mp:V9.02 Ontwerp medicatieproces

{{#customtitle:Functioneel ontwerp Medicatieproces [Versie 22-dec-2016, concept voor pilot]|Functioneel ontwerp Medicatieproces [Versie 22-dec-2016, concept voor pilot]}}

Inleiding

Dit document is het functioneel ontwerp van de informatiestandaard Medicatieproces. Het beschrijft de algemene werking en specifieke praktijksituaties. Daarbij is voor een concrete situatie het vastleggen en uitwisselen van informatie beschreven aan de hand van actoren (mensen, systemen) en transacties (welke informatie wordt wanneer uitgewisseld).

Doelgroep voor dit document zijn:

• zorgverleners;
• informatieanalisten en -architecten;
• softwareleveranciers.

Scope en visie

Dit document is tot stand gekomen binnen het programma Medicatieproces. Het programma Medicatieproces beoogt allereerst om bestaande knelpunten in het medicatieproces op te lossen, rekening houdend met de huidige wetgeving en de haalbaarheid van concrete resultaten binnen afzienbare termijn.

Een van de belangrijkste knelpunten betreft het onvoldoende zicht hebben op de medicatie die de patiënt gebruikt. Dit heeft onder andere te maken met het vermengen van therapeutische en logistieke informatie wat leidt tot een onoverzichtelijke medicatiehistorie. Het onderscheid tussen therapie en logistiek is als volgt gemaakt:

• Therapie omvat de ‘medisch-inhoudelijke’ aspecten. Het omvat onder andere de medicamenteuze (behandelings-)afspraken, de begeleiding en de uitvoering ervan. Ook de therapeutische intentie, het (werkelijk) gebruik, zelfmedicatie en farmacotherapie zijn termen die passen onder de paraplu van ‘therapie’, zoals in dit document is bedoeld.
• Logistiek omvat de aspecten rondom de fysieke goederenstroom van geneesmiddelen, inclusief aanvragen, planning en afleveringen. Ook de medicatievoorraad en het verbruik ervan vallen onder dit begrip.

Het programma heeft rekening gehouden met huidige wetgeving en haalbaarheid binnen een afzienbare termijn. De visie gaat wel verder dan de scope van het programma Medicatieproces en legt het fundament voor een situatie waarin het verstrekkingsverzoek verdwijnt. Het uiteindelijke doel is dat voorschrijvers zich uitsluitend bezig houden met therapeutische aspect (welk geneesmiddel, welke sterkte, welke dosering, wanneer starten, etc.). Daardoor is het maken van een verstrekkingsverzoek niet meer nodig. In plaats daarvan maakt de voorschrijver medicatieafspraken met de patiënt. Op basis van deze medicatieafspraken verzorgt de apotheker het logistieke proces en daarmee kan het verstrekkingsverzoek verdwijnen. Dit is echter anno 2016 (nog) niet mogelijk vanwege wetgeving. Het programma Medicatieproces zet wel de eerste noodzakelijke stap in die richting.

Leeswijzer

De volgende paragraaf bevat een introductie van de belangrijkste bouwstenen en termen die in dit document gebruikt worden. In hoofdstuk 2 zijn de verschillende processen (voorschrijven, ter hand stellen, toedienen, gebruiken) uitgewerkt. Het doel van de beschrijving is helder te maken hoe het zorgproces in de gewenste situatie loopt, welke processtappen nodig zijn, welke actoren daaraan deelnemen, welke informatie daarbij van toepassing is en welke uitwisselingsmomenten er zijn. De processen zijn volgens een vaste indeling beschreven:

• Huidige situatie
  Deze paragraaf beschrijft de relevante verschillen van de huidige situatie ten opzichte van de gewenste situatie (“soll”) volgens deze informatiestandaard. Hier vindt u dus knelpunten terug.
• Procesbeschrijving met de paragrafen:
  • Preconditie
    De voorwaarden waaraan voldaan moet zijn vóór het starten van dit proces.
  • Trigger Event
    De gebeurtenis die dit proces start.
  • Een of meerdere processtappen
    Beschrijving van een onderdeel van het proces.
  • Postconditie
    De voorwaarden waaraan voldaan is nadat de processtappen van het proces zijn uitgevoerd.
• Use cases
  Opsomming van de use cases die horen bij dit deelproces. De uitwerking van de use cases is opgenomen in Hoofdstuk 4.
• Systemen en transactiesgroepen
  Deze paragraaf beschrijft de betrokken systemen, systeemrollen, transacties en transactiegroepen in relatie tot de processtappen. Alle informatie rond systemen en transactiegroepen is ook opgenomen in Hoofdstuk 6.

In hoofdstuk 3 zijn enkele domeinspecifieke invullingen van het medicatieproces beschreven bijvoorbeeld die bij de trombosedienst en bij dienstwaarneming in de ambulante situatie. In Hoofdstuk 4 zijn verschillende use cases in meer detail beschreven. De praktijk situaties zijn in een groot aantal gevallen ontleent aan de huisartsenpraktijk maar zijn illustratief voor vergelijkbare situaties in een andere setting. De use cases zijn onderverdeeld naar deelproces.
Hoofdstuk 5 beschrijft hoe een medicatieoverzicht kan worden opgebouwd uit de verschillende bouwstenen. In hoofdstuk 6 is een overzicht opgenomen van alle systemen, systeemrollen, transacties en transactiegroepen. Aanwijzingen voor de functionaliteit van verschillende systemen zijn opgenomen in Hoofdstuk 7.

Introductie van relevante termen

Therapeutische en logistieke bouwstenen

De use cases bevatten een beschrijving van het proces en de gegevenselementen die daarin een rol spelen. Daarbij wordt gebruik gemaakt van groepen van bij elkaar horende gegevenselementen: bouwstenen. In de dataset wordt uitgewerkt uit welke gegevenselementen deze bouwstenen bestaan. De dataset bevat de complete set van definities van de gegevenselementen in de bouwstenen. De bouwstenen met hun gegevenselementen worden gebruikt in verschillende scenario’s waarmee zorgtoepassingen kunnen worden ingericht/gemodelleerd of waarmee koppelvlakken voor gegevensuitwisseling worden gedefinieerd.

Onderstaande figuur geeft de bouwstenen weer. Zij zijn gerangschikt naar (deel)proces en naar therapie versus logistiek.

Figuur 1 Bouwstenen - overzicht

Onderstaande tabel geeft een beschrijving van deze bouwstenen. Ook de twee aanvullende concepten ‘voorstel-medicatieafspraak’ (therapeutisch) en ‘voorstel-verstrekkingsverzoek’ (logistiek) zijn beschreven.

Tabel 1 Bouwstenen – beschrijving

Medicatieoverzicht

Naast deze bouwstenen is ook het medicatieoverzicht van belang. Wanneer in dit document gesproken wordt over een medicatieoverzicht wordt daarmee een overzicht bedoeld van de met de patiënt geverifieerde medicatie. Dit overzicht betreft dus altijd een momentopname.
Het is ook mogelijk een actueel overzicht samen te stellen door het samenvoegen van eigen en andermans medicatiegegevens op basis van alle bouwstenen, van medicatieafspraak tot gebruik. Hiervoor wordt de transactie Medicatiegegevens gebruikt. Zie hoofdstuk 5 voor meer informatie over deze overzichten, welke bouwstenen daarbij van toepassing zijn en hoe een medicatieoverzicht/actueel overzicht kan worden samengesteld.

Medicamenteuze behandeling

De verschillende medicatiebouwstenen representeren stappen in het medicatieproces dat grofweg begint bij het voorschrijven van een geneesmiddel (medicatieafspraak en/of verstrekkingsverzoek), gevolgd door het ter hand stellen (toedieningsafspraak en/of verstrekking) en eindigt bij het gebruik of toedieningen, waarna de cyclus opnieuw begint. Het model is zo ingericht dat therapeutische bouwstenen en logistieke bouwstenen (verstrekkingsverzoek en verstrekking) van elkaar gescheiden zijn.
Om de onderlinge samenhang tussen de medicatiebouwstenen te kunnen benoemen is het begrip ‘medicamenteuze behandeling’ geïntroduceerd. Het verband tussen de therapie en logistiek wordt via deze medicamenteuze behandeling gelegd. Het begrip wordt ook gebruikt om functionaliteit zoals het starten, stoppen of wijzigen van medicatie eenduidig te kunnen beschrijven. Het is in dit verband preciezer om te spreken van `medicamenteuze behandeling staken´ dan ´staken van medicatie´.

Een medicamenteuze behandeling is in deze informatiestandaard een technisch begrip. Het heeft als doel (1) om de verzameling van de met elkaar samenhangende medicatiebouwstenen eenduidig te identificeren en (2) om regels op toe te passen waarmee de actuele situatie eenduidig kan worden berekend.

De functionele toepassing van het begrip medicamenteuze behandeling is als volgt:

• Het starten van medicatie (c.q. medicamenteuze behandeling) wordt gedaan door het maken van een eerste medicatieafspraak binnen een nieuwe medicamenteuze behandeling.
• Het wijzigen van de medicatie (c.q. medicamenteuze behandeling) gebeurt door een nieuwe medicatieafspraak te maken binnen dezelfde medicamenteuze behandeling. Met de ingangsdatum van de nieuwe medicatieafspraak vervallen alle tot dan toe actuele medicatieafspra(a)k(en). Die ingangsdatum kan ook in de toekomst liggen.
• Het staken van medicatie (c.q. medicamenteuze behandeling) gebeurt door een nieuwe medicatieafspraak te maken binnen dezelfde medicamenteuze behandeling. Met de ingangsdatum van de nieuwe medicatieafspraak vervallen alle tot dan toe actuele medicatieafspra(a)k(en). Die ingangsdatum kan ook in de toekomst liggen.

Doordat de ingangsdatum in de toekomst kan liggen, kunnen er meerdere medicatieafspraken tegelijk actueel zijn. Er is altijd hooguit 1 medicatieafspraak 'huidig'. Zie hiervoor ook paragraaf 5.2.1.2.

Bij het voorschrijven van een nieuw geneesmiddel wordt dus altijd een nieuwe medicatieafspraak gemaakt. Een medicatieafspraak hoort altijd bij één medicamenteuze behandeling. De voorschrijver mag bepalen of de nieuwe medicatieafspraak:

• de start is van een nieuwe medicamenteuze behandeling of
• een vorige medicatieafspraak laat vervallen binnen een reeds bestaande medicamenteuze behandeling, ook als deze een ander geneesmiddel kiest met misschien zelfs een andere werkzame stof.

Een drietal voorbeelden lichten de reikwijdte van een medicamenteuze behandeling toe:

• Paroxetine tablet 10mg 1 maal per dag 1 tablet wijzigen naar paroxetine tablet 20mg 1 maal per dag 1 tablet: dit betreft een wijziging binnen één medicamenteuze behandeling, twee geneesmiddelen op prescriptieniveau.

• Uit voorzorg is een maagbeschermer afgesproken bij een behandeling met prednison: prednison en maagbeschermer zijn hier twee verschillende geneesmiddelen, die parallel aan elkaar lopen en apart van elkaar gewijzigd en gestaakt kunnen worden. Daarmee vallen zij niet onder dezelfde medicamenteuze behandeling.

• Het wisselen van bètablokker naar een ACE-remmer mag onder dezelfde medicamenteuze behandeling vallen maar kan ook worden ingevuld met het staken van de medicamenteuze behandeling van de bètablokker én het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling voor de ACE-remmer.

Bekend knelpunt:
De wens om meerdere parallelle medicatieafspraken (in het geval van geneesmiddelen met verschillende sterktes of groeperen van gelijktijdig of sequentieel lopende geneesmiddelen die bij dezelfde therapie horen of ) onder één medicamenteuze behandeling op te nemen is onderkend. De uitwerking hiervan volgt nog, vooralsnog geldt bovenstaande.

Samenhang tussen de bouwstenen en medicamenteuze behandeling

Hier volgt een beschrijving van de relaties tussen de bouwstenen onderling en met medicamenteuze behandeling:

• De bouwstenen horen bij één medicamenteuze behandeling. Een medicamenteuze behandeling heeft tenminste één medicatieafspraak (tenzij bijvoorbeeld zelfmedicatie met gebruik is vastgelegd of er een papieren recept is aangeleverd) en kan 0 of meer van de bouwstenen verstrekkingsverzoeken, toedieningsafspraken, verstrekkingen, gebruik en toediening hebben.
  Een voorstel-medicatieafspraak en voorstel-verstrekkingsverzoek vallen nog buiten de medicamenteuze behandeling omdat het gaat om een concept/voorstel dat al dan niet leidt tot een definitieve medicatieafspraak of verstrekkingsverzoek met een relatie naar een medicamenteuze behandeling. Een voorstel-medicatieafspraak kan leiden tot nul (wanneer het advies niet opgevolgd wordt), één of meerdere medicatieafspraken en een voorstel-verstrekkingsverzoek kan leiden tot nul (wanneer het voorstel niet gehonoreerd wordt), één of meerdere verstrekkingsverzoeken.
• Een verstrekkingsverzoek is gebaseerd op de actuele medicatieafspraken en eventueel reeds bestaande bijbehorende toedieningsafspraken in een behandeling. Dit kunnen er meerdere zijn.
• Een medicatieafspraak wordt ondersteund door nul (wanneer er nog voldoende voorraad is of wanneer er geen verstrekking nodig is), één of meerdere (wanneer er bijvoorbeeld sprake is van doorlopende medicatie) verstrekkingsverzoeken.
• Er kunnen meerdere (evt. parallelle) toedieningsafspraken gebaseerd zijn op dezelfde medicatieafspraak (bijvoorbeeld wanneer een apotheker wisselt van handelsproduct of wanneer het geneesmiddel geleverd wordt in twee of meer geneesmiddelen met andere sterkte waarbij de totale sterkte gelijk blijft). Wanneer er een papieren recept wordt aangeleverd en de medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek niet digitaal beschikbaar zijn, is er een toedieningsafspraak zonder medicatieafspraak.
• Een medicatieafspraak hoeft niet altijd te leiden tot een toedieningsafspraak:

- wanneer er geen verstrekkingsverzoek nodig is,

- wanneer medicatie gewijzigd wordt maar er geen verstrekkingsverzoek nodig is.

• Een toedieningsafspraak wordt ondersteund door nul (wanneer er voldoende voorraad is), één of meerdere verstrekkingen.
• Een verstrekking is gebaseerd op een toedieningsafspraak en in de ambulante situatie op een verstrekkingsverzoek. De uitzondering hierop is de over-the-counter (OTC/zelfmedicatie) verkoop ten behoeve van zelfzorgmedicatie: deze heeft geen medicatieafspraak en geen verstrekkingsverzoek. Zelfzorgmedicatie verstrekt door de apotheker kan wel door die apotheker worden vastgelegd als toedieningsafspraak met verstrekking of door een willekeurige zorgverlener of de patiënt zelf als gebruik.
• Een verstrekkingsverzoek kan resulteren in nul (bijvoorbeeld wanneer de patiënt de medicatie niet afhaalt) tot meerdere verstrekkingen.
• Een verstrekking kan meerdere toedieningsafspraken ondersteunen.
• Een medicatie- of toedieningsafspraak kan opgevolgd worden door een nieuwe medicatie- of toedieningsafspraak. Dit kan het geval zijn bij een wijziging van de bestaande medicatie (wijziging ma en/of ta) of bij het staken van het medicatiegebruik (stop ma).

In onderstaande figuur is de samenhang tussen de bouwstenen en de medicamenteuze behandeling schematisch weergegeven.

Figuur 2 Bouwstenen - samenhang

Informeren en (actief) beschikbaar stellen

Hoofdstuk 2 beschrijft het medicatieproces. Daarbij zijn processtappen opgenomen met de tekst 'Informeren' of '(Actief) beschikbaar stellen'. Onderstaande tabel bevat een nadere omschrijving van de bedoeling hiervan. In hoofdstuk 2 is verder uitgewerkt in welke situatie er sprake is van actief versturen danwel beschikbaar stellen.

Tabel 2 Informeren versus (Actief) beschikbaarstellen

Het mechanisme (‘pull’, ‘publish and subscribe’, ‘push’, etc.) waarmee gegevens (actief) beschikbaar worden gesteld is infrastructuur afhankelijk en daarom niet in dit document uitgewerkt.

De KNMG beschrijft in zijn publicatie “Van wet naar praktijk: implementatie van de WGBO Deel 4. Toegang tot patiëntengegevens” wanneer er sprake is van veronderstelde toestemming en expliciete toestemming. Op de uitwisseling beschreven in deze informatiestandaard zijn de vigerende wettelijke kaders en richtlijnen rond toestemming en opt-in van toepassing en derhalve niet expliciet beschreven.

Legenda/Uitleg

Een handleiding bij deze Nictiz wiki documentatie is te vinden op:
http://informatiestandaarden.nictiz.nl/wiki/Handleiding_Wiki_documentatie
Daarin is ook een legenda opgenomen bij de verschillende diagrammen.

Begrippenlijst

Er is voor het medicatieproces een separate begrippenlijst beschikbaar. Deze is te vinden op de website van Nictiz, sub Medicatieveiligheid.

Medicatieproces

Dit hoofdstuk beschrijft het medicatieproces in relatie tot de bouwstenen voor zowel de 1e, 2e als 3e lijnszorg. In de kern is het proces in al deze situaties hetzelfde. Het belangrijkste verschil is welke apotheek de medicatie levert: de openbare apotheek (incl. poliklinische apotheek) of de ziekenhuisapotheek. Daarnaast is het verschil dat in de ambulante setting een verstrekkingsverzoek nodig is om medicijnen geleverd te krijgen. In de klinische setting is dit niet nodig: de (ziekenhuis)apotheker zorgt dat de medicijnen er zijn zolang de medicatieafspraak loopt.

Het medicatieproces is een cyclisch proces dat bestaat uit voorschrijven, ter hand stellen, toedienen en gebruiken. Het proces start op het moment dat de patiënt/cliënt bij de zorgaanbieder (huisarts, ziekenhuis of andere instelling) komt voor een behandeling met een geneesmiddel en eindigt wanneer de medicatie niet meer gebruikt hoeft te worden. Het proces is weergegeven in Figuur 3. De gele balk betreft het proces van medicatieverificatie, groen voorschrijven, paars ter hand stellen, oranje toedienen en gebruiken. De blauwe balk geeft het ontvangen of opvragen van beschikbaar gestelde gegevens aan, dit kan in elk van de deelprocessen plaats vinden en is bij het betreffende deelproces beschreven. Een grotere weergave van de figuur is te vinden aan het eind van dit document in hoofdstuk 11.
In de volgende paragrafen zijn de processen medicatieverificatie, voorschrijven, ter hand stellen, toedienen en gebruiken beschreven.

Figuur 3 Activiteitendiagram - Medicatieproces algemeen

Proces: medicatieverificatie

Voorafgaande aan het proces van voorschrijven wordt het werkelijke medicatiegebruik van de patiënt vastgesteld. Dit gebeurt:

• in de huisartsenpraktijk door de huisarts tijdens het consult,
• op de huisartsenpost, SEH, crisisdienst GGZ door de triagist of de behandelaar zelf, zo snel mogelijk, bij aankomst of opname,
• bij klinische of dagopname in een ziekenhuis of andere instellingen door de verpleging of poliklinische/ziekenhuisapotheker,
• bij poliklinisch consult door de verpleging, doktersassistent, behandelaar zelf.

Huidige situatie

• In de huidige situatie wordt aan de patiënt of de familie/mantelzorgers gevraagd welke medicatie zij gebruiken. Soms is de patiënt niet in staat om hier antwoord op te geven. Familie/mantelzorgers (indien bekend) kunnen meestal ook hier geen antwoord op geven. De opnemend arts neemt dan contact op met huisarts of apotheek om de medicatie te achterhalen. Buiten kantooruren en in het weekend lukt dit slecht.

Preconditie

De patiënt komt op (poliklinisch) consult of wordt (in de toekomst) opgenomen.

Trigger event

• Ambulante setting: consult van en/of voorschrijven aan ambulante patiënten en patiënten die in een andere zorginstelling verblijven. Medicatieverificatie gebeurt dan vaak tijdens het evalueren van de behandeling (zie paragraaf 2.2.4).
• Klinische setting: voorbereiding bij opname van patiënt.

Proces

De zorgverlener verzamelt de medicatiegegevens uit verschillende bronnen. Bronnen kunnen zijn:

• verhaal van patiënt,
• afleveroverzichten van apotheken,
• digitaal beschikbare medicatiegegevens van zorgverleners of PGO,
• meegenomen medicatie,
• indien nodig telefonische informatie van eigen apotheker of huisarts.

Bij de verificatie met de patiënt legt de zorgverlener het daadwerkelijke gebruik (gb, incl. OTC) vast en ontstaat een geverifieerd actueel medicatieoverzicht (mo); zie ook paragraaf 5.1.

In de praktijk zal alleen wanneer dit klinisch relevant is de medicatieverificatie leiden tot het vastleggen van gebruik en het maken van een medicatieoverzicht. Hierbij kan vooral gedacht worden aan opname en ontslag.
Het medicatieoverzicht en de vastgelegde gegevens rond medicatiegebruik worden ter beschikking gesteld voor medebehandelaars en patiënt zodat deze de gegevens kunnen opvragen. Het medicatieoverzicht kan ook naar een andere zorgverlener worden gestuurd. 1.1.5 Postconditie Het medicatiegebruik van de patiënt is vastgelegd en het opgestelde geverifieerde medicatieoverzicht is indien opgesteld beschikbaar gesteld. Medicatiegegevens (gebruik) zijn beschikbaar gesteld. 1.1.6 Systemen en transactiegroepen Hoofdstuk 6 geeft een overzicht van alle systemen, systeemrollen, transacties, etc. De belangrijkste voor het proces van medicatieverificatie zijn in onderstaand overzicht opgenomen.