noodzaak, eind van de behandeling de naar de huisarts wordt verstuurd.
 
  
−
Let op: Indien de gegevens die de diëtist registreert niet via OZIS naar het HIS worden verstuurd maar via edifact is als volgt. Dit edifact bericht komt in de postvak in bij de huisarts. Reden om (ongestructureerde) edifact te blijven hanteren ligt in het feit dat informatie van ketenpartners op een andere manier wordt behandeld. Ketenzorgpartners zoals diëtisten en fysiotherapeuten versturen evt. edifactberichten. Als er namelijk een OZIS bericht (gestructureerde en direct door HIS te verwerken edifact) wordt verstuurd, dan wordt door het HIS dit OZIS bericht ‘geïnterpreteerd’ NIET aangegeven dat de informatie NIET van de POH of doktersassistent is. Of: niet aangegeven van wie de informatie is, zodat interpretatie lastiger is, en de verantwoordelijkheid de facto altijd bij de arts ligt (verlengde arm eigen personeel). Deze situatie verschilt per KIS.
+
De informatie staat in Prodigmo van het NHG en daarvan afgeleide bepalingenclusters.
  
−
De bovengenoemde werkwijze is gelijk aan alle ketenpartners zoals de fysiotherapeut, podoloog etc.. Ketenpartners hebben eigen verantwoordelijkheden van meetapparatuur. Informatie van ketenzorgpartners wordt door het ontbreken van identificatie van de afzender dus niet automatisch toegevoegd in de koppeling tussen KIS en HIS, waar dat in gevallen wel zou kunnen. Deze situatie verschilt per KIS.
+
De POH voert metingen uit op basis van de zorgprotocollen. POH legt in het KIS een deelcontactverslag vast en uitslagen bij bepalingen uit het protocol.
  
−
{{NoteBox|Ten opzichte van COPD en Diabetes is er bij CVRM een andere werkwijze. Niet procedureel in OZIS. Wel inhoudelijk in het gebruik van ICPC.
+
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px |  Episode
 +
! colspan=2 | R95 Emfyseem/COPD
 +
|-
 +
! !! Omschrijving !! Waarde
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
| Hoofdbehandelaar COPD || huisarts
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
| Lengte patiënt || 1,75 m
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
| Gewicht patiënt || 75,6 kg
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
| Quetelet-index (BMI) || 24,5 kg/m<sup>2</sup>
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
| roken || voorheen
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
| lichaamsbeweging vlgs norm gezond bewegen || minder dan norm
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
| ziektelast COPD vlgns zorg-/NHGstandaard ||
 +
|}
 +
 
 +
{{EndPurpleBox}}
 +
 
 +
De informatie staat in de [[7kezo:V2.0_Samenvattingskaart_kernset_COPD|Samenvattingskaart kernset COPD]].
  
−
Bij CVRM: In het HIS hebben Veel CVRM patiënten meer dan 1 ICPC code. Het KIS ontvangt dus ook meerdere ICPC codes in de context van CVMR. De informatie die in het KIS aangevuld wordt, wordt gekoppeld aan meerdere ICPC codes. (zoals A04, A06, K90 etc). Er worden dus meerdere gegevens vastgelegd. De samenhang is namelijk bepalend voor CVRM. Om informatie van het KIS naar het HIS te sturen worden deze codes gegroepeerd. Volgens OZIS procesbeschrijving moeten meerdere ICPC codes gemapt worden naar 1 OZIS code in het HIS (zie beschrijving NHG 2010, Khing). De POH kiest de code waarnaar toe gemapt wordt. De ‘gemapte’ code wordt verstuurd naar het HIS, Dit kan dus A04, K90 of A06 zijn. Er wordt dus een hiërarchie gecreëerd van ICPC codes. In het HIS wordt 1 ICPC code ontvangen, met daaronder de individuele codes. Het HIS moet de juiste logica hebben om de mapping goed te krijgen
+
Na afronden van het consult wordt de geregistreerde informatie naar het HIS gestuurd. Daarnaast wordt een deel van de soepregels teruggestuurd naar het HIS. Het contactverslag bestaat uit de SOEP regels (evaluatie van de bestaande afspraken, de meetwaardes en de nieuwe afspraken en evt een nieuwe verwijzing).  
  
−
Opmerking: In de nieuwe situatie van bouwstenen zal deze mapping niet van toepassing zijn. In de bouwsteen worden alle ICPC codes verstuurd zonder hiërarchie.
+
{{BeginPurpleBox|Casus 1 vervolg}}
−
}}
+
*Vanwege het afvallen en de lage BMI zal patiënt eerst verwezen worden naar de longarts om een ernstige aandoening uit te sluiten. Er worden geen ernstige afwijkingen gevonden en dus verwijst de huisarts naar de diëtist voor voedingsadvies. Huisarts maakt verwijsbrief voor longarts.
 +
*Huisarts ontvangt brief van longarts en vraagt POH patiënt door te verwijzen naar diëtiste.
 +
*De POH verwijst de cliënt naar de diëtist. Dit is een interne functie in het KIS om gegevens klaar te zetten voor de diëtist en er wordt een gewone mail uit het KIS verstuurd naar de diëtist. De diëtist ontvangt een email. De autorisatiematrix in het KIS bepaalt welke gegevens de diëtist mag zien, dit verschilt per zorggroep. De diëtist (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De Dietist registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. De diëtist verzendt de bevindingen met een ketenzorgbericht naar de huisarts.  
 +
{{EndPurpleBox}}
  
 
==Use Case 2: van hoesten tot astma met zwangerschap ==
 
==Use Case 2: van hoesten tot astma met zwangerschap ==
Regel 129: Regel 577:
 
Aandachtspunten:  
 
Aandachtspunten:  
 
*Episode die in de loop van de tijd van titel verandert
 
*Episode die in de loop van de tijd van titel verandert
 +
*Twee contactverslagen gekoppeld aan een contactmoment
 
Bouwstenen:
 
Bouwstenen:
 
*[[File:Bouwsteen.png]] Overdracht concern
 
*[[File:Bouwsteen.png]] Overdracht concern
Regel 138: Regel 587:
  
 
{{BeginPurpleBox|Casus 2}}
 
{{BeginPurpleBox|Casus 2}}
−
Mevrouw Lucht, 35 jaar, komt bij u op het spreekuur. U heeft haar een paar keer gezien toen ze voor haar zoontje Tijmen op het spreekuur verscheen, toen hij een periode van eczeem en vervolgens astma doormaakte. Zelf komt ze eigenlijk nooit, is ze gezond en gebruikte in het hooikoortsseizoen loratidine en livocab neusspray zo nodig. Vandaag komt ze in verband met langdurig hoesten.
+
Mevrouw Klaartje uit de Lucht, 35 jaar, komt op het spreekuur op 1 juni 2015. De huisarts heeft haar een paar keer gezien toen ze voor haar zoontje Tijmen op het spreekuur verscheen, toen hij een periode van eczeem en vervolgens astma doormaakte. Zelf komt ze eigenlijk nooit, is ze gezond en gebruikte in het hooikoortsseizoen loratidine en livocab neusspray zo nodig. Vandaag komt ze in verband met langdurig hoesten.
  
 
{| class="wikitable" width=70%
 
{| class="wikitable" width=70%
−
! Episode (nieuw)
+
! width=100px | Episode (nieuw)
 
! R05 Hoesten
 
! R05 Hoesten
 
|-
 
|-
 
| S
 
| S
−
| al 2-3 weken hinderlijke prikkelhoest, slaapt er slecht van. Iets tegen te doen? Codeine? Niet duidelijk benauwd, kan nog goed inspannen. Mogelijk iets verkouden geweest. Rookt niet.
+
| al 2-3 weken hinderlijke prikkelhoest, slaapt er slecht van. Iets tegen te doen? Codeine? Niet duidelijk benauwd, kan nog goed inspannen. Mogelijk iets verkouden geweest. Rookt niet. Doet fanatiek aan handboogschieten. Neemt deel aan de nationale kampioenschappen
 
|-
 
|-
 
| O
 
| O
Regel 151: Regel 600:
 
|-
 
|-
 
| E
 
| E
−
| Hoesten<br/>ICPC-E: R05 Hoesten
+
| Hoesten<br/>'''ICPC: '''R05 Hoesten
 
|-
 
|-
 
| P
 
| P
Regel 157: Regel 606:
 
|}
 
|}
  
−
Twee weken later op spreekuur.
+
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | contra-indicatie
 +
! Sportbeoefening (210)
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="79df97d1-9fc5-48c5-bea2-593d06f6fc5a" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>Hoesten</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150601"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="de84b7fc-5a56-49d8-b9bc-35ad339727c3" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150601"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="R05" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Hoesten"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="b8d68cb2-9701-4b76-9d61-bd8da0b33900"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150601"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="8bc7589a-ae7a-48b1-9b7f-307bee144beb" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150601"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="b8d68cb2-9701-4b76-9d61-bd8da0b33900"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="79df97d1-9fc5-48c5-bea2-593d06f6fc5a" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>al 2-3 weken hinderlijke prikkelhoest, slaapt er slecht van. Iets tegen te doen? Codeine? Niet duidelijk benauwd, kan nog goed inspannen. Mogelijk iets verkouden geweest. Rookt niet.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--O-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.209"/>
 +
            <code code="61149-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Objective Narrative"/>
 +
            <text>niet ziek, T36,7 P60 ra Pulm: normale geruizen, geen piepen. Expirium normaal.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>Hoesten</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="f867f165-e880-4168-b117-5c4941261623" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150601"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="R05" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Hoesten"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>expectatief, uitleg, herstel wsl komende weken. Codeïne in principe niet geïndiceerd. Info thuisarts mee. Bij toename/blijvend retour</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
Twee weken later op spreekuur (16 juni).
  
 
{| class="wikitable" width=70%
 
{| class="wikitable" width=70%
−
! Episode
+
! width=100px | Episode
 
! R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
 
! R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
 
|-
 
|-
Regel 170: Regel 772:
 
|-
 
|-
 
| E
 
| E
−
| postvirale hyperreactiviteit, dd begin astma<br/>ICPC-E: R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
+
| postvirale hyperreactiviteit, dd begin astma<br/>'''ICPC: '''R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
 
|-
 
|-
 
| P
 
| P
Regel 179: Regel 781:
 
|}
 
|}
  
−
Vier weken later.
+
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="79df97d1-9fc5-48c5-bea2-593d06f6fc5a" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>Hyperreactiviteit luchtwegen</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150616"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="d4a2b322-9fce-4d1e-b911-5ee58159e83c" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150616"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="R96.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Hyperreactiviteit luchtwegen"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="7e4e143e-2f7b-472a-b6f9-9ef6365ac695"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150616"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="1c0f553b-4f10-417f-aeed-aaa0e1c59fb7" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150616"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="7e4e143e-2f7b-472a-b6f9-9ef6365ac695"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="79df97d1-9fc5-48c5-bea2-593d06f6fc5a" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>hoesten blijft, lijkt toch meer aanvalsgewijs bij inspannen of prikkels (mn rooklucht). Heeft salbutamol van zoontje geprobeerd en dat gaf meer lucht.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--O-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.209"/>
 +
            <code code="61149-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Objective Narrative"/>
 +
            <text>Pulm: bdz normaal geruis, minimaal exp piepen?</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>postvirale hyperreactiviteit, dd begin astma</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="a60ed5b3-e57e-45e1-8242-536e38ee57d5" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150616"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="R96.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Hyperreactiviteit luchtwegen"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>proef salbutamol, expectatief Uitleg tav hyperreactiviteit en mglk astma. Co 4 wkn</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Medicatievoorschrift}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO">
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.204"/>
 +
    <id extension="ee44e9d1-ce96-4409-b85f-64a2d812de5f" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
    <text mediaType="text/plain">SALBUTAMOL AEROSOL 100UG/DO 200DO ADEMH 4 x per dag 1 inhalatie, 1 STUKS</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime xsi:type="PIVL_TS">
 +
        <period value="0.25" unit="d"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <doseQuantity>
 +
        <center value="1" unit="1">
 +
            <translation value="1" code="208" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.1.900.2" displayName="Dosis"/>
 +
            <translation value="1" code="36" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.1.361" displayName="inhalatie"/>
 +
        </center>
 +
    </doseQuantity>
 +
    <consumable>
 +
        <manufacturedProduct classCode="MANU">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.116"/>
 +
            <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
 +
                <code code="83704" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.1" codeSystemName="G-Standaard GPK Generieke productcode" displayName="SALBUTAMOL AEROSOL 100UG/DO">
 +
                    <translation code="43281" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.10" codeSystemName="G-Standaard PRK Voorschrijfcode"/>
 +
                </code>
 +
            </manufacturedMaterial>
 +
        </manufacturedProduct>
 +
    </consumable>
 +
    <entryRelationship typeCode="SPRT">
 +
        <act classCode="INFRM" moodCode="RQO">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.113"/>
 +
            <code code="1023" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.5" displayName="bij benauwdheid"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="79df97d1-9fc5-48c5-bea2-593d06f6fc5a" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</substanceAdministration>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
Vier weken later (15 juli).
  
 
{| class="wikitable" width=70%
 
{| class="wikitable" width=70%
−
! Episode
+
! width=100px | Episode
 
! R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
 
! R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
 
|-
 
|-
Regel 189: Regel 981:
 
|-
 
|-
 
| E
 
| E
−
| dd astma<br/>ICPC-E: R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
+
| dd astma<br/>'''ICPC: '''R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
 
|-
 
|-
 
| P
 
| P
Regel 195: Regel 987:
 
|}
 
|}
  
−
Een week later, ondertussen longfunctie met duidelijk reversibiliteit.
+
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="79df97d1-9fc5-48c5-bea2-593d06f6fc5a" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>Hyperreactiviteit luchtwegen</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150715"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="e4355ee1-36f1-485d-8e21-d0673f1a0bbb" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150715"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="R96.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Hyperreactiviteit luchtwegen"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="18e8207d-9a2d-494c-848e-67dbf23bc47e"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150715"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="c9d75542-4e93-4351-b1cd-efa23a477b9c" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150715"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="18e8207d-9a2d-494c-848e-67dbf23bc47e"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="79df97d1-9fc5-48c5-bea2-593d06f6fc5a" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>met salbutamol goed effect, gebruikt voor sporten en gaat duidelijk beter. Slapen ook eindelijk weer goed. Weinig zorgen over astma, als het maar te behandelen is. Zonder salbutamol echter snel weer gespannen gevoel op de borst.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>dd astma</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="45cc63f9-73ff-4efb-b1cf-0e4998249cc7" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150715"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="R96.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Hyperreactiviteit luchtwegen"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>longfunctie, lab allergie, co 1 week</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
Een week later (23 juli), ondertussen longfunctie met duidelijk reversibiliteit.
  
 
{| class="wikitable" width=70%
 
{| class="wikitable" width=70%
−
! Episode
+
! width=100px | Episode
−
! R96 Astma
+
! colspan=2 | R96 Astma
 
|-
 
|-
 
| S
 
| S
−
| is weer zwanger! Helemaal blij, maar hoe moet dat met medicatie? Lijkt ook meer medicatie nodig te hebben. Het werkt wel, maar het wordt helaas niet minder.
+
| colspan=2 |is weer zwanger! Helemaal blij, maar hoe moet dat met medicatie? Lijkt ook meer medicatie nodig te hebben. Het werkt wel, maar het wordt helaas niet minder. Ze heeft verder het idee dat haar toegenomen gewicht van invloed is op de astma.
 
|-
 
|-
 
| O
 
| O
−
| longfunctie: duidelijke reversibiliteit met salbutamol
+
| colspan=2 |longfunctie: duidelijke reversibiliteit met salbutamol
 
|-
 
|-
 
| E
 
| E
−
| dd astma en zwanger<br/>ICPC-E: R96 Astma
+
| colspan=2 |dd astma en zwanger<br/>'''ICPC: '''R96 Astma
 
|-
 
|-
 
| P
 
| P
−
| uitleg dat medicatie vaak wel met zwangerschap samen kan, zelfs juist complicaties kan voorkomen (slechte controle astma is slechter voor ongeboren kind). Co via POH, wel overleg indien andere medicatie gestart zou moeten worden. PM consult longarts indien geen goede co. Pte informeert verloskundige over astma.
+
| colspan=2 |uitleg dat medicatie vaak wel met zwangerschap samen kan, zelfs juist complicaties kan voorkomen (slechte controle astma is slechter voor ongeboren kind). Co via POH, wel overleg indien andere medicatie gestart zou moeten worden. PM consult longarts indien geen goede co. Pte informeert verloskundige over astma.
 +
|-
 +
! !! Omschrijving !! Waarde
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
|FEV1 pré-BD: 2,84L
+
|FEV1 pré-BD || 2,84L
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
|FEV1 post-BD: 4,05L
+
|FEV1 post-BD || 4,05L
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
|FEV1 reversibiliteit: <font color="red">43%</font>
+
|FEV1 reversibiliteit || 43%
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
|as. Dermatophagoidus pteronyssinus d1: ++
+
|Multi-rast (Phadiatop) || ++
−
 
+
|-
 +
| Uitslag
 +
|as. Dermatophagoidus pteronyssinus d1 || ++
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
|as. kat e1: ++
+
|as. kat e1 || ++
−
 
 
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
|as. honde-epitheel e2: +
+
|as. honde-epitheel e2 || +
 
|-
 
|-
 
| Uitslag
 
| Uitslag
−
|as. mengsel graspollen gx1: +++
+
|as. mengsel graspollen gx1 X || +++
 
|}
 
|}
  
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="79df97d1-9fc5-48c5-bea2-593d06f6fc5a" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>Astma</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150723"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="786137ff-36be-4e5f-88fa-05b5f0f05a0f" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150723"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="R96" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Astma"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="15128496-36e0-40e5-872e-46b3e6fada19"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150723"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="77421fc2-9c1e-413d-aa29-5658dce9d430" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150723"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="15128496-36e0-40e5-872e-46b3e6fada19"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="79df97d1-9fc5-48c5-bea2-593d06f6fc5a" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>is weer zwanger! Helemaal blij, maar hoe moet dat met medicatie? Lijkt ook meer medicatie nodig te hebben. Het werkt wel, maar het wordt helaas niet minder.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--O-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.209"/>
 +
            <code code="61149-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Objective Narrative"/>
 +
            <text>longfunctie: duidelijke reversibiliteit met salbutamol</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>dd astma en zwanger</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="3c7333ce-dc77-4c0c-a626-0f9a31083550" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150723"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="R96" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Astma"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>uitleg dat medicatie vaak wel met zwangerschap samen kan, zelfs juist complicaties kan voorkomen (slechte controle astma is slechter voor ongeboren kind). Co via POH, wel overleg indien andere medicatie gestart zou moeten worden. PM consult longarts indien geen goede co. Pte informeert verloskundige over astma.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Labbepaling/Algemene bepaling}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="3a243dd6-d51f-4aa1-bfb6-10a0a96ac3bc" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="1681" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="FEV1 pré-BD"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20151023"/>
 +
        <value xsi:type="PQ" value="2.84" unit="L"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="15128496-36e0-40e5-872e-46b3e6fada19"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="39292740-62f0-4009-99c4-ca279b004f71" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="1677" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="FEV1 post-BD"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20151023"/>
 +
        <value xsi:type="PQ" value="4.05" unit="L"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="15128496-36e0-40e5-872e-46b3e6fada19"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="5a9db5ad-f273-4307-837f-d7f301653df9" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="1686" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="FEV1 reversibiliteit"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20151023"/>
 +
        <value xsi:type="PQ" value="43" unit="%"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="15128496-36e0-40e5-872e-46b3e6fada19"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="7a9db5ad-f273-4307-837f-d7f301653df0" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="852" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="Multi-rast (Phadiatop)"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20151023"/>
 +
        <value xsi:type="CV" code="237" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="2+"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="15128496-36e0-40e5-872e-46b3e6fada19"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="d338c1f9-0d4b-4d27-b3ef-0dae287e43aa" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="906" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="as. Dermatophagoidus pteronyssinus d1"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20151023"/>
 +
        <value xsi:type="CV" code="237" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="2+"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="15128496-36e0-40e5-872e-46b3e6fada19"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="d5775ae5-7934-46bf-96ed-9e9d4cc83cb5" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="1000" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="as. kat e1"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20151023"/>
 +
        <value xsi:type="CV" code="237" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="2+"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="15128496-36e0-40e5-872e-46b3e6fada19"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="49172c68-3eeb-4627-8665-562596112c06" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="1001" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="as. honde-epitheel e2"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20151023"/>
 +
        <value xsi:type="CV" code="235" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="1+"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="15128496-36e0-40e5-872e-46b3e6fada19"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="e0a762e7-7116-40d7-9bfa-600b7986bfc6" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="1237" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="as. mengsel graspollen gx1"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20151023"/>
 +
        <value xsi:type="CV" code="238" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="3+"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="15128496-36e0-40e5-872e-46b3e6fada19"/>
 +
            </encounter>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
  
 
{| class="wikitable" width=70%
 
{| class="wikitable" width=70%
−
! Episode
+
! width=100px | Episode (nieuw)
 
! W78 Zwangerschap
 
! W78 Zwangerschap
 
|-
 
|-
Regel 246: Regel 1.444:
 
|-
 
|-
 
| E
 
| E
−
| Zwanger<br/><br/>ICPC-E: W78 Zwangerschap
+
| Zwanger<br/>'''ICPC: '''W78 Zwangerschap
 
|}
 
|}
 +
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="da0ac0d3-f233-43f7-94a0-d243efd1a866" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>Zwangerschap</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150723"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="c3778cf3-ab56-409d-9228-1385c26016d3" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150723"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="W78" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Zwangerschap"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="292284ef-51aa-4c52-a5a4-92e7e7858aa4" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150723"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="15128496-36e0-40e5-872e-46b3e6fada19"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="da0ac0d3-f233-43f7-94a0-d243efd1a866" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>Zwanger, zie consult astma</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>Zwanger</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="986be128-bb32-4050-8bbc-743fea193537" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150723"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="W78" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Zwangerschap"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
  
 
Bij het vastleggen van de ICPC voor zwangerschap krijgt de huisarts de melding of deze dan ook zwangerschap als contra-indicatie voor medicatie wil vastleggen. De huisarts bevestigt dit.
 
Bij het vastleggen van de ICPC voor zwangerschap krijgt de huisarts de melding of deze dan ook zwangerschap als contra-indicatie voor medicatie wil vastleggen. De huisarts bevestigt dit.
  
−
Co-morbiditeit Zwangerschap
+
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Co-morbiditeit
 +
! Zwangerschap (1320)
 +
|-
 +
! width=100px | Contra-indicatie
 +
! Sportbeoefening (210)
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Alert/Co-morbiditeit}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <!--Alert/Conditie-->
 +
        <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.214"/>
 +
        <id extension="2c3085e9-a384-4eb5-afe1-4c2b5dd76eb9" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
        <code code="75323-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Condition"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
            <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
                <id extension="da0ac0d3-f233-43f7-94a0-d243efd1a866" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
            </act>
 +
        </entryRelationship>
 +
    </observation>
 +
</entryRelationship>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
{{EndPurpleBox}}
 +
 
 +
Deze Astma-patiënte wordt door de POH in het kader van programmatische zorg begeleid, en de POH voert een intake uit in het KIS.
 +
*Patiënt wordt ingevoerd in KIS met BSN nummer. De POH vraagt de medische gegevens uit het HIS op.
 +
*POH logt in in het KIS. De POH voert de metingen uit en voert dit in het KIS in.
  
−
Wanneer deze Astma door de POH in het kader van programmatische zorg wordt begeleidt (laten we stellen dat dat zo is), dan volgt nu Verwijzing/Aanmeldbericht Ketenzorg
+
{{BeginPurpleBox|Casus 2 vervolg}}
−
*Patiënt wordt ingevoerd in KIS met BSN nummer. De POH vraagt de medische gegevens uit het KIS op.
+
{| class="wikitable" width=70%
−
*POH logt in in het KIS. De POH handelt volgens het protocol die in het KIS wordt aangeboden. Voor de registratie worden alle velden gevuld dit noodzakelijk zijn om te voldoen aan de plicht om indicatoren op te leveren en om de financiële declaraties te versturen.
+
! width=100px | Episode
 +
! colspan=2 | R96 Astma
 +
|-
 +
| S
 +
| Heeft gauw last van benauwdheid. Denkt dat het met toename gewicht te maken heeft. Huis is al goed gesaneerd ivm astma van zoontje.
 +
|-
 +
| E
 +
| '''ICPC: '''R96 Astma
 +
|-
 +
| P
 +
| Controle over 3 maanden
 +
|-
 +
! !! Omschrijving !! Waarde
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|Hoofdbehandelaar astma || huisarts
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|Lengte patiënt || 1,70 m
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|Gewicht patiënt ||75 kg
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|Quetelet-index (BMI) || 25,9 kg/m<sup>2</sup>
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|roken || nooit
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|inhalatietechniek || voldoende
 +
|}
 +
{{EndPurpleBox}}
  
−
De informatie staat in bijlage ‘20131010_-_Samenvattingskaart_kernset_astma’.
+
De informatie staat in de [[7kezo:V2.0_Samenvattingskaart_kernset_Astma|Samenvattingskaart kernset Astma]].
  
 +
{{BeginPurpleBox|Casus 2 vervolg}}
 
Vanwege tevens vragen op gebied van voeding volgt verwijzing naar Diëtist voor intake en voedingsadvies.
 
Vanwege tevens vragen op gebied van voeding volgt verwijzing naar Diëtist voor intake en voedingsadvies.
 +
{{EndPurpleBox}}
  
 
Diëtist logt in in KIS en voert acties uit: De POH verwijst de cliënt naar de diëtist. Dit is een interne functie in het KIS om gegevens klaar te zetten voor de diëtist en er wordt een gewone mail uit het KIS verstuurd naar de diëtist. De diëtist ontvangt een email. De autorisatiematrix in het KIS bepaalt welke gegevens de diëtist mag zien, dit verschilt per zorggroep. De diëtist (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De diëtist registreert  
 
Diëtist logt in in KIS en voert acties uit: De POH verwijst de cliënt naar de diëtist. Dit is een interne functie in het KIS om gegevens klaar te zetten voor de diëtist en er wordt een gewone mail uit het KIS verstuurd naar de diëtist. De diëtist ontvangt een email. De autorisatiematrix in het KIS bepaalt welke gegevens de diëtist mag zien, dit verschilt per zorggroep. De diëtist (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De diëtist registreert  
 
(volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Deze situatie verschilt per KIS.
 
(volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Deze situatie verschilt per KIS.
  
−
*De gegevens die de diëtist gestructureerd vastlegt verschillen per zorggroep en KIS. Meest gangbaar zijn:
+
{{BeginPurpleBox|Casus 2 vervolg}}
 +
De gegevens die de diëtist gestructureerd vastlegt verschillen per zorggroep en KIS. Meest gangbaar zijn:
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! !! Omschrijving !! Waarde
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
| Lengte patiënt || 1,70 m
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
| Gewicht || 76 kg
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
| BMI (Quetelet index) || 26,3 kg/m<sup>2</sup>
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Labbepaling/Algemene bepaling}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="06f100d2-05e7-46f2-9726-892f17c288c9" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="560" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="lengte patiënt"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20151024"/>
 +
        <value xsi:type="PQ" value="195" unit="cm"/>
 +
    </observation>
 +
</entry> /&gt; <entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="eff4c972-dbdf-4ea2-86ed-acae0248d746" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="357" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="gewicht patiënt"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20151024"/>
 +
        <value xsi:type="PQ" value="105" unit="kg"/>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <id extension="bbd0998c-12b6-44a1-9cf1-fb1331798469" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
        <code code="1272" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="Quetelet-index (BMI) patiënt"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime value="20151024"/>
 +
        <value xsi:type="PQ" value="35" unit="kg/m2"/>
 +
    </observation>
 +
</entry>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
{{EndPurpleBox}}
 +
 
 +
Diëtiste stuurt een overdracht van het ketencontact terug naar de huisarts.
 +
 
 +
==Use Case 3: Epilepsie na CVA ==
 +
Kenmerken:
 +
* Complex, aan het eind één episode met verschillende labels
 +
Aandachtspunten:
 +
*Episode waarbij binnen de episode een extra diagnose is vastgelegd zonder dat dit een nieuwe episode vraagt
 +
*Aandoening met zodanige complicaties, dat die leiden tot een nieuwe episode naast de episode over de aandoening
 +
Bouwstenen:
 +
*[[File:Bouwsteen.png]] Overdracht concern
 +
*[[File:Bouwsteen.png]] Medicatievoorschrift
 +
*[[File:Bouwsteen.png]] Contactverslag
 +
*[[File:Bouwsteen.png]] Allergie/Intolerantie
 +
 
 +
 
 +
{{BeginPurpleBox|Casus 3}}
 +
Ten behoeve van deze use case (Zie ook noot bij inleiding Use Cases) heeft de patiënt meerdere relevante aandoeningen. Patient heeft:
 +
*U99.01 nierfunctiestoonis 2014 eGFR 39
 +
*L88 2008 reumatoide artritis, stabiel, geen controle specialist meer
 +
*K86 2002 hypertensie, 2014 st na  CVA.
  
−
xxx
+
Mevrouw Fera Somni, 70 jaar, heeft vorig jaar een CVA doorgemaakt. Na een lange revalidatie van een half jaar is ze weer thuis.
 +
Ze heeft flink ingeleverd. Waar ze eerst een vitale levendige vrouw was heeft ze nu last van een rest  parese aan de rechter arm en voet en is ze vaak moe. De stemming is ook slecht geworden. Haar zoon maakt zich hier nog het meeste zorgen over.
  
−
Het is aan de zorggroep of (wel,niet) en hoe de informatie (mail, edifact, OZIS-Ketenzorg) en hoe vaak (bij elk consult, op basis van noodzaak, eind van de behandeling de naar de huisarts wordt verstuurd.
+
Met haar zoon komt ze vandaag 3 juni 2015 op het spreekuur voor de controle van de medicatie.
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Episode (nieuw)
 +
! A04 lusteloosheid
 +
|-
 +
| S
 +
| Lusteloosheid, zie episode CVA
 +
|-
 +
| E
 +
| Lusteloosheid<br/>'''ICPC: '''A04 Moeheid/zwakte
 +
|-
 +
| P
 +
| PM geriater? Nu expectatief
 +
|}
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Episode (nieuw)
 +
! K90 CVRM: Cerebrovasculair accident (CVA)
 +
|-
 +
| S
 +
| gaat zo-zo, probeert  erop uit te trekken, maar zit toch vaak thuis. Concentratie is ook minder, snel moe in drukke groepen. Leeft wel op als ze een dagje met haar zoon of een vriendin een rondje in de stad maakt. Med: ascal, enalapril, simvastatine, vit d, calcichew, hydrochlorothiazide
 +
|-
 +
| O
 +
| RR 160/80 P80 ra
 +
|-
 +
| E
 +
| Hypertensie en lusteloosheid<br/>'''ICPC: '''K90 CVRM Cerebrovasculair accident (CVA)
 +
|-
 +
| P
 +
| Voor hypertensie start controles CVRM via ketenzorg, nu geen medicatie aanpassen.
 +
naar POH GGZ, contact kerk?
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="a53b23a8-4eef-47bf-b7d9-3ceddb4c1580" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>CVRM: Cerebrovasculair accident (CVA)</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150603"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="3a3c8bf8-365f-4ed4-97ac-860154b44175" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150603"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="K90" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="CVRM: Cerebrovasculair accident (CVA)"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="258faa22-af6b-4c12-8ac9-505ee9f94394"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150603"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="d08dcbf9-fb0e-4813-bdbd-0112ff983ccc" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150603"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="258faa22-af6b-4c12-8ac9-505ee9f94394"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="a53b23a8-4eef-47bf-b7d9-3ceddb4c1580" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>gaat zo-zo, probeert erop uit te trekken, maar zit toch vaak thuis. Concentratie is ook minder, snel moe in drukke groepen. Leeft wel op als ze een dagje met haar zoon of een vriendin een rondje in de stad maakt. Med: ascal, enalapril, simvastatine, vit d, calcichew, hydrochlorothiazide</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--O-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.209"/>
 +
            <code code="61149-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Objective Narrative"/>
 +
            <text>RR 160/80 P80 ra</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>Hypertensie en lusteloosheid</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="3d60c11f-8f6b-4aa0-99df-4c43b65d3201" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150603"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="K90" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="CVRM: Cerebrovasculair accident (CVA)"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>Voor hypertensie co 1 maand, nu geen medicatie aanpassen. naar POH GGZ, contact kerk?</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
{{EndPurpleBox}}
 +
 
 +
Patiënte heeft een hart- en vaatziekte en zal hiervoor gecontroleerd moeten blijven. Ze zal controles in het kader van CVRM bij de POH volgen. De POH doet een intake en voert de gegevens in. Na afronden van het consult wordt de geregistreerde informatie naar het HIS gestuurd.
 +
*POH logt in in het KIS. POH voert patiënt in KIS met BSN nummer. De POH vraagt de medische gegevens uit het KIS op.
 +
*De POH handelt volgens het protocol die in het KIS wordt aangeboden.
 +
 
 +
De informatie staat in Prodigmo van het NHG en daarvan afgeleide bepalingenclusters.
 +
 
 +
{{BeginPurpleBox|Vervolg casus 3}}
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Episode
 +
! colspan=2 | K90 CVRM st na CVA (2014)
 +
|-
 +
| S
 +
| colspan=2 |Intake CVRM, vorig jaar CVA. Bloeddrukcontroles voorheen niet structureel. Wil nu wel goede controles.
 +
|-
 +
| O
 +
| colspan=2 |Zie uitslagen
 +
|-
 +
| E
 +
| colspan=2 |K49 intake CVRM ketenzorg
 +
|-
 +
| P
 +
| colspan=2 |Metingen zie uitslagen, (nuchter) lab afgesproken, telefonisch uitslagen volgende week. Controle bloeddruk 1 maand bij POH. Geregeld bloeddruk controles (waarschijnlijk drie maandelijks). Jaarlijks volledige CVRM controle.
 +
|-
 +
! !! Omschrijving !! Waarde
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|hoofdbehandelaar CVRM || huisarts
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|controlebeleid CVRM || 4x per jaar
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|systolische bloeddruk ||160 mmHg
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|glucose nuchter, draagbare meter || 5,5 mmol/L
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|roken || nooit
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|alcoholgebruik || 3 EH/dag
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|lichaamsbeweging vlgs norm gezond bewegen || inactief
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|advies lichaamsbeweging gegeven || Ja
 +
|}
 +
{{EndPurpleBox}}
 +
 
 +
De informatie staat in de [[7kezo:V2.0_Samenvattingskaart_kernset_CVRM|Samenvattingskaart kernset CVRM]].
 +
 
 +
{{BeginPurpleBox|Vervolg casus 3}}
 +
 
 +
De huisarts wordt geroepen door de assistente, die haar zoon aan de lijn heeft. Haar zoon heeft mevrouw een beetje suf in de stoel gevonden, reageerde raar.
 +
Hij zag ook schokken aan de armen. De huisarts gaat op visite op 10 juni.
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Episode (nieuw)
 +
! A06 onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie
 +
|-
 +
| S
 +
| visite: pte rustig in stoel, kan zich niet herinneren wat er gebeurd is, niet gevallen. Was niet ziek. Zat vanochtend rustig omroep Max te kijken.
 +
|-
 +
| O
 +
| in stoel, alert, wel vermoeide indruk. RR 140/70 P70ra Gluc 6.8 Cor: s1s2s- Pulm: bdz normale geruizen. Neurol: iets verminderde kracht re arm en re been, status quo.
 +
|-
 +
| E
 +
| onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie<br/>'''ICPC: '''A06  Flauwvallen/syncope
 +
|-
 +
| P
 +
| overleg neuroloog, ivm mglk recidief CVA wel insturen, therapeutische opties wsl wel beperkt.
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="55d24110-326d-402d-81d9-e9c522b8ddf6" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>Flauwvallen/syncope</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150610"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="c3ddd16b-2cae-4b39-896e-f36ea1aa9bd9" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150610"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="A06" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Flauwvallen/syncope"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="1b0b4011-9715-4289-8e36-642df26165f9"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150610"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="f9d448c7-cc91-4f0b-a71d-3f0a5f31d876" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150610"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="1b0b4011-9715-4289-8e36-642df26165f9"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="55d24110-326d-402d-81d9-e9c522b8ddf6" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>visite: pte rustig in stoel, kan zich niet herinneren wat er gebeurd is, niet gevallen. Was niet ziek. Zat vanochtend rustig omroep Max te kijken.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--O-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.209"/>
 +
            <code code="61149-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Objective Narrative"/>
 +
            <text>in stoel, alert, wel vermoeide indruk. RR 140/70 P70ra Gluc 6.8 Cor: s1s2s- Pulm: bdz normale geruizen. Neurol: iets verminderde kracht re arm en re been, status quo.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="671d4019-281b-4003-afb5-2bf6a5f6df55" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150610"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="A06" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Flauwvallen/syncope"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>overleg neuroloog, ivm mglk recidief CVA wel insturen, therapeutische opties wsl wel beperkt.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
|-
 +
! !! Omschrijving !! Waarde
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|Systolische bloeddruk || 140 mmHg
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|Diastolische bloeddruk || 70 mmHg
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|Pols frequentie ||70 aantal/min
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|Polsritme || regulair
 +
|-
 +
| Uitslag
 +
|Glucose nuchter, draagbare meter || 6,8 mmol/L
 +
|}
 +
 
 +
 
 +
De huisarts krijgt een brief van de neuroloog:
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
|-
 +
|
 +
Samenvatting; wij zagen mevrouw Somni op de SEH na een onwelwording thuis. Zij is bij ons bekend na een CVA, waarvoor ze langdurig revalideerde in het verpleeghuis. Bij CT onderzoek werd geen nieuw CVA gezien en werd ze ter observatie opgenomen. Tijdens de opname werd een epilepsie aanval geobserveerd, die kort duurde. Met EEG werd later ook de diagnose bevestigd. De epilepsie komt voort uit het gebied waar vorig jaar het CVA gelokaliseerd was.
 +
 
 +
We zullen haar voorzichtig instellen op anti-epileptica en vervolgen op de poli. Ik vraag de geriater in consult in verband met mogelijk cognitieve klachten. Bij onderzoek was de bloeddruk herhaaldelijk hoog. Ik wil de huisarts vragen dit onder controle te houden.
 +
 
 +
Patiënte vertelde toevallig ook allergisch te zijn voor amoxicilline en hier in het verleden een heftige benauwdheidsreactie op gehad heeft. Dit was mij niet bekend, dus volledigheidshalve noem ik het.
 +
 
 +
Conclusie:
 +
*Epilepsie, status na CVA
 +
*Hypertensie, ondanks ace remmer en diureticum
 +
*Cognitieve klachten, waarvoor consult geriater
 +
*Allergie amoxicilline, nevendiagnose
 +
|}
 +
 
 +
De huisarts legt de brief vast in de correspondentie bij de episode status na CVA. Hij voegt de drie episodes samen tot de episode st. na CVA, eenmalig epileptisch insult.
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Episode
 +
! K90 st na CVA, eenmalig epileptisch insult
 +
|-
 +
| Correspondentie
 +
| Brief neuroloog met samenvatting
 +
|}
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px |Medicatie-overgevoeligheid
 +
! Amoxicilline, opmerking: via neuroloog
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Allergie/Intolerantie}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Allergie/Intolerantie-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.215"/>
 +
    <id extension="5116eaee-5c4f-438f-bc70-2f1c8171b396" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150304"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.216"/>
 +
            <id extension="66935281-de15-4033-9be4-a4127812dd95" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150304"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="419199007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Allergy to substance"/>
 +
            <participant typeCode="CSM">
 +
                <participantRole classCode="MANU">
 +
                    <playingEntity classCode="MMAT">
 +
                        <code nullFlavor="OTH">
 +
                            <originalText>Amoxicilline, opmerking: via neuroloog</originalText>
 +
                        </code>
 +
                    </playingEntity>
 +
                </participantRole>
 +
            </participant>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
Na de consulten ziet de registratie in de samengestelde episode er als volgt uit:
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Episode
 +
! K90 st na CVA, eenmalig epileptisch insult
 +
|-
 +
| colspan=2 | K90 st na CVA, eenmalig epileptisch insult
 +
|-
 +
| Correspondentie
 +
| Brief neuroloog met samenvatting
 +
 
 +
|-
 +
| colspan=2 | A06  Flauwvallen/ syncope
 +
|-
 +
| S
 +
| visite: pte rustig in stoel, kan zich niet herinneren wat er gebeurd is, niet gevallen. Was niet ziek. Zat vanochtend rustig omroep Max te kijken.
 +
|-
 +
| O
 +
| in stoel, alert, wel vermoeide indruk. RR 140/70 P70ra Gluc 6.8 Cor: s1s2s- Pulm: bdz normale geruizen. Neurol: iets verminderde kracht re arm en re been, status quo.
 +
|-
 +
| E
 +
| onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie<br/>'''ICPC: '''A06  Flauwvallen/syncope
 +
|-
 +
| P
 +
| overleg neuroloog, ivm mglk recidief CVA wel insturen, therapeutische opties wsl wel beperkt.
 +
 
 +
|-
 +
| colspan=2 | A04  Moeheid/zwakte
 +
|-
 +
| S
 +
| Lusteloosheid, zie episode CVA
 +
|-
 +
| E
 +
| Lusteloosheid<br/>'''ICPC: '''A04 Moeheid/zwakte
 +
|-
 +
| P
 +
| PM geriater? Nu expectatief
 +
 
 +
|-
 +
| colspan=2 | K90  Cerebrovasculair accident (CVA)
 +
|-
 +
| S
 +
| gaat zo-zo, probeert  erop uit te trekken, maar zit toch vaak thuis. Concentratie is ook minder, snel moe in drukke groepen. Leeft wel op als ze een dagje met haar zoon of een vriendin een rondje in de stad maakt. Med: ascal, enalapril, simvastatine, vit d, calcichew, hydrochloorthiazide
 +
|-
 +
| O
 +
| RR 160/80 P80 ra
 +
|-
 +
| E
 +
| Hypertensie en lusteloosheid<br/>'''ICPC: '''K90 CVRM Cerebrovasculair accident (CVA)
 +
|-
 +
| P
 +
| Voor hypertensie co 1 maand, nu geen medicatie aanpassen.<br/>naar POH GGZ, contact kerk?
 +
 
 +
|}
 +
 
 +
{{EndPurpleBox}}
 +
 
 +
Voor de verwerking van de gegevens in het KIS, is het voldoende als de wijzigingen van episodes worden doorgestuurd. Historie van de episode is niet nodig.
 +
 
 +
In de laatste kolom staat het label: de naam van de episode zoals die was toen het deelcontact werd afgesloten.
 +
 
 +
==Use Case 4: Diabetes en diabetische voet ==
 +
Kenmerken:
 +
* Een episode met daarbinnen een deelprobleem dat uitgroeit tot een zelfstandig probleem en contact 2e lijn
 +
Aandachtspunten:
 +
*Episode die in de loop van de tijd van titel verandert (bijvoorbeeld van hoesten naar longontsteking)
 +
*Episode waarbij binnen de episode een extra diagnose is vastgelegd zonder dat dit een nieuwe episode vraagt (bijvoorbeeld diabetes met retinopathie)
 +
*Aandoening met zodanige complicaties, dat deze leiden tot een nieuwe episode naast de episode over de aandoening (bijvoorbeeld diabetes met ernstige oogproblemen)
 +
Bouwstenen:
 +
*[[File:Bouwsteen.png]] Overdracht concern
 +
*[[File:Bouwsteen.png]] Contactverslag
 +
*[[File:Bouwsteen.png]] Algemene bepaling
 +
*[[File:Bouwsteen.png]] Labbepaling
 +
 
 +
 
 +
{{BeginPurpleBox|Casus 4}}
 +
De heer Kees Zoet, 65 jaar, is sinds jaren bekend met suikerziekte. Hij gebruikt
 +
hiervoor metformine en een heel scala aan andere medicatie ter voorkoming van hart-
 +
en vaatziekten. Helaas is er geen sprake van een goede controle van de glucose. HbA1c
 +
is standaard te hoog en ook de nuchtere glucoses zijn vaak te hoog. Hij komt voor de driemaandelijkse controle bij de POH.
 +
 
 +
Onderdeel jaarcontrole op 3 februari 2015:
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Episode
 +
! T90.02 Diabetes mellitus type 2
 +
|-
 +
| S
 +
| weinig klachten, geen last van bijwerkingen. Bewegen steeds moeizamer door rugklachten en sinds kort ook vervelend wondje op de enkel. Doet pijn bij lopen, dus beweegt eigenlijk niet meer. Wil wel graag dat waardes goed zijn. Nog niet klaar om het roken te staken, mag wel vragen naar staken.
 +
|-
 +
| O
 +
| RR 145/75 P80 ra gluc 7.6 niet nuchter Ext: enkel rechts mediaal een kleine ulcus, gelig beslag. Voeten: gevoel beiderzijds duidelijk minder.
 +
|-
 +
| E
 +
| diabetes mellitus, type 2, slechte controle<br/>Cave diabetisch ulcus<br/>'''ICPC: '''T90.02 Diabetes mellitus type 2
 +
|-
 +
| P
 +
| metformine naar 3d 1000 mg. Start siliconen wondverband op ulcus, co via wondverpleegkundige. Over drie maanden jaarcontrole op spreekuur huisarts, vooraf metingen POH.
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="140b8365-b566-4e1b-8590-deb152b15e73" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>Diabetes mellitus type 2</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150203"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="b1c8f0b5-8298-4ae8-b7fe-b8e7c1f44cb0" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150203"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="T90.02" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Diabetes mellitus type 2"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150203"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="bce2b8a3-e721-4eba-ab2f-2c4ba9c7ec41" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150203"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="140b8365-b566-4e1b-8590-deb152b15e73" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>weinig klachten, geen last van bijwerkingen. Bewegen steeds moeizamer door rugklachten en sinds kort ook vervelend wondje op de enkel. Doet pijn bij lopen, dus beweegt eigenlijk niet meer. Wil wel graag dat waardes goed zijn. Nog niet klaar om het roken te staken, mag wel vragen naar staken.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--O-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.209"/>
 +
            <code code="61149-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Objective Narrative"/>
 +
            <text>RR 145/75 P80 ra gluc 7.6 niet nuchter Ext: enkel rechts mediaal een kleine ulcus, gelig beslag. Voeten: gevoel beiderzijds duidelijk minder.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>diabetes mellitus, type 2, slechte controle Cave diabetisch ulcus</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="d3b0ba2d-0d7f-4d64-9e92-efe52ca90fe2" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150203"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="T90.02" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Diabetes mellitus type 2"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>metformine naar 3d 1000 mg. Start siliconen wondverband op ulcus, co via wondverpleegkundige. Over drie maanden jaarcontrole op spreekuur huisarts, vooraf metingen POH.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
*POH voert controle in KIS in
 +
*POH logt in in het KIS. De POH haalt de meest recente gegevens op uit het HIS.
 +
*De POH registreert in het KIS de gegevens die nodig zijn voor de jaarcontrole
 +
 
 +
De subset uit de kernset die vermeld staat in de [[7kezo:V2.0_Samenvattingskaart_kernset_DM|Samenvattingskaart kernset DM]].
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! Patiëntgegevens
 +
! Afkorting
 +
! Waarde
 +
|-
 +
| Gewicht
 +
| Gew AO
 +
| 88,0 kg
 +
|-
 +
| Lengte
 +
| LNGPAO
 +
| 1,74 m
 +
|-
 +
| Quetelet-index (BMI) patiënt
 +
| Quet AO
 +
| 29,1 kg/m<sup>2</sup>
 +
|-
 +
| Systolische bloeddruk
 +
| RRSY KA
 +
| 120 mmHg
 +
|-
 +
| Diastolische bloeddruk
 +
| RRDI KA
 +
| 80 mmHg
 +
|-
 +
| HbA1c (glycohemoglobine) IFCC
 +
| HBAC B
 +
| 58 mmol/L
 +
|-
 +
| Cholesterol totaal
 +
| CHOL B MT
 +
| 7,9 mmol/L
 +
|-
 +
| HDL-cholesterol
 +
| HDL B
 +
| 1,1 mmol/L
 +
|-
 +
| LDL-cholesterol
 +
| LDL B
 +
| 3,5 mmol/L
 +
|-
 +
| Cholesterol/HDL-cholesterol ratio
 +
| CHHD B MI
 +
| 7,1
 +
|-
 +
| Triglyceriden
 +
| TRIG B
 +
| 0,9 mmol/L
 +
|-
 +
| Kreatinine
 +
| KREA B
 +
| 80 micromol/L
 +
|-
 +
| albumine (micro-) urine portie
 +
| ALB U
 +
| 12 mg/l
 +
|-
 +
| eGFR volgens MDRD formule
 +
| KREM O FB
 +
| 85 ml/min/1,73 m<sup>2</sup>
 +
|-
 +
| Inspectie linkervoet (diabetes)
 +
| INSP LV LI
 +
| Normaal
 +
|-
 +
| Inspectie rechtervoet (diabetes)
 +
| INSP LV RE
 +
| Afwijkend
 +
|-
 +
| Doorbloeding linkervoet
 +
| DBLO LV LI
 +
| Onduidelijk
 +
|-
 +
| Doorbloeding rechtervoet
 +
| DBLO LV RE
 +
| Normaal
 +
|-
 +
| Monofilamentenonderzoek linkervoet
 +
| MOFV NS LI
 +
| Afwijkend
 +
|-
 +
| Monofilamentenonderzoek rechtervoet
 +
| MOFV NS RE
 +
| Afwijkend
 +
|-
 +
| Risico voetulcera (SIMM's)
 +
| RIVU SQ
 +
| hoog (SIMM’s 2)
 +
|-
 +
| Roken
 +
| ROOK AQ
 +
| Ja
 +
|-
 +
| Advies stoppen met roken gegeven
 +
| ADMI AQ
 +
| Ja
 +
|-
 +
| Alcoholgebruik
 +
| ALCO PQ
 +
| 2 EH/dag
 +
|-
 +
| bijzonderheden voedingspatroon
 +
| BZVD AA
 +
| Aanwezig.
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Labbepaling/Algemene bepaling}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="b7bb2a48-90e3-4e5c-b56d-0a39c83c183f" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="357" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="gewicht patiënt"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="67.5" unit="kg"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="d095f881-02bf-4b58-a794-899729842344" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1272" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="Quetelet-index (BMI) patiënt"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="29.0" unit="kg/m2"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="1a6ec2a7-b63a-4998-b8ac-825b47e50413" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1744" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="systolische bloeddruk"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="120" unit="mm[Hg]"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="0899eed0-3514-4638-a9cc-ef5a14e3e7a9" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1740" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="diastolische bloeddruk"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="80" unit="mm[Hg]"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="80f431c1-405a-46b9-8191-3958d6d7810c" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="2816" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="HbA1c (glycohemoglobine) IFCC"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="125" unit="mmol/mol"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="f31eb4a8-35ac-43f3-9219-f2440b05cf47" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="192" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="cholesterol totaal"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="4.0" unit="mmol/L"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="3afbaada-55ee-4685-a136-95c92d850fcc" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="446" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="HDL-cholesterol"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="1.5" unit="mmol/L"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="9ec1d43d-0301-4fcb-87ab-f42bd79a8991" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="542" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="LDL-cholesterol"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="1.8" unit="mmol/L"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="381d0df6-f9e1-4ee3-ba0c-d071ded9a7e4" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="181" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="cholesterol/HDL-cholesterol ratio"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="15.1" unit="{1}"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="6e6ea14c-043c-486b-a296-6304634b5be5" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1377" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="triglyceriden"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="0.9" unit="mmol/L"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="8f173d76-d2c4-4246-85f7-4836dcf1d3d9" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="523" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="kreatinine"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="80" unit="umol/L"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="3e7b81ab-b1dc-4812-b01e-2988c24a783d" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="38" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="albumine (micro-) urine portie"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="12" unit="mg/24.h"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="30009ffd-3599-4faf-a818-0aec9635017f" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1919" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="eGFR volgens MDRD formule"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="85" unit="ml/min/1,73 m2"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="5ea5e258-b129-4024-ab17-e57a1ea20898" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1697" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="inspectie linkervoet (diabetes)"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="CV" code="13" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="afwijkend"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="e8bbd8b7-ff81-4c0b-baac-e5f9546a6b7c" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1698" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="inspectie rechtervoet (diabetes)"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="CV" code="13" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="afwijkend"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="ab01f836-cc73-46d4-aecb-7ea7b821ea54" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1641" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="doorbloeding linkervoet"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="CV" code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="onduidelijk"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="273824b7-9f98-4c50-b6a6-8271b4e7e258" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1642" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="doorbloeding rechtervoet"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="CV" code="12" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="normaal"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="fcdace18-cae3-4318-b732-6ec869f28c3e" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1710" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="monofilamentenonderzoek linkervoet"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="CV" code="12" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="normaal"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="6f2909dd-cb9a-456a-a70b-30f883dfec80" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1711" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="monofilamentenonderzoek rechtervoet"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="CV" code="13" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="afwijkend"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="9c8577fc-96cd-480e-a9b1-b957e343fd0b" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="2196" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="risico voetulcera (SIMM's)"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="2" unit="{1}"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="95ca8bec-f5d7-4c76-921c-9ac809a4acfa" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1739" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="roken"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="CV" code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="ja"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="c9456696-1975-4c64-a47f-9fb8dab1fe2e" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1814" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="advies stoppen met roken gegeven"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="CV" code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="ja"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="72dd15f6-d51b-4c26-aec6-2366ab781e49" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1591" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="alcoholgebruik"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="CV" code="2" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="nee"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="bf71c31b-dede-43b1-a145-2b60d389e22f" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="2718" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="bijzonderheden voedingspatroon"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20150831"/>
 +
            <value xsi:type="CV" code="6" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.1045" displayName="aanwezig"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="ab1af8cb-3b3e-4d25-931e-ad1fb7889f1e"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
De wondverpleegkundige bekijkt de wond en verbindt de voet.
 +
 
 +
Na afronding van consult stuurt de wondverpleegkundige een contactverslag naar de huisarts.
 +
 
 +
Een dag later (16 februari) belt dhr Zoet in verband met pijn aan zijn tenen. Het verband zit strak en hij kan het zelf niet verbinden
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Episode
 +
! T90.02 Diabetes mellitus type 2
 +
|-
 +
| S
 +
| Verband van gister zit te strak, svp opnieuw verbinden
 +
|-
 +
| O
 +
| Verband: circulair, distaal wel goed gevoel tenen, goede vascularisatie. Wond; status quo.
 +
|-
 +
| E
 +
| Verband te strak<br/>'''ICPC: '''A87 Complicatie(s) medische behandeling
 +
|-
 +
| P
 +
| Opnieuw verband, let op volgende keer niet te strak!!
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="140b8365-b566-4e1b-8590-deb152b15e73" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>Diabetes mellitus type 2</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150216"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="301c4798-6e41-459a-8e4c-242268d983d7" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150216"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="T90.02" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Diabetes mellitus type 2"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="12d29aa5-50c1-4e35-80f9-72c12dd6e647"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150216"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="f82a5fa8-cdbd-4592-9139-1c3932fbf776" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150216"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="12d29aa5-50c1-4e35-80f9-72c12dd6e647"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="140b8365-b566-4e1b-8590-deb152b15e73" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>Verband van gister zit te strak, svp opnieuw verbinden</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--O-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.209"/>
 +
            <code code="61149-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Objective Narrative"/>
 +
            <text>Verband: circulair, distaal wel goed gevoel tenen, goede vascularisatie. Wond; status quo.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>Verband te strak</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="e094a916-ce2d-4ec2-b2e0-86308e14e417" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150216"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="A87" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Complicatie(s) medische behandeling"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>Opnieuw verband, let op volgende keer niet te strak!!</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
Dhr Zoet komt twee weken later op het spreekuur na terugverwezen te zijn door de POH. Vraag: medebeoordeling, verwijzing chirurg bij uitbreiding?
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Episode (nieuw)
 +
! S97.01 Ulcus cruris
 +
|-
 +
| S
 +
| Heeft steeds meer pijn aan wond, ook geregeld vocht. Ligt er soms ’s nachts wakker van. Gebruikt nu iedere dag paracetamol. Geen koorts.
 +
|-
 +
| O
 +
| mediale zijde re enkel ulcus 5x4 cm, wondranden rood, centraal ook wat necrose. Rondom uitbreidende roodheid
 +
|-
 +
| E
 +
| ulcus cruris, diabetische voet<br/>'''ICPC: '''S97.01 Ulcus cruris
 +
|-
 +
| P
 +
| v/chirurgie
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="870921e3-a997-4d5d-9ecc-40e990b10a6e" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>Ulcus cruris</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150301"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="d401b0f4-b47b-4905-8779-712aa888e647" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150301"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="S97.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Ulcus cruris"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="f36f9850-4441-4439-b30e-799ce91b0917"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150301"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="42ab7119-6036-4e1a-ae81-fbaa7cefd22e" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150301"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="f36f9850-4441-4439-b30e-799ce91b0917"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="870921e3-a997-4d5d-9ecc-40e990b10a6e" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>Heeft steeds meer pijn aan wond, ook geregeld vocht. Ligt er soms ’s nachts wakker van. Gebruikt nu iedere dag paracetamol. Geen koorts.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--O-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.209"/>
 +
            <code code="61149-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Objective Narrative"/>
 +
            <text>mediale zijde re enkel ulcus 5x4 cm, wondranden rood, centraal ook wat necrose. Rondom uitbreidende roodheid</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>ulcus cruris, diabetische voet</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="f987c1ba-8005-4254-8ad7-0ea00ca0dde1" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150301"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="S97.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Ulcus cruris"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>v/chirurgie</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
Drie maanden later komt patiënt voor de jaarcontrole van de diabetes. Hij heeft een heel traject bij de chirurg gekregen, maar de wond is nog niet onder controle. Hij zet zijn hoop op een behandeling met hyperbare zuurstof, maar anders zal er waarschijnlijk een amputatie van de voet moeten komen.
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Episode
 +
! T90.02 DM 2 risico amputatie bij diabetische voet
 +
|-
 +
| S
 +
| veel zorgen om mogelijke amputatie. Door de stress stelt hij het stoppen met roken uit, ziet wel belang. Heeft dagelijks veel pijn in voet, in rust. Bewegen lukt eigenlijk ook niet goed meer. Heeft medicatie trouw genomen, eet gezonder (vrouw wil alleen maar gezond eten vanaf nu)
 +
|-
 +
| O
 +
| Loopt op krukken, rechter voet in verband. Nu gluc 5,4 HbA1c 56 mmol/l RR 125/75 P72 ra. (Voet niet beoordeeld; via chirurg)
 +
|-
 +
| E
 +
| Jaarcontrole diabetes; betere controle, wel risico amputatie bij diabetische voet<br/>'''ICPC: '''T90.02
 +
|-
 +
| P
 +
| jaarcontrole afronden bij POH, co 3 maanden POH. Vooruitgang vasthouden.
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="140b8365-b566-4e1b-8590-deb152b15e73" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>DM 2 risico amputatie bij diabetische voet</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150529"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="86d6e85f-39ad-4c61-89d4-47df19a7eb7e" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150529"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="T90.02" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Diabetes mellitus type 2"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="c7918ba3-c307-47a0-8802-2e342e65a03a"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150529"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="a1488bd0-1f7d-4b48-a10a-b2d86ca30c1b" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150529"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="c7918ba3-c307-47a0-8802-2e342e65a03a"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="140b8365-b566-4e1b-8590-deb152b15e73" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>veel zorgen om mogelijke amputatie. Door de stress stelt hij het stoppen met roken uit, ziet wel belang. Heeft dagelijks veel pijn in voet, in rust. Bewegen lukt eigenlijk ook niet goed meer. Heeft medicatie trouw genomen, eet gezonder (vrouw wil alleen maar gezond eten vanaf nu)</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--O-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.209"/>
 +
            <code code="61149-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Objective Narrative"/>
 +
            <text>Loopt op krukken, rechter voet in verband. Nu gluc 5,4 HbA1c 56 mmol/l RR 125/75 P72 ra. (Voet niet beoordeeld; via chirurg)</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>Jaarcontrole diabetes; betere controle, wel risico amputatie bij diabetische voet</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="e9a584b7-a37e-4e72-a3f8-0d730811f874" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150529"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="T90.02" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Diabetes mellitus type 2"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>jaarcontrole afronden bij POH, co 3 maanden POH. Vooruitgang vasthouden.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Episode
 +
! S97.01 Ulcus cruris
 +
|-
 +
| S
 +
| Veel pijn voet, zie DM2.
 +
|-
 +
| E
 +
| pijnklachten bij diabetische voet mglk amputatie voet<br/>'''ICPC: '''S97.01 Ulcus cruris
 +
|-
 +
| P
 +
| verwijzing fysiotherapie en ergotherapie alvast
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Overdracht concern}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Overdracht concern-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
 +
    <id extension="870921e3-a997-4d5d-9ecc-40e990b10a6e" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
 +
    <text>Ulcus cruris</text>
 +
    <statusCode code="active"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150601"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <entryRelationship typeCode="SUBJ">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
            <id extension="01d1a561-786a-4e36-a48a-02b1843d2e1b" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime>
 +
                <low value="20150601"/>
 +
            </effectiveTime>
 +
            <value xsi:type="CD" code="S97.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Ulcus cruris"/>
 +
        </observation>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactmoment}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactmoment-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
 +
    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="9015b590-aa62-4d74-83ab-34bea18af397"/>
 +
    <code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
 +
    <effectiveTime>
 +
        <low value="20150601"/>
 +
    </effectiveTime>
 +
    <performer typeCode="PRF">
 +
        <assignedEntity>
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
            <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
            <assignedPerson>
 +
                <name>
 +
                    <given>Koos</given>
 +
                    <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
                </name>
 +
            </assignedPerson>
 +
            <representedOrganization>
 +
                <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
                <name>Gezondheidscentrum Amby</name>
 +
            </representedOrganization>
 +
        </assignedEntity>
 +
    </performer>
 +
</encounter>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
 
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Contactverslag}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
    <!--Contactverslag-->
 +
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
 +
    <id extension="785595f6-6733-404f-92c9-3ad253542c23" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
    <code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <statusCode code="completed"/>
 +
    <effectiveTime value="20150601"/>
 +
    <participant typeCode="RESP">
 +
      <participantRole>
 +
        <id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
 +
        <code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
 +
        <playingEntity>
 +
          <name>
 +
            <given>Koos</given>
 +
            <family qualifier="BR">Jansma</family>
 +
          </name>
 +
        </playingEntity>
 +
        <scopingEntity>
 +
          <id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
 +
          <desc>Gezondheidscentrum Amby</desc>
 +
        </scopingEntity>
 +
      </participantRole>
 +
    </participant>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
            <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="9015b590-aa62-4d74-83ab-34bea18af397"/>
 +
        </encounter>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="870921e3-a997-4d5d-9ecc-40e990b10a6e" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
            <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" codeSystemName="HL7ActClass" displayName="Concern"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--S-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
 +
            <code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
 +
            <text>Veel pijn voet, zie DM2.</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--E-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
 +
            <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
 +
            <text>pijnklachten bij diabetische voet mglk amputatie voet</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
 +
                    <id extension="cc42c46f-e3ec-4cc9-8abd-b06596be8f90" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
 +
                    <code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="20150601"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <value xsi:type="CD" code="S97.01" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Ulcus cruris"/>
 +
                </observation>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
    <entryRelationship typeCode="COMP">
 +
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
 +
            <!--P-->
 +
            <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
 +
            <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
 +
            <text>verwijzing fysiotherapie en ergotherapie alvast</text>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
        </act>
 +
    </entryRelationship>
 +
</act>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
Vervolgens voert POH reguliere controle uit door de POH.
 +
*POH voert 3-maandelijke controle in het KIS uit. Dit wordt gedaan volgens het protocol dat in het KIS wordt aangeboden. De volgende velden zijn gewijzigd:
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! Patiëntgegevens
 +
! Afkorting
 +
! Waarde
 +
|-
 +
| Gewicht
 +
| Gew AO
 +
| 74 kg
 +
|-
 +
| BMI (Quetelet index)
 +
| Quet AO
 +
| 30 kg/m<sup>2</sup>
 +
|-
 +
| Systolische bloeddruk
 +
| RRSY KA
 +
| 125 mmHg
 +
|-
 +
| Diastolische bloeddruk
 +
| RRDI KA
 +
| 75 mmHg
 +
|-
 +
| HbA1c (glycohemoglobine) IFCC
 +
| HBAC B
 +
| 56 mmol/mol
 +
|-
 +
| Cholesterol totaal
 +
| CHOL B MT
 +
| 5,4 mmol/L
 +
|-
 +
| HDL-cholesterol
 +
| HDL B
 +
| 1,2 mmol/L
 +
|}
 +
 
 +
{{Beginresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
{{Beginbouwsteenvoorbeeld|Labbepaling/Algemene bepaling}}
 +
<syntaxhighlight lang="xml" enclose="div">
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="a0d5c9ea-4038-481d-896f-cd8e92b0cd58" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="357" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="gewicht patiënt"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20151227"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="74" unit="kg"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="9015b590-aa62-4d74-83ab-34bea18af397"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="731678b9-ffb9-49eb-888a-b8dda229819a" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1272" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="Quetelet-index (BMI) patiënt"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20151227"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="30" unit="kg/m2"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="9015b590-aa62-4d74-83ab-34bea18af397"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="0aa903c4-0b54-458e-b5f8-e273eff468ea" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1744" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="systolische bloeddruk"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20151227"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="125" unit="mm[Hg]"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="9015b590-aa62-4d74-83ab-34bea18af397"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="789caf89-a627-4b43-b98a-79029cca1d00" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="1740" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="diastolische bloeddruk"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20151227"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="75" unit="mm[Hg]"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="9015b590-aa62-4d74-83ab-34bea18af397"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="b00135ab-8455-446c-982e-3e51701e973a" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="2816" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="HbA1c (glycohemoglobine) IFCC"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20151227"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="56" unit="mmol/mol"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="9015b590-aa62-4d74-83ab-34bea18af397"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="5c017222-4c6e-40d6-afc7-f10488757b58" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="192" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="cholesterol totaal"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20151227"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="5.4" unit="mmol/L"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="9015b590-aa62-4d74-83ab-34bea18af397"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
    <entry typeCode="DRIV">
 +
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
            <id extension="5a271ebb-66e0-48d9-b731-c2cce4c5d3a5" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
 +
            <code code="446" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="HDL-cholesterol"/>
 +
            <statusCode code="completed"/>
 +
            <effectiveTime value="20151227"/>
 +
            <value xsi:type="PQ" value="1.2" unit="mmol/L"/>
 +
            <entryRelationship typeCode="REFR">
 +
                <encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
 +
                    <id root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12" extension="9015b590-aa62-4d74-83ab-34bea18af397"/>
 +
                </encounter>
 +
            </entryRelationship>
 +
        </observation>
 +
    </entry>
 +
</syntaxhighlight>
 +
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}}
 +
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}}
 +
 
 +
De volledige set van gegevens die gewijzigd kunnen worden staat staat in de Samenvattingskaart_kernset_DM.
 +
 
 +
De informatie staat in Prodigmo van het NHG en daarvan afgeleide bepalingenclusters  Patiënt wordt verwezen naar fysiotherapeut.
 +
 
 +
*De POH verwijst de cliënt naar de fysiotherapeut. De fysiotherapeut ontvangt een email. Fysiotherapeut logt in in KIS en voert acties uit. De fysiotherapeut (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De fysiotherapeut registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Ook de gegevens welke door een fysiotherapeut worden ingevuld verschillen per zorggroep en per KIS. In het kader van DM is er niet echt een set gestructureerde gegevens.
 +
 
 +
Patiënt wordt verwezen naar ergotherapeut.
 +
*De POH heeft de patiënt ook verwezen naar de ergotherapeut. De ergotherapeut ontvangt een email. De ergotherapeut logt in in KIS en voert acties uit. De fysiotherapeut (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De ergotherapeut registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Ook de gegevens welke door een ergotherapeut worden ingevuld verschillen per zorggroep en per KIS. In het kader van DM is er niet echt een set gestructureerde gegevens.
 +
*Vanuit KIS worden de bevindingen die geregistreerd staan in de SOEP regels naar het HIS verstuurd.
 +
 
 +
{| class="wikitable" width=70%
 +
! width=100px | Episode
 +
! T90.02 DM 2 risico amputatie bij diabetische voet
 +
|-
 +
| S
 +
| Intake in verband met klachten aan voet bij diabetisch ulcus. Veel zorgen om mogelijke amputatie. Krijgt aangepast schoeisel. Geen beperkingen in ADL op dit moment.
 +
|-
 +
| E
 +
| '''ICPC: '''A49 intake ergotherapeut, nu geen actie
 +
|-
 +
| P
 +
| Met patiënt en echtgenote rol van ergotherapie besproken. Nu weinig actie. Wel aangegeven dat rond protheses ergotherapie wel veel kan betekenen.
 +
|}
 +
 
 +
{{EndPurpleBox}}

Huidige versie van 20 jul 2020 om 01:37

Use cases ten bate van Bouwstenen

Inleiding

De huidige opzet van de bouwstenen gaf aanleiding tot twijfel over de bruikbaarheid ervan in de uitwisseling van informatie binnen de 1e lijn en in de ketenzorg in het bijzonder. Door het opstellen van relevante use cases die alle onderdelen van de uit te wisselen informatie afdekken, konden de bouwsteenmodellen in hun huidige opzet toereikend worden getoetst.

Em.png

Ten opzichte van COPD en Diabetes is er bij CVRM een andere werkwijze. Niet procedureel in OZIS. Wel inhoudelijk in het gebruik van ICPC.

Bij CVRM: In het HIS hebben Veel CVRM patiënten meer dan 1 ICPC code. Het KIS ontvangt dus ook meerdere ICPC codes in de context van CVMR. De informatie die in het KIS aangevuld wordt, wordt gekoppeld aan meerdere ICPC codes. (zoals A04, A06, K90 etc). Er worden dus meerdere gegevens vastgelegd. De samenhang is namelijk bepalend voor CVRM. Om informatie van het KIS naar het HIS te sturen worden deze codes gegroepeerd. Volgens OZIS procesbeschrijving moeten meerdere ICPC codes gemapt worden naar 1 OZIS code in het HIS (zie beschrijving NHG 2010, Khing). De POH kiest de code waarnaar toe gemapt wordt. De ‘gemapte’ code wordt verstuurd naar het HIS, Dit kan dus A04, K90 of A06 zijn. Er wordt dus een hiërarchie gecreëerd van ICPC codes. In het HIS wordt 1 ICPC code ontvangen, met daaronder de individuele codes. Het HIS moet de juiste logica hebben om de mapping goed te krijgen

Opmerking: In de nieuwe situatie van bouwstenen zal deze mapping niet van toepassing zijn. In de bouwsteen worden alle ICPC codes verstuurd zonder hiërarchie.

Doel van deze use cases

Met deze use cases moeten alle onderdelen van de uit te wisselen informatie afgedekt worden. Daarbij gaat het in het algemeen om informatie uitwisseling tussen verschillende disciplines in de 1e en 2e lijn en in het bijzonder om de uitwisseling in het kader van de ketenzorg (huisarts/POH; paramedici als diëtist, podotherapeut, fysiotherapeut; medisch specialist als internist, oogarts, longarts).

Aandachtspunten, die bij het testen van deze use case naar voren moeten komen zijn:

  • Episode die in de loop van de tijd van titel verandert (bijvoorbeeld van hoesten naar longontsteking)
  • Episode waarbij binnen de episode een extra diagnose is vastgelegd zonder dat dit een nieuwe episode vraagt (bijvoorbeeld diabetes met retinopathie)
  • Aandoening met zodanige complicaties, dat deze leiden tot een nieuwe episode naast de episode over de aandoening (bijvoorbeeld diabetes met ernstige oogproblemen)
  • Overdracht in de keten: aan- en afmelden voor ketenzorg, chronische patiënt (up-to-date houden van de ketendossiers). Het moment dat een reguliere patient een ketenzorgpatient wordt
  • De belangrijkste bouwstenen, te weten: Overdracht concern, Algemene bepaling, Labbepaling, Medicatievoorschrift, Contactverslag, Alert (contra-indicatie), Allergie/Intolerantie
  • De verbanden tussen de bouwstenen
  • Opnemen van niet-medicatie overgevoeligheid (bijvoorbeeld bijensteek)
  • Opnemen van algemeen patiëntkenmerk (bijvoorbeeld agressieve patiënt)

Casus

De volgende casus zijn beschreven met de gedachte dat ze in iedere huisartsenpraktijk kunnen voorkomen. De insteek was om een zo algemeen mogelijke casusbeschrijving te doen, waar de complexiteit in registratie toeneemt en dus meer eisen zal stellen aan de uitwisseling.

Hierbij is ook de verslaglegging van huisarts in het medisch dossier van de patiënt beschreven. Dit is de bron van de informatie, die mbv de bouwstenen gecommuniceerd gaat worden. In tabellen is weergegeven wat de verslaglegging is na het consult.

Use Case 1: COPD Patiënt

Kenmerken:

  • Weinig complex, enkele episode
  • Niet echt een ketenzorg scenario met gegevensuitwisseling tussen ketenpartners maar meer bedoelt om kennis te maken met de bouwstenen

Aandachtspunten:

  • Episode die in de loop van de tijd van titel verandert

Bouwstenen:

  • Bouwsteen.png Overdracht concern
  • Bouwsteen.png Algemene bepaling
  • Bouwsteen.png Medicatievoorschrift
  • Bouwsteen.png Contactverslag


Casus 1

De heer Sigurd Tabarook, 62 jaar, bezoekt zijn huisarts op 3 augustus 2015 nu hij merkt dat hij na twee trappen lopen wel erg kortademig is. Hij weet al langer zijn conditiegebrek aan het roken en stelde dus doktersbezoek uit. Hij komt nu naar de dokter om zijn longen te laten onderzoek, ook aangezien zijn vader emfyseem had en op latere leeftijd aan de zuurstof moest. Hij is bang dat hem hetzelfde overkomt.

Episode (nieuw) R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]
S langer dyspnoe, geen duidelijke oorzaak. Niet ziek geweest, geen koorts. Met name bij inspannen, maar ook wat bij warm weer. Emfyseem? Al langer hoesten met sputum (wit). Geen piepen. Iets afgevallen, geen bloed bij sputum. Geen pijn op de borst
VG: 1967 appendectomie, pneumonie 1989, Med: geen, All: geen
O niet acuut dyspnoische man, tonvormige thorax. Pulm: beiderzijds normaal ademgeruis, zachte geruizen. Percutoir weinig verschuivende longgrenzen. Geen piepen. Cor: normale harttonen, geen souffles
E dyspnoe, wsl beginnende COPD
ICPC: R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]
P eerst longfunctie, dringend advies staken roken, uitleg tav rol roken op COPD/longfunctie, co na longfunctie

Patiënt komt diezelfde week (6 augustus) nog bij de POH voor de longfunctie. Deze neemt bij de patiënt ook de CCQ af.

Episode R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]
Omschrijving Waarde
Uitslag Conclusie longfunctieonderzoek: N.B.De flow-volume curve wordt als pdf toegevoegd aan het dossier bij herhaling irreversibele luchtwegobstructie
Uitslag Gem. score alle klacht/bep (CCQ) 1,7
Uitslag Gem. score symptomen (CCQ) 2,5
Uitslag Gem. score mentale kl/bep (CCQ) 1
Uitslag Gem. score functionele bep (CCQ) 1,25
Uitslag Quetelet-index (BMI) 27 kg/m2

De week erna (11 augustus) komt patiënt met zijn echtgenote op het spreekuur om de uitslagen te bespreken

Episode R95 Emfyseem/COPD
S nagedacht over het roken, patiënt is gelijk gestopt. Zijn vrouw zal ook stoppen met roken. Hoe nu verder?
E COPD, licht
ICPC: R95 Emfyseem/COPD
P stoppen met roken volhouden! Uitleg over COPD, info thuisarts mee. Proef salbutamol 100ug/dosis 1-4d1I, evalueer effect op hoesten/dyspnoe. Co twee weken HA. Aanmelden voor ketenzorg. Start controles POH tav voorlichting, behandeling en controles.
Voorschrift SALBUTAMOL AEROSOL 100UG/DO 200DO ADEMH 4 x per dag 1 inhalatie, 1 STUKS

De patiënt wordt aangemeld in het KIS met behulp van het aanmeldbericht. Patiënt wordt ingevoerd in KIS met BSN nummer. POH voert intake uit en legt de gegevens vast in het KIS. Dit wordt gedaan volgens het protocol dat in het KIS wordt aangeboden.

De informatie staat in Prodigmo van het NHG en daarvan afgeleide bepalingenclusters.

De POH voert metingen uit op basis van de zorgprotocollen. POH legt in het KIS een deelcontactverslag vast en uitslagen bij bepalingen uit het protocol.

Episode R95 Emfyseem/COPD
Omschrijving Waarde
Uitslag Hoofdbehandelaar COPD  huisarts
Uitslag Lengte patiënt 1,75 m
Uitslag Gewicht patiënt 75,6 kg
Uitslag Quetelet-index (BMI) 24,5 kg/m2
Uitslag roken voorheen
Uitslag lichaamsbeweging vlgs norm gezond bewegen minder dan norm
Uitslag ziektelast COPD vlgns zorg-/NHGstandaard

De informatie staat in de Samenvattingskaart kernset COPD.

Na afronden van het consult wordt de geregistreerde informatie naar het HIS gestuurd. Daarnaast wordt een deel van de soepregels teruggestuurd naar het HIS. Het contactverslag bestaat uit de SOEP regels (evaluatie van de bestaande afspraken, de meetwaardes en de nieuwe afspraken en evt een nieuwe verwijzing).

Casus 1 vervolg
  • Vanwege het afvallen en de lage BMI zal patiënt eerst verwezen worden naar de longarts om een ernstige aandoening uit te sluiten. Er worden geen ernstige afwijkingen gevonden en dus verwijst de huisarts naar de diëtist voor voedingsadvies. Huisarts maakt verwijsbrief voor longarts.
  • Huisarts ontvangt brief van longarts en vraagt POH patiënt door te verwijzen naar diëtiste.
  • De POH verwijst de cliënt naar de diëtist. Dit is een interne functie in het KIS om gegevens klaar te zetten voor de diëtist en er wordt een gewone mail uit het KIS verstuurd naar de diëtist. De diëtist ontvangt een email. De autorisatiematrix in het KIS bepaalt welke gegevens de diëtist mag zien, dit verschilt per zorggroep. De diëtist (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De Dietist registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. De diëtist verzendt de bevindingen met een ketenzorgbericht naar de huisarts.

Use Case 2: van hoesten tot astma met zwangerschap

Kenmerken:

  • Twee episodes, contra-indicatie

Aandachtspunten:

  • Episode die in de loop van de tijd van titel verandert
  • Twee contactverslagen gekoppeld aan een contactmoment

Bouwstenen:

  • Bouwsteen.png Overdracht concern
  • Bouwsteen.png Algemene bepaling
  • Bouwsteen.png Medicatievoorschrift
  • Bouwsteen.png Contactverslag
  • Bouwsteen.png Alert


Casus 2

Mevrouw Klaartje uit de Lucht, 35 jaar, komt op het spreekuur op 1 juni 2015. De huisarts heeft haar een paar keer gezien toen ze voor haar zoontje Tijmen op het spreekuur verscheen, toen hij een periode van eczeem en vervolgens astma doormaakte. Zelf komt ze eigenlijk nooit, is ze gezond en gebruikte in het hooikoortsseizoen loratidine en livocab neusspray zo nodig. Vandaag komt ze in verband met langdurig hoesten.

Episode (nieuw) R05 Hoesten
S al 2-3 weken hinderlijke prikkelhoest, slaapt er slecht van. Iets tegen te doen? Codeine? Niet duidelijk benauwd, kan nog goed inspannen. Mogelijk iets verkouden geweest. Rookt niet. Doet fanatiek aan handboogschieten. Neemt deel aan de nationale kampioenschappen
O niet ziek, T36,7 P60 ra Pulm: normale geruizen, geen piepen. Expirium normaal.
E Hoesten
ICPC: R05 Hoesten
P expectatief, uitleg, herstel wsl komende weken. Codeïne in principe niet geïndiceerd. Info thuisarts mee. Bij toename/blijvend retour
contra-indicatie Sportbeoefening (210)

Twee weken later op spreekuur (16 juni).

Episode R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
S hoesten blijft, lijkt toch meer aanvalsgewijs bij inspannen of prikkels (mn rooklucht). Heeft salbutamol van zoontje geprobeerd en dat gaf meer lucht.
O Pulm: bdz normaal geruis, minimaal exp piepen?
E postvirale hyperreactiviteit, dd begin astma
ICPC: R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
P proef salbutamol, expectatief Uitleg tav hyperreactiviteit en mglk astma. Co 4 wkn
Voorschrift SALBUTAMOL AEROSOL 100UG/DO 200DO ADEMH 1-4 x per dag 1 inhalatie zo nodig bij benauwdheid, 1 STUKS

Vier weken later (15 juli).

Episode R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
S met salbutamol goed effect, gebruikt voor sporten en gaat duidelijk beter. Slapen ook eindelijk weer goed. Weinig zorgen over astma, als het maar te behandelen is. Zonder salbutamol echter snel weer gespannen gevoel op de borst.
E dd astma
ICPC: R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
P longfunctie, lab allergie, co 1 week

Een week later (23 juli), ondertussen longfunctie met duidelijk reversibiliteit.

Episode R96 Astma
S is weer zwanger! Helemaal blij, maar hoe moet dat met medicatie? Lijkt ook meer medicatie nodig te hebben. Het werkt wel, maar het wordt helaas niet minder. Ze heeft verder het idee dat haar toegenomen gewicht van invloed is op de astma.
O longfunctie: duidelijke reversibiliteit met salbutamol
E dd astma en zwanger
ICPC: R96 Astma
P uitleg dat medicatie vaak wel met zwangerschap samen kan, zelfs juist complicaties kan voorkomen (slechte controle astma is slechter voor ongeboren kind). Co via POH, wel overleg indien andere medicatie gestart zou moeten worden. PM consult longarts indien geen goede co. Pte informeert verloskundige over astma.
Omschrijving Waarde
Uitslag FEV1 pré-BD 2,84L
Uitslag FEV1 post-BD  4,05L
Uitslag FEV1 reversibiliteit 43%
Uitslag Multi-rast (Phadiatop)  ++
Uitslag as. Dermatophagoidus pteronyssinus d1 ++
Uitslag as. kat e1 ++
Uitslag as. honde-epitheel e2 +
Uitslag as. mengsel graspollen gx1 X +++
Episode (nieuw) W78 Zwangerschap
S Zwanger, zie consult astma
E Zwanger
ICPC: W78 Zwangerschap

Bij het vastleggen van de ICPC voor zwangerschap krijgt de huisarts de melding of deze dan ook zwangerschap als contra-indicatie voor medicatie wil vastleggen. De huisarts bevestigt dit.

Co-morbiditeit Zwangerschap (1320)
Contra-indicatie Sportbeoefening (210)

Deze Astma-patiënte wordt door de POH in het kader van programmatische zorg begeleid, en de POH voert een intake uit in het KIS.

  • Patiënt wordt ingevoerd in KIS met BSN nummer. De POH vraagt de medische gegevens uit het HIS op.
  • POH logt in in het KIS. De POH voert de metingen uit en voert dit in het KIS in.
Casus 2 vervolg
Episode R96 Astma
S Heeft gauw last van benauwdheid. Denkt dat het met toename gewicht te maken heeft. Huis is al goed gesaneerd ivm astma van zoontje.
E ICPC: R96 Astma
P Controle over 3 maanden
Omschrijving Waarde
Uitslag Hoofdbehandelaar astma huisarts
Uitslag Lengte patiënt  1,70 m
Uitslag Gewicht patiënt 75 kg
Uitslag Quetelet-index (BMI)  25,9 kg/m2
Uitslag roken nooit
Uitslag inhalatietechniek voldoende

De informatie staat in de Samenvattingskaart kernset Astma.

Casus 2 vervolg

Vanwege tevens vragen op gebied van voeding volgt verwijzing naar Diëtist voor intake en voedingsadvies.

Diëtist logt in in KIS en voert acties uit: De POH verwijst de cliënt naar de diëtist. Dit is een interne functie in het KIS om gegevens klaar te zetten voor de diëtist en er wordt een gewone mail uit het KIS verstuurd naar de diëtist. De diëtist ontvangt een email. De autorisatiematrix in het KIS bepaalt welke gegevens de diëtist mag zien, dit verschilt per zorggroep. De diëtist (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De diëtist registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Deze situatie verschilt per KIS.

Casus 2 vervolg

De gegevens die de diëtist gestructureerd vastlegt verschillen per zorggroep en KIS. Meest gangbaar zijn:

Omschrijving Waarde
Uitslag Lengte patiënt 1,70 m
Uitslag Gewicht 76 kg
Uitslag BMI (Quetelet index) 26,3 kg/m2

Diëtiste stuurt een overdracht van het ketencontact terug naar de huisarts.

Use Case 3: Epilepsie na CVA

Kenmerken:

  • Complex, aan het eind één episode met verschillende labels

Aandachtspunten:

  • Episode waarbij binnen de episode een extra diagnose is vastgelegd zonder dat dit een nieuwe episode vraagt
  • Aandoening met zodanige complicaties, dat die leiden tot een nieuwe episode naast de episode over de aandoening

Bouwstenen:

  • Bouwsteen.png Overdracht concern
  • Bouwsteen.png Medicatievoorschrift
  • Bouwsteen.png Contactverslag
  • Bouwsteen.png Allergie/Intolerantie


Casus 3

Ten behoeve van deze use case (Zie ook noot bij inleiding Use Cases) heeft de patiënt meerdere relevante aandoeningen. Patient heeft:

  • U99.01 nierfunctiestoonis 2014 eGFR 39
  • L88 2008 reumatoide artritis, stabiel, geen controle specialist meer
  • K86 2002 hypertensie, 2014 st na CVA.

Mevrouw Fera Somni, 70 jaar, heeft vorig jaar een CVA doorgemaakt. Na een lange revalidatie van een half jaar is ze weer thuis. Ze heeft flink ingeleverd. Waar ze eerst een vitale levendige vrouw was heeft ze nu last van een rest parese aan de rechter arm en voet en is ze vaak moe. De stemming is ook slecht geworden. Haar zoon maakt zich hier nog het meeste zorgen over.

Met haar zoon komt ze vandaag 3 juni 2015 op het spreekuur voor de controle van de medicatie.

Episode (nieuw) A04 lusteloosheid
S Lusteloosheid, zie episode CVA
E Lusteloosheid
ICPC: A04 Moeheid/zwakte
P PM geriater? Nu expectatief
Episode (nieuw) K90 CVRM: Cerebrovasculair accident (CVA)
S gaat zo-zo, probeert erop uit te trekken, maar zit toch vaak thuis. Concentratie is ook minder, snel moe in drukke groepen. Leeft wel op als ze een dagje met haar zoon of een vriendin een rondje in de stad maakt. Med: ascal, enalapril, simvastatine, vit d, calcichew, hydrochlorothiazide
O RR 160/80 P80 ra
E Hypertensie en lusteloosheid
ICPC: K90 CVRM Cerebrovasculair accident (CVA)
P Voor hypertensie start controles CVRM via ketenzorg, nu geen medicatie aanpassen.

naar POH GGZ, contact kerk?

Patiënte heeft een hart- en vaatziekte en zal hiervoor gecontroleerd moeten blijven. Ze zal controles in het kader van CVRM bij de POH volgen. De POH doet een intake en voert de gegevens in. Na afronden van het consult wordt de geregistreerde informatie naar het HIS gestuurd.

  • POH logt in in het KIS. POH voert patiënt in KIS met BSN nummer. De POH vraagt de medische gegevens uit het KIS op.
  • De POH handelt volgens het protocol die in het KIS wordt aangeboden.

De informatie staat in Prodigmo van het NHG en daarvan afgeleide bepalingenclusters.

Vervolg casus 3
Episode K90 CVRM st na CVA (2014)
S Intake CVRM, vorig jaar CVA. Bloeddrukcontroles voorheen niet structureel. Wil nu wel goede controles.
O Zie uitslagen
E K49 intake CVRM ketenzorg
P Metingen zie uitslagen, (nuchter) lab afgesproken, telefonisch uitslagen volgende week. Controle bloeddruk 1 maand bij POH. Geregeld bloeddruk controles (waarschijnlijk drie maandelijks). Jaarlijks volledige CVRM controle.
Omschrijving Waarde
Uitslag hoofdbehandelaar CVRM huisarts
Uitslag controlebeleid CVRM  4x per jaar
Uitslag systolische bloeddruk 160 mmHg
Uitslag glucose nuchter, draagbare meter  5,5 mmol/L
Uitslag roken nooit
Uitslag alcoholgebruik 3 EH/dag
Uitslag lichaamsbeweging vlgs norm gezond bewegen inactief
Uitslag advies lichaamsbeweging gegeven Ja

De informatie staat in de Samenvattingskaart kernset CVRM.

Vervolg casus 3

De huisarts wordt geroepen door de assistente, die haar zoon aan de lijn heeft. Haar zoon heeft mevrouw een beetje suf in de stoel gevonden, reageerde raar. Hij zag ook schokken aan de armen. De huisarts gaat op visite op 10 juni.

Episode (nieuw) A06 onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie
S visite: pte rustig in stoel, kan zich niet herinneren wat er gebeurd is, niet gevallen. Was niet ziek. Zat vanochtend rustig omroep Max te kijken.
O in stoel, alert, wel vermoeide indruk. RR 140/70 P70ra Gluc 6.8 Cor: s1s2s- Pulm: bdz normale geruizen. Neurol: iets verminderde kracht re arm en re been, status quo.
E onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie
ICPC: A06 Flauwvallen/syncope
P overleg neuroloog, ivm mglk recidief CVA wel insturen, therapeutische opties wsl wel beperkt.
Omschrijving Waarde
Uitslag Systolische bloeddruk 140 mmHg
Uitslag Diastolische bloeddruk  70 mmHg
Uitslag Pols frequentie 70 aantal/min
Uitslag Polsritme  regulair
Uitslag Glucose nuchter, draagbare meter 6,8 mmol/L


De huisarts krijgt een brief van de neuroloog:

Samenvatting; wij zagen mevrouw Somni op de SEH na een onwelwording thuis. Zij is bij ons bekend na een CVA, waarvoor ze langdurig revalideerde in het verpleeghuis. Bij CT onderzoek werd geen nieuw CVA gezien en werd ze ter observatie opgenomen. Tijdens de opname werd een epilepsie aanval geobserveerd, die kort duurde. Met EEG werd later ook de diagnose bevestigd. De epilepsie komt voort uit het gebied waar vorig jaar het CVA gelokaliseerd was.

We zullen haar voorzichtig instellen op anti-epileptica en vervolgen op de poli. Ik vraag de geriater in consult in verband met mogelijk cognitieve klachten. Bij onderzoek was de bloeddruk herhaaldelijk hoog. Ik wil de huisarts vragen dit onder controle te houden.

Patiënte vertelde toevallig ook allergisch te zijn voor amoxicilline en hier in het verleden een heftige benauwdheidsreactie op gehad heeft. Dit was mij niet bekend, dus volledigheidshalve noem ik het.

Conclusie:

  • Epilepsie, status na CVA
  • Hypertensie, ondanks ace remmer en diureticum
  • Cognitieve klachten, waarvoor consult geriater
  • Allergie amoxicilline, nevendiagnose

De huisarts legt de brief vast in de correspondentie bij de episode status na CVA. Hij voegt de drie episodes samen tot de episode st. na CVA, eenmalig epileptisch insult.

Episode K90 st na CVA, eenmalig epileptisch insult
Correspondentie Brief neuroloog met samenvatting
Medicatie-overgevoeligheid Amoxicilline, opmerking: via neuroloog

Na de consulten ziet de registratie in de samengestelde episode er als volgt uit:

Episode K90 st na CVA, eenmalig epileptisch insult
K90 st na CVA, eenmalig epileptisch insult
Correspondentie Brief neuroloog met samenvatting
A06 Flauwvallen/ syncope
S visite: pte rustig in stoel, kan zich niet herinneren wat er gebeurd is, niet gevallen. Was niet ziek. Zat vanochtend rustig omroep Max te kijken.
O in stoel, alert, wel vermoeide indruk. RR 140/70 P70ra Gluc 6.8 Cor: s1s2s- Pulm: bdz normale geruizen. Neurol: iets verminderde kracht re arm en re been, status quo.
E onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie
ICPC: A06 Flauwvallen/syncope
P overleg neuroloog, ivm mglk recidief CVA wel insturen, therapeutische opties wsl wel beperkt.
A04 Moeheid/zwakte
S Lusteloosheid, zie episode CVA
E Lusteloosheid
ICPC: A04 Moeheid/zwakte
P PM geriater? Nu expectatief
K90 Cerebrovasculair accident (CVA)
S gaat zo-zo, probeert erop uit te trekken, maar zit toch vaak thuis. Concentratie is ook minder, snel moe in drukke groepen. Leeft wel op als ze een dagje met haar zoon of een vriendin een rondje in de stad maakt. Med: ascal, enalapril, simvastatine, vit d, calcichew, hydrochloorthiazide
O RR 160/80 P80 ra
E Hypertensie en lusteloosheid
ICPC: K90 CVRM Cerebrovasculair accident (CVA)
P Voor hypertensie co 1 maand, nu geen medicatie aanpassen.
naar POH GGZ, contact kerk?

Voor de verwerking van de gegevens in het KIS, is het voldoende als de wijzigingen van episodes worden doorgestuurd. Historie van de episode is niet nodig.

In de laatste kolom staat het label: de naam van de episode zoals die was toen het deelcontact werd afgesloten.

Use Case 4: Diabetes en diabetische voet

Kenmerken:

  • Een episode met daarbinnen een deelprobleem dat uitgroeit tot een zelfstandig probleem en contact 2e lijn

Aandachtspunten:

  • Episode die in de loop van de tijd van titel verandert (bijvoorbeeld van hoesten naar longontsteking)
  • Episode waarbij binnen de episode een extra diagnose is vastgelegd zonder dat dit een nieuwe episode vraagt (bijvoorbeeld diabetes met retinopathie)
  • Aandoening met zodanige complicaties, dat deze leiden tot een nieuwe episode naast de episode over de aandoening (bijvoorbeeld diabetes met ernstige oogproblemen)

Bouwstenen:

  • Bouwsteen.png Overdracht concern
  • Bouwsteen.png Contactverslag
  • Bouwsteen.png Algemene bepaling
  • Bouwsteen.png Labbepaling


Casus 4

De heer Kees Zoet, 65 jaar, is sinds jaren bekend met suikerziekte. Hij gebruikt hiervoor metformine en een heel scala aan andere medicatie ter voorkoming van hart- en vaatziekten. Helaas is er geen sprake van een goede controle van de glucose. HbA1c is standaard te hoog en ook de nuchtere glucoses zijn vaak te hoog. Hij komt voor de driemaandelijkse controle bij de POH.

Onderdeel jaarcontrole op 3 februari 2015:

Episode T90.02 Diabetes mellitus type 2
S weinig klachten, geen last van bijwerkingen. Bewegen steeds moeizamer door rugklachten en sinds kort ook vervelend wondje op de enkel. Doet pijn bij lopen, dus beweegt eigenlijk niet meer. Wil wel graag dat waardes goed zijn. Nog niet klaar om het roken te staken, mag wel vragen naar staken.
O RR 145/75 P80 ra gluc 7.6 niet nuchter Ext: enkel rechts mediaal een kleine ulcus, gelig beslag. Voeten: gevoel beiderzijds duidelijk minder.
E diabetes mellitus, type 2, slechte controle
Cave diabetisch ulcus
ICPC: T90.02 Diabetes mellitus type 2
P metformine naar 3d 1000 mg. Start siliconen wondverband op ulcus, co via wondverpleegkundige. Over drie maanden jaarcontrole op spreekuur huisarts, vooraf metingen POH.
  • POH voert controle in KIS in
  • POH logt in in het KIS. De POH haalt de meest recente gegevens op uit het HIS.
  • De POH registreert in het KIS de gegevens die nodig zijn voor de jaarcontrole

De subset uit de kernset die vermeld staat in de Samenvattingskaart kernset DM.

Patiëntgegevens Afkorting Waarde
Gewicht Gew AO 88,0 kg
Lengte LNGPAO 1,74 m
Quetelet-index (BMI) patiënt Quet AO 29,1 kg/m2
Systolische bloeddruk RRSY KA 120 mmHg
Diastolische bloeddruk RRDI KA 80 mmHg
HbA1c (glycohemoglobine) IFCC HBAC B 58 mmol/L
Cholesterol totaal CHOL B MT 7,9 mmol/L
HDL-cholesterol HDL B 1,1 mmol/L
LDL-cholesterol LDL B 3,5 mmol/L
Cholesterol/HDL-cholesterol ratio CHHD B MI 7,1
Triglyceriden TRIG B 0,9 mmol/L
Kreatinine KREA B 80 micromol/L
albumine (micro-) urine portie ALB U 12 mg/l
eGFR volgens MDRD formule KREM O FB 85 ml/min/1,73 m2
Inspectie linkervoet (diabetes) INSP LV LI Normaal
Inspectie rechtervoet (diabetes) INSP LV RE Afwijkend
Doorbloeding linkervoet DBLO LV LI Onduidelijk
Doorbloeding rechtervoet DBLO LV RE Normaal
Monofilamentenonderzoek linkervoet MOFV NS LI Afwijkend
Monofilamentenonderzoek rechtervoet MOFV NS RE Afwijkend
Risico voetulcera (SIMM's) RIVU SQ hoog (SIMM’s 2)
Roken ROOK AQ Ja
Advies stoppen met roken gegeven ADMI AQ Ja
Alcoholgebruik ALCO PQ 2 EH/dag
bijzonderheden voedingspatroon BZVD AA Aanwezig.

De wondverpleegkundige bekijkt de wond en verbindt de voet.

Na afronding van consult stuurt de wondverpleegkundige een contactverslag naar de huisarts.

Een dag later (16 februari) belt dhr Zoet in verband met pijn aan zijn tenen. Het verband zit strak en hij kan het zelf niet verbinden

Episode T90.02 Diabetes mellitus type 2
S Verband van gister zit te strak, svp opnieuw verbinden
O Verband: circulair, distaal wel goed gevoel tenen, goede vascularisatie. Wond; status quo.
E Verband te strak
ICPC: A87 Complicatie(s) medische behandeling
P Opnieuw verband, let op volgende keer niet te strak!!

Dhr Zoet komt twee weken later op het spreekuur na terugverwezen te zijn door de POH. Vraag: medebeoordeling, verwijzing chirurg bij uitbreiding?

Episode (nieuw) S97.01 Ulcus cruris
S Heeft steeds meer pijn aan wond, ook geregeld vocht. Ligt er soms ’s nachts wakker van. Gebruikt nu iedere dag paracetamol. Geen koorts.
O mediale zijde re enkel ulcus 5x4 cm, wondranden rood, centraal ook wat necrose. Rondom uitbreidende roodheid
E ulcus cruris, diabetische voet
ICPC: S97.01 Ulcus cruris
P v/chirurgie

Drie maanden later komt patiënt voor de jaarcontrole van de diabetes. Hij heeft een heel traject bij de chirurg gekregen, maar de wond is nog niet onder controle. Hij zet zijn hoop op een behandeling met hyperbare zuurstof, maar anders zal er waarschijnlijk een amputatie van de voet moeten komen.

Episode T90.02 DM 2 risico amputatie bij diabetische voet
S veel zorgen om mogelijke amputatie. Door de stress stelt hij het stoppen met roken uit, ziet wel belang. Heeft dagelijks veel pijn in voet, in rust. Bewegen lukt eigenlijk ook niet goed meer. Heeft medicatie trouw genomen, eet gezonder (vrouw wil alleen maar gezond eten vanaf nu)
O Loopt op krukken, rechter voet in verband. Nu gluc 5,4 HbA1c 56 mmol/l RR 125/75 P72 ra. (Voet niet beoordeeld; via chirurg)
E Jaarcontrole diabetes; betere controle, wel risico amputatie bij diabetische voet
ICPC: T90.02
P jaarcontrole afronden bij POH, co 3 maanden POH. Vooruitgang vasthouden.
Episode S97.01 Ulcus cruris
S Veel pijn voet, zie DM2.
E pijnklachten bij diabetische voet mglk amputatie voet
ICPC: S97.01 Ulcus cruris
P verwijzing fysiotherapie en ergotherapie alvast

Vervolgens voert POH reguliere controle uit door de POH.

  • POH voert 3-maandelijke controle in het KIS uit. Dit wordt gedaan volgens het protocol dat in het KIS wordt aangeboden. De volgende velden zijn gewijzigd:
Patiëntgegevens Afkorting Waarde
Gewicht Gew AO 74 kg
BMI (Quetelet index) Quet AO 30 kg/m2
Systolische bloeddruk RRSY KA 125 mmHg
Diastolische bloeddruk RRDI KA 75 mmHg
HbA1c (glycohemoglobine) IFCC HBAC B 56 mmol/mol
Cholesterol totaal CHOL B MT 5,4 mmol/L
HDL-cholesterol HDL B 1,2 mmol/L

De volledige set van gegevens die gewijzigd kunnen worden staat staat in de Samenvattingskaart_kernset_DM.

De informatie staat in Prodigmo van het NHG en daarvan afgeleide bepalingenclusters Patiënt wordt verwezen naar fysiotherapeut.

  • De POH verwijst de cliënt naar de fysiotherapeut. De fysiotherapeut ontvangt een email. Fysiotherapeut logt in in KIS en voert acties uit. De fysiotherapeut (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De fysiotherapeut registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Ook de gegevens welke door een fysiotherapeut worden ingevuld verschillen per zorggroep en per KIS. In het kader van DM is er niet echt een set gestructureerde gegevens.

Patiënt wordt verwezen naar ergotherapeut.

  • De POH heeft de patiënt ook verwezen naar de ergotherapeut. De ergotherapeut ontvangt een email. De ergotherapeut logt in in KIS en voert acties uit. De fysiotherapeut (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De ergotherapeut registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Ook de gegevens welke door een ergotherapeut worden ingevuld verschillen per zorggroep en per KIS. In het kader van DM is er niet echt een set gestructureerde gegevens.
  • Vanuit KIS worden de bevindingen die geregistreerd staan in de SOEP regels naar het HIS verstuurd.
Episode T90.02 DM 2 risico amputatie bij diabetische voet
S Intake in verband met klachten aan voet bij diabetisch ulcus. Veel zorgen om mogelijke amputatie. Krijgt aangepast schoeisel. Geen beperkingen in ADL op dit moment.
E ICPC: A49 intake ergotherapeut, nu geen actie
P Met patiënt en echtgenote rol van ergotherapie besproken. Nu weinig actie. Wel aangegeven dat rond protheses ergotherapie wel veel kan betekenen.
Overgenomen van "https://informatiestandaarden.test-nictiz.nl/index.php?title=7kezo:V2.0_Use_Cases_en_Storyboards&oldid=31073"