vpk:Vdraft Pijn Verslaglegging

{{#customtitle:Pijn Verslaglegging|Pijn Verslaglegging}}

Opbouw van pijn verslaglegging

In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema pijn te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:

• Algemene voorgeschiedenis
• Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
• Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
• Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
• Evaluatie

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Pijn zijn twee scenario’s uitgewerkt:

1. Acute pijn
2. Chronische pijn

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Pijn staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.

Algemene voorgeschiedenis

Gebruikte zib	Voor acute pijn	Voor chronische pijn	Instructie	Versie zib
Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor pijn	v4.1(2017NL)

Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)

Subsecties	Gebruikte zib	Voor acute pijn	Voor chronische pijn	Instructie	Versie zib
Administratief	Patiënt	ja	ja		v3.1(2017NL)
	Zorgaanbieder	ja	ja	Specificatie van zorgsetting	v3.1.1(2017NL)
	Contactpersoon	ja	ja	Relevant bij patiënt met uitingsbeperking	v3.1(2017NL)
	Zorgverlener	ja	ja	Specificatie van de mogelijk betrokken zorgverleners	v3.3(2017NL)
Algemene cliënt context	Gezinssituatie	ja	ja		v3.0(2017NL)
	GezinssituatieKind	ja	ja	Te gebruiken voor kinderen tot 18 jaar	v1.1(2017NL)
	Taalvaardigheid	ja	ja	Relevant bij patiënt met uitingsbeperking	v3.1(2017NL)
	ParticipatieInMaatschappij	nee	ja		v3.1(2017NL)
	HulpVanAnderen	nee	ja		v3.0(2017NL)
	Woonsituatie	nee	ja		v3.1(2017NL)
Medische context	Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst m.b.t. gerelateerde medische diagnose/voorgeschiedenis	v4.1(2017NL)
	MedicatieGebruik2	ja	ja		v1.0.1(2017NL)
Verpleegkundige context	Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst m.b.t. observaties gerelateerd aan pijn	v4.1(2017NL)
Metingen	Pijnscore	ja	ja		v3.1(2017NL)
	FLACCpijnScore	ja	ja	Voor 0-4 jarigen en 4-18 jarigen met uitingsbeperking	v1.0(2017NL)
	ComfortScore	ja	ja	Voor 0-4 jarigen	v1.0(2017NL)
	ChecklistPijngedrag	ja	ja	Voor 4-18 jarigen met verstandelijke beperking	v1.0(2017NL)
	AlgemeneMeting	ja	ja	Voor scorelijsten/meetinstrumenten die niet zijn uitgewerkt als aparte zibs, ook indien nadere diagnostiek van belang is	v3.0(2017NL)
	Bloeddruk	ja	ja	Indien nadere diagnostiek van belang is	v3.1(2017NL)
	Polsfrequentie	ja	ja	Indien nadere diagnostiek van belang is	v3.1(2017NL)
	Ademhaling	ja	ja	Indien nadere diagnostiek van belang is	v3.1(2017NL)
Zelfzorg	VermogenTotZichWassen	nee	ja		v3.1(2017NL)
	VermogenTotKleden	nee	ja		v3.1(2017NL)
	VermogenTotToiletgang	nee	ja		v3.1(2017NL)
	VermogenTotUiterlijkeVerzorging	nee	ja		v1.0(2017NL)
	Mobiliteit	nee	ja		v3.1(2017NL)
Mentaal	Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst van verpleegkundige patiëntproblemen t.a.v. mentaal functioneren	v4.1(2017NL)

Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)

Gebruikte zib	Voor acute pijn	Voor chronische pijn	Instructie	Versie zib
Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist	v4.1(2017NL)
Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst o.b.v. de Nationale Kernset Patiëntproblemen voor verpleegkundigen & verzorgenden	v4.1(2017NL)

Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)

Gebruikte zib	Voor acute pijn	Voor chronische pijn	Instructie	Versie zib
Behandeldoel	ja	ja		v3.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden	v3.1(2017NL)
Verrichting	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist	v4.1(2017NL)
Medicatieafspraak	ja	ja	Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces	v1.0.1(2017NL)
AlgemeneMeting	ja	ja	Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs	v3.0(2017NL)
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit	ja	ja	Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen	v3.1(2017NL)
Zorgverlener	ja	ja	Te gebruiken om alle betrokken zorgverleners in het behandelproces te kunnen vastleggen	v3.2(2017NL)

Evaluatie

Gebruikte zib	Voor acute pijn	Voor chronische pijn	Instructie	Versie zib
UitkomstVanZorg	ja	ja		v3.1(2017NL)