mp:V9.1.0 Ontwerp medicatieproces ENG

{{#customtitle:Functional Design Medicatieproces 9.1.0 English version}} For an overview of relevant wiki pages for Medication Process see Landingspagina_Medicatieproces

1 Inleiding

This document is the functional design for the Medication Process Information Standard (in Dutch: Informatiestandaard Medicatieproces). It provides a general description as well as a description of specific practical situations. The recording and exchange of information is described for specific situations using actors (people, systems) and transactions (which information is exchanged when).

Target groups for this document:

• Healthcare providers
• Information analysts and architects
• Software suppliers

1.1 Scope and vision

This document has been produced within the Medication process program. The Medication process program aims first to take away existing obstacles in the medication process, while taking into account current legislation and the possibility of obtaining tangible results in the foreseeable future.

One of the main obstacle entails the lack of insight in the actual medication use of patients. This is partly due to the fact that therapeutic and logistical information are often mixed, which results in the medication history becoming unclear. The following distinction between therapy and logistics exist:

• Therapy covers the medical side. This includes medication (and treatment) agreements, as well as the corresponding support and implementation. Therapeutic intention, (actual) medication use, self-medication and pharmacotherapy are also covered by the term ‘therapy’ as it is defined in this document.
• Logistics covers the physical flow of medicinal products, including requests, planning and dispense. This also includes medication supply and consumption.

The program has taken into account current legislation and feasibility within the foreseeable future. The vision goes beyond the scope of the Medication process program and lays the foundations for a situation where a dispense request is no longer required. The ultimate objective is for prescribers to only have to concern themselves with the therapeutic side (which medicinal product, which strength, which dosage, when to start, etc.). It will no longer be necessary to create a verstrekkingsverzoek. Instead, the prescriber will make medicatieafspraken directly with the patient. Based on these medicatieafspraken, the pharmacist will take care of the logistical process, eliminating the need for a verstrekkingsverzoek altogether. Because of legislation this is not (yet) possible. The Medication process program does however take the first necessary step in the right direction.

1.2 Reading guide

The following paragraph introduces the main building blocks and the terminology used in this document. Detailed descriptions of the various processes (prescribe, dispense, administer, use) are given in Chapter 2. The purpose of the descriptions is to clarify how healthcare processes function in an ideal situation; which process steps are needed; which actors are participating; which information applies and which moments of exchange exist. The process descriptions follow a fixed format:

• Current situation 
  This paragraph describes the relevant differences between the current situation and the desired situation (“soll”) in accordance with this information standard. Any obstacles will be described here.
• Process description with the paragraphs:
  • Precondition
    The conditions that must be met before the process is started.
  • Trigger Event
    The event that starts theprocess.
  • One or more process steps
    Description of part of the process.
  • Post-condition
    The conditions that are met after the process steps have been carried out.
  • Use cases
    List of use cases associated with a specific subprocess. The use cases are detailed in Chapter 4.
  • Systems and transaction groups,br />This paragraph describes the systems, system roles, transactions and transaction groups related to the process steps. All information concerning systems and transaction groups is also included in Chapter 6.

Chapter 3 describes a number of domain-specific interpretations of the medication process, for instance those of the thrombosis service and those related to service observation services in an ambulatory situation. Chapter 4 describes several use cases in more detail. The practical situations are derived from general medical practice in a large number of cases but are illustrative of similar situations in a different setting. The use cases are classified according to subprocess, as indicated in Chapter 2. Medication overview and inference rules|Chapter 5]] describes how a medication profile can be constructed from the different building blocks. Chapter 6 includes an overview of all systems, system roles, transactions and transaction groups. Guidelines for the functionality of the various systems have been detailed in Chapter 7.

1.3 Introduction of relevant terms

1.3.1 Therapeutic and logistical building blocks

The use cases include a description of the process and the data elements associated with it. Related data elements are grouped together in Clinical Building Blocks (CBB) (in Dutch: zorginformatiebouwstenen - ZIBs). The dataset details the data elements of which these ZIBs consist. The data set includes the complete set of definitions of the data elements of the building blocks. The building blocks together with their data elements can be used in various scenarios for arranging/modelling healthcare applications or for defining interfaces for data exchange. Clinical building blocks and building blocks are synonymous in this document.

The different building blocks are shown in the figure below. They have been ordered according to process and subprocesses, and according to therapy versus logistics.

The table below provides a description of the building blocks. The three additional concepts ‘voorstel medicatieafspraak’ (therapeutic) and ‘voorstel verstrekkingsverzoek’ (logistics) and ‘antwoord voorstel-verstrekkingsverzoek’ (logistics) are also described.

Bouwsteen	Afk.	Beschrijving
medicatieafspraak	ma	A medicatieafspraak is the prescriber’s proposal for medicatiegebruik with which the patient agrees. An agreement to discontinue medication is also a medicatieafspraak.
verstrekkingsverzoek	vv	A verstrekkingsverzoek is a request from a prescriber to a pharmacist to supply the patient with one or more medicinal products in support of current medicatieafspraken.
toedieningsafspraak	ta	An toedieningsafspraak contains the instructions for use (or administration) of the pharmacist to the patient (or his representative or administrator), adding to the medicatieafspraak.
medicatieverstrekking	mve	A medicatieverstrekking is the provision of a supply of medicinal product to the patient or his administrator or representative.
medicatietoediening	mtd	Medicatietoediening is the registration of the individual administrations of the medicinal product to the patient by the person who administers them (such as a nurse or the patient himself) in relation to the agreements made
medicatiegebruik	mgb	Medicatiegebruik is a statement about historical, current or intended use of a medicinal product.
medicatieverbruik	mvb	Medicatieverbruik is the logistical perspective on medicatiegebruik. It describes how long a (partial) supply of medicinal products has lasted or will last for a patient.
voorstel-medicatieafspraak	vma	The voorstel medicatieafspraak is a recommendation or request from the pharmacist or the patient to the prescriber about the agreed medicinal product. The recommendation request may include evaluating, discontinuing, starting or modifying medication.
voorstel‐verstrekkingsverzoek	vvv	The proposed verstrekkingsverzoek is a proposal from the pharmacist to the prescriber to approve one or more verstrekkingsverzoeks in support of current medicatieafspraken. This is comparable with the current situation of submitting the authorization form or combined prescription or submitting a repeat prescription for signing. The patient may also submit a proposed verstrekkingsverzoek to the prescriber.
antwoord voorstel‐verstrekkingsverzoek	avvv	The antwoord voorstel- verstrekkingsverzoek is a reply from the prescriber to the proposed verstrekkingsverzoek.

Tabel 1 Bouwstenen – beschrijving

1.3.2 Medication overview

See Chapter 5 for more information about these overviews, the applicable building blocks and how a medication profile/current overview can be compiled.

1.3.3 Medicamenteuze behandeling

The different medication building blocks represent steps in the medication process, from prescribing a medicinal product (medicatieafspraak and/or verstrekkingsverzoek), followed by dispensing it (toedieningsafspraak and/or medicatieverstrekking) up to and including administering and using the medicinal product. The model is designed in such a way that therapeutic building blocks and logistical building blocks are separated from each other.
Scope
In order to be able to give a name to the interdependence of the medication building blocks, the concept of ‘pharmaceutical treatment’ (medicamenteuze behandeling in Dutch) is introduced.

Medicamenteuze behandeling is a technical concept in the information standard. Its purpose is:

1. To unambiguously identify the set of interdependent medication building blocks, and
   
2. To apply rules to it to unambiguously determine the present situation.
   

The functional application of the concept of medicamenteuze behandeling is as follows:

• Medication (or medicamenteuze behandeling) is started by creating a first medicatieafspraak as part of a new medicamenteuze behandeling.
• Medication (or medicamenteuze behandeling) is discontinued by creating a new medicatieafspraak within the same medicamenteuze behandeling.
• Medication (or medicamenteuze behandeling) is modified by:

1. Discontinuing the existing medicatieafspraak and
2. Creating a new changed medicatieafspraak as part of the same medicamenteuze behandeling. The starting date of this new medicatieafspraak may also be in the future.

Prescribing a new medicinal product always results in a new medicatieafspraak. A medicatieafspraak is always related to a single medicamenteuze behandeling. For the time being, the PRK level (Prescription Code from the G-standard) of the medicinal product determines whether the medicatieafspraak belongs to a new or an existing medicamenteuze behandeling. This may be extended to the SNK level (Stam Naam Kode) in the future, which would mean that changes in strength or between medicinal products from the same group no longer lead to a new medicamenteuze behandeling. A detailed description can be found in paragraph 2.2.5 Process step: Creating a medicatieafspraak.Process step: Creating a
Exceptions:

• Products without PRK (a non-medicine such as crutches or bandages). In this case

the HPK level (Trade Product Code from the G-Standard) determines if the medicatieafspraak will lead to a new medicamenteuze behandeling

• Medication without PRK (magistrals often consist of several substances that are not covered by the same

PRK, these substances are included separately as ingredients in the medicatieafspraak). Every magisterial or adaptation to it falls under a medicamenteuze behandeling.

• Own articles without PRK (articles listed in the internal system under 90 million numbers

stored, such as half tablets, commonly used magistrals). Any item or adaptation to this falls under a medicamenteuze behandeling.

• IVs (still be selected)
  

Examples
Five examples illustrate the scope of a medicamenteuze behandeling:

• Diazepam, 5 mg, 1 tablet 4x daily is changed to diazepam, 5 mg, 1 tablet 3x daily. The PRK level of both products is the same, they are both part of the same medicamenteuze behandeling.
• Paroxetin tablet, 10 mg, 1 tablet 1x daily, is changed to paroxetin tablet, 20 mg, 1 tablet 1x daily. This is a modification of a medicatieafspraak with two different medicinal products at the PRK level. This change requires that the first medicamenteuze behandeling is discontinued and a new medicamenteuze behandeling is started.
• A gastroprotective drugs has been agreed upon in a treatment with prednisone: prednisone and gastroprotective drugs are two different medicinal products, which are used parallel to each other and their use can be modified and discontinued independently of each other. This means they are not part of the same medicamenteuze behandeling.
• Switching from a beta blocker to an ACE inhibitor means a new PRK and this is achieved by discontinuing the medicamenteuze behandeling of the beta blocker and starting a new medicamenteuze behandeling for the ACE inhibitor.
• When there is no PRK and the composition of the medicinal products in the medicatieafspraak changes (any change in the ingredients), the existing medicamenteuze behandeling is discontinued and a new medicamenteuze behandeling is started. This applies, for example, to magisterial preparations, drips and proprietary products.
  

Setting up a medicamenteuze behandeling A schematic overview of how a medicamenteuze behandeling (MBH) is set up can be seen in the figure below. When a new building block (MA, TA, VV, MVE, MTD or MGB) is created, a check is first performed to determine whether this is a new medication or if there already is a current building block with the same product. This applies to all building blocks, both proprietary or third parties’. In most systems, the user of the system will indicate that he wants to change one of the existing medication building blocks or wants to introduce new medication. In that case, it is easy to find out whether there already is a medicamenteuze behandeling that includes the building block.

• If there is no existing building block for this medication, a new building block with a new medicamenteuze behandeling is created.
• If there is an existing building block with a medicamenteuze behandeling, the user of the system is asked whether the new building block and the existing building block belong to the same treatment. When this is the case, the same medicamenteuze behandeling will be used. When the building blocks do not belong to the same treatment, a new medicamenteuze behandeling will be created.

Parallel medicatieafspraken
Within a medicamenteuze behandeling, several medicatieafspraken may be active simultaneously. These are all medicatieafspraken that are valid (“current”) at this time or that will become valid in the future. In principle, only one medicatieafspraak is valid at any one time in a medicamenteuze. However, there are a number of situations where parallel medicatieafspraken are conceivable:

1. The same medicinal product, but a different strength, where the total strength should essentially be prescribed in one agreement.
2. Related (different) medicinal products that are given together, but that should be considered as a whole when evaluating treatment.
3. Technical omissions in systems. For example, in the case of complicated dosing schedules or combination drips.
   

Situation 1 can be resolved by prescribing at a higher level (SNK). G-standard/Z-Index is working on this, but it is not yet possible. Until that time, 1 or more products can be combined in the same medicatieafspraak by entering the products as ingredients. This is comparable to magisterial preparations. However, the instructions for use for all these products must be identical.
Situation 2 is solved in different ways in different systems, each with their own grouping mechanisms. It concerns the correlation between different medicamenteuze behandelingmedicamenteuze behandelings. The information standard does not provide a universal grouping mechanism.
Situation 3 is the only situation in which parallel medicatieafspraken are permitted under one medicamenteuze behandelingmedicamenteuze behandeling. Complex phasing-in and phasing-out schedules and combination drips may be included in one medicatieafspraak, but not all systems support this. For those systems it is permitted to create parallel medicatieafspraken within a single medicamenteuze behandelingmedicamenteuze behandeling.

1.3.4 Correlation between building blocks and medicamenteuze behandeling

The figure below shows the correlations between building blocks and the medicamenteuze behandeling. The relations between building blocks and the medicamenteuze behandeling as well as the relations between the building blocks themselves are described as follows:

• Building blocks belong to a single medicamenteuze behandeling. A medicamenteuze behandeling includes at least one medicatieafspraak and may include 0 or more of the building blocks verstrekkingsverzoek, toedieningsafspraak, medicatieverstrekking, medicatiegebruik and medicatietoediening.
• Unless, for example, self-medication has been recorded with use or there

a paper prescription has been submitted, a drug treatment can exist without it medication appointment, but with medication use or an administration appointment. A MBH will never cease to exist, but it may no longer be effective when there are no current building blocks linked to it. A voorstel medicatieafspraak, voorstel verstrekkingsverzoek and antwoord voorstel-verstrekkingsverzoek are not yet part of a MBH as these are still a draft/proposal that may or may not lead to a final medicatieafspraak or verstrekkingsverzoek linked to a medicamenteuze behandeling. A voorstel medicatieafspraak may lead to zero (if the recommendation is not followed), one or more medicatieafspraken and a voostel verstrekkingsverzoek may lead to zero (if the proposal is not honoured), one or more verstrekkingsverzoeken.

• A MBH may also only have a stop-MA in addition to, for example, a user building block. For example, in the event that a healthcare provider asks a patient to stop using an free available medicine (self-care medication or Over the Counter (OTC) medication ). The healthcare provider records the use of the self-care medication in a gebruiks building block and discontinues use by creating a stop medicatieafspraak (stop-MA belonging to the same MBH).
• An MA may refer to the previous MA or an TA or MGB on which it is based. This may also be an MA, TA or MGB that belongs to another medicamenteuze behandeling. It is possible that no digital MA is available (e.g. paper prescription (paragraph 4.1.17)). This MA must then be created. This MA may refer to the TA or MGB. A pharmacist is never the source of an MA but he may have a copy.
• In principle, only one medicatieafspraak is valid at any one time in a medicamenteuze behandeling. Only when there are technical omissions in systems, for example in case of complicated dosing schedules or combination drips, are parallel medicatieafspraken allowed (see also the previous section).
• A medicatieafspraak is supported by zero (if there is still enough supply or if no medicatieverstrekking is needed), one or more (when there is, for example, continuous medication) verstrekkingsverzoeks.
• A verstrekkingsverzoek is based on current medicatieafspraken and any existing corresponding TA in a medicamenteuze behandeling. There may be several.
• A verstrekkingsverzoek refers to one or more MAs (for example, in the case of an interim dosage increase, a verstrekkingsverzoek can be made that replenishes the supply for the existing MA and also starts the supply for the future MA).
• A verstrekkingsverzoek may result in zero (for example when the patient does not pick up the medication) to several MVEs (medicatieverstrekkingen).
• Multiple (possibly parallel) toedieningsafspraken may be based on the same medicatieafspraak (for example, when a pharmacist switches to a different commercial product or when the medicinal product is supplied as two or more medicinal products with different strengths, with the total strength remaining the same). When a paper prescription is submitted and the medicatieafspraak and the verstrekkingsverzoek are not available in digital form, there is an toedieningsafspraak without a medicatieafspraak.
• A medicatieafspraak does not always have to lead to an toedieningsafspraak, for example when no verstrekkingsverzoek is required with a short use MA, where the

patient still has sufficient stock.

• A toedieningsafspraak is supported by zero (when there is enough supply), one or more occasions when medication is dispensed.
• A medicatieverstrekking is based on an toedieningsafspraak and, in an ambulatory situation, on a verstrekkingsverzoek. The exception are over-the-counter (OTC/self-medication) sales for the purpose of self-care medication: these have no medicatieafspraken and no verstrekkingsverzoeken. Self-care medication provided by the pharmacist may be recorded by that pharmacist as an toediendingsafspraak with medicatieverstrekking, or as medicatiegebruik by a random healthcare provider or by the patient himself.
• A medicatieverstrekking may support multiple toedieningsafspraken.
• A medicatie or toedieningsafspraak may be followed by a new medicatie or toedieningsafspraak. This may be the case when existing medication is changed (modification of MA and/or TA) or when medicatiegebruik is discontinued (stop-MA/TA).

1.3.5  Informing and (actively) making available

Chapter 2 describes the medication process. This includes process steps labelled ‘Inform’ or ‘(actively) make available’. The table below includes a detailed description of the reason for this. Chapter 2 further elaborates on situations in which information is actively sent or made available.

Term	Toelichting
Inform	‘Inform’ means sending an order or request addressed to another actor. This is a so-called ‘push’ of information: the actor sends the information specifically to recipient. This may be by means of An electronic message via a digital network, Paper (for example by giving a prescription intended for a pharmacist to the patient), A fax message, A combination of the above options.
(actively) make available	The healthcare provider (actively) makes information available to another actor. This process step concerns: Actively sending or informing (‘push’) as described above or Automatically making information available to healthcare providers and/or the patient when they request it on the basis of prior permission or A combination of both previous bullets. Data are always made available. Additionally, the healthcare provider has the option to specifically inform fellow healthcare providers and/or the patient at any time during the process. In consultation with the patient, data can be sent to a healthcare provider of his choice (inform).

Tabel 2 Informing versus (actively) making available

Het technisch mechanisme (‘pull’, ‘publish and subscribe’, ‘push’, etc.) waarmee gegevens (actief) beschikbaar worden gesteld is infrastructuur afhankelijk en daarom niet in dit document uitgewerkt.

Artsenfederatie KNMG beschrijft in zijn publicatie “Van wet naar praktijk: implementatie van de WGBO Deel 4. Toegang tot patiëntengegevens” wanneer er sprake is van veronderstelde toestemming en expliciete toestemming. Op de uitwisseling beschreven in deze informatiestandaard zijn de vigerende wettelijke kaders en richtlijnen rond toestemming en opt-in van toepassing en derhalve niet expliciet beschreven.

1.4 Legend/Explanation

A manual for this Nictiz wiki documentation can be found at:
http://informatiestandaarden.nictiz.nl/wiki/Handleiding_Wiki_documentatie
It also includes a legend for the various figures that appear in this document.

2 Medication process

This chapter describes the medication process in relation to the building blocks for first-line, second-line and third-line health care. The process is fundamentally the same in each case. The main difference is which pharmacy supplies the medication: a public pharmacy (including an outpatient pharmacy) or a hospital pharmacy. Another difference is that in an ambulatory setting a verstrekkingsverzoek is required for the supply of medicinal products. This is not required in a hospital setting: the (hospital) pharmacist ensures that the medicinal products are available as long as the medicatieafspraak continues.

The medication process is a cyclical process consisting of prescribing, dispensing, administering and using medication. The process starts when the patient/client visits a healthcare provider (general practitioner, hospital or other institution) for a treatment with a medicinal product and ends when the medication is no longer needed. The process is depicted in Figure 4. The yellow bar indicates the medication verification process, green prescription, purple dispensing, and orange administration and use. The blue bar indicates receipt or retrieval of data made available. This may occur in any of the subprocesses and is described in more detail in the continuation of this chapter for the relevant subprocesses. A larger version of the diagram can be found at the end of this document in Chapter 10. The following paragraphs describe the medication verification, prescription, dispensing, administration and medicatiegebruik processes.

_{Figuur 3 (MO = Medicatieoverzicht)}

2.1 Process: medication verification

Prior to the prescription process, the patient’s actual medicatiegebruik is determined. This is done:

• In the GP practice by the general practitioner during a consultation,
• At the GP service, A&E department or mental health crisis service by the triage specialist or the treating healthcare provider, as soon as possible, upon arrival or admission,
• In case of clinical or day admission at a hospital or other institutions by for example the nursing staff, pharmacy assistent or outpatient/hospital pharmacist.
• In case of outpatient consultation by for example nursing staff, doctors’ assistant or the treating healthcare provider.

2.1.1 Current situation

• In the current situation, patients or family/informal caregivers are asked which medication they are using. The patient is sometimes unable to answer this. Family/informal caregivers (if known) are also often unable to answer this. If this is the case, the physician will contact the general practitioner or the pharmacist to find out the medication. This is difficult outside office hours and during weekends.

2.1.2 Precondition

The patient comes in for a consultation/an outpatient consultation or is admitted (in the future).

===Trigger event===

• Outpatient setting: consultation of and/or prescription to outpatients and patients residing in another healthcare institution. In this case, medication verification often occurs during treatment assessment (see paragraph 2.2.4).
• Clinical setting: preparation of patient admission.

===Process===

The healthcare provider collects the medication data from various sources, which may include:

• Patient’s own story,
• Dispense overviews from pharmacies,
• Digitally available medication data from healthcare providers or personal health records (PGO),
• Medication brought in by the patient,
• If necessary, information by telephone from the patient’s own pharmacist or general practitioner.
  

The healthcare provider verifies the medication together with the patient and records the verified medication as medicatiegebruik (MGB, incl. self medication). This results in an updated medication profile; see also paragraph 5.1.

In practice, only when it proves clinically relevant will the medication verification lead to recording of use and updating of the medication profile, particularly upon admission and discharge. The medication overview and recorded data on medicatiegebruik are made available to fellow healthcare providers and the patient, so that they can access the data. The medication overview may also be sent to a specific healthcare provider.

2.1.3 Post-condition

The patient’s medicatiegebruik is recorded and the resulting medication overview is made available if created. Medication data (medicatiegebruik) are made available.

2.1.4 Systems and transaction groups

Chapter 6 includes an overview of all systems, system roles, transactions, etc. Those most important for the medication verification process are included in the overview below.

2.2 Process: prescribe

This paragraph describes the prescription process. This includes all prescribers, such as general practitioners, specialists, other physicians and specialist nurse prescribers. The prescription process consists of an evaluation of existing medicamenteuze behandeling, if any. If necessary, a medicatieafspraak is created and, only in an ambulatory situation, possibly a verstrekkingsverzoek. Finally, the recorded data are (actively) made available. See chapter 10 for a diagram depicting this process.

2.2.1 Current situation

The following deviations from the desired situation that are currently observed are:

• The logistical process often determines whether information is recorded (and certainly if it is communicated). Changes in medication or discontinuation are insufficiently recorded and/or communicated, resulting in, among other things, inaccurate monitoring, incorrect use and incorrect medication profiles.

The pharmacotherapeutic policy should be leading, not the logistical process as is currently the case.

• Since the therapeutic intention is not communicated to the pharmacist, it is not possible to deduce from the available data whether a request for a repeat prescription falls within that therapeutic intention. Because of this, medicatiegebruik may be erroneously resumed or continued.
• If a change is not communicated, a request for a repeat prescription (through the pharmacist) may be based on outdated instructions for use. This can easily lead to errors.
• In an outpatient setting, medicatieafspraken and/or verstrekkingsverzoeken are usually not (electronically) sent to the pharmacist.

2.2.2 Precondition[edit]

There is a certain reason why a prescriber wants to start or evaluate/review a medicamenteuze behandeling.

2.2.3 Trigger event

The trigger event for the process is the start of a new medicamenteuze behandeling, the evaluation of an ongoing treatment, receipt of a voorstel verstrekkingsverzoek or voorstel medicatieafspraak, receipt from a pharmacist of a prescription to be processed, or patient admission to or patient discharge from an institution.

2.2.4 Process step: Evaluating a (pharmaceutical) treatment

In order to evaluate treatment, an up-to-date overview of medication data is required. The medical file from the healthcare provider is, where possible and if necessary, updated with data from external sources. In addition, the patient may be asked which medicinal products he is currently using. This medicatiegebruik can be recorded by the healthcare provider. If desired, a more extensive medication verification can be carried out (see paragraph 2.1).

The treating physician evaluates the (pharmaceutical) treatment and decides to:

• start a new medicamenteuze behandeling by creating an initial medicatieafspraak and/or
• continue, discontinue, temporarily halt or modify an existing medicatieafspraak (1 or more)[10] and/or
• correct/cancel an existing medicatieafspraak and/or
• approve a voorstel medicatieafspraak or a voorstel verstrekkingsverzoek (including a reply via the reply voorstel verstrekkingsverzoek)
  

These situations are further explained in the following paragraph. See also paragraph 1.3.3 for more information on the concept of medicamenteuze behandeling. A new medication overview may be created to conclude the evaluation and the resulting new agreements and verstrekkingsverzoeks (see paragraph 5.1).

2.2.5 Process step: Creating a medicatieafspraak

When creating a medicatieafspraak, the following principle applies: each change is recorded in a new medicatieafspraak. Technically this means that the existing medicatieafspraken is terminated by entering an end date for the period of use and that a new medicatieafspraak is created with the desired changes . Medicatieafspraak can also be created to begin at a point in the future. These medicatieafspraken will receive a period of use with future starting date which is later than the date of the agreement itself. Any prior medicatieafspraak will end just before the starting date/time of the future one. In the period of use, only one effective date can be indicated (without duration or end date), this is the case with continuous medication.

Before the medicatieafspraak is created, medication monitoring will occur in accordance with current guidelines. This is a part of this process step.

The next paragraphs describe the different situations in which a medicatieafspraak is created, i.e. initial medicatieafspraak, continuing medication, discontinuing medication, temporarily halting medication or correcting/cancelling a medicatieafspraak. Information about medicamenteuze behandelingis assumed to be known (see [[#Medicamenteuze behandeling[|paragraph 1.3.3]]).

2.2.5.1 New medicatieafspraak

A new medicatieafspraak is created at the start or modification of a medicamenteuze behandeling. When a new medicamenteuze behandeling is started, the prescriber should consider whether an existing medicamenteuze behandeling should be discontinued. The description in [[#Medicamenteuze behandeling[|paragraph 1.3.3]] is based on the most common process from prescription to administering or using. In a transitional situation or in the absence of digital data (e.g. when there is no opt-in or because of regional boundaries of the Dutch Landelijk Schakelpunt [LSP; national data exchange point]), it is also technically possible that a medicamenteuze behandeling could start with an toediendings afspraak, for example. This might occur for instance when a pharmacist has not received the medicatieafspraak with the corresponding medicamenteuze behandeling in digital form. The pharmacist will consequently start a new medicamenteuze behandeling when the toedieningsafspraak is created. This may also be the case for any other building block. A patient can, for example, start a medicamenteuze behandeling by recording medicatiegebruik, without having the original medicamenteuze behandeling.

2.2.5.2 Continuing medication

In a number of cases the therapeutic intention of the prescriber remains the same and the medicatieafspraak does not have to be modified. For instance:

• In an ambulatory situation when, for a repeat prescription, only a new verstrekkingsverzoek is needed, or
• At admission to an institution where the home medication continues to be used, whether or not in combination with self-medication.
  

In both of these cases, the existing medicatieafspraak will not be adjusted. Should there be a change in PRK, e.g. at admission or discharge, the existing medicamenteuze behandeling will be discontinued by creating a stop-MA (see Discontinuing medication (paragraph 2.2.5.3)) and a new medicamenteuze behandeling is started (see New medicatieafspraak (paragraph 2.2.5.1.)).

2.2.5.3 Discontinuing medication

Medication is discontinued by creating a new medicatieafspraak (stop-MA) within the same medicamenteuze behandeling. The reason for discontinuation is recorded in this medicatieafspraak. The medication may be discontinued immediately or in the future. The new stop medicatieafspraak (stop-MA) is a copy of the existing medicatieafspraak with:

• The period of use as endate on which the medicatieafspraak endse (may also be in the future),
• Its own author,
• Its own agreement date,
• Stop type definitief,
• Reference to the specific medicatieafspraak that will be changed (future medicatieafspraken will remain in place) OR no reference causing the entire medicamenteuze behandeling to be discontinued (including already made future medicatieafspraken),
• Its own reason for the medicatieafspraak to be discontinued(this does not apply to a stop-MA made as part of a modification. In that case, no reason is given).
  

A medicatieafspraak in which an end date is immediately agreed upon, e.g. in the case of a course of treatment, is not an additionalystop-MA but a regular medicatieafspraak needed. When a medicatieafspraak with an end date in the future is extended, it will be considered as a normal change (see Changing medication (paragraph 2.2.5.5)). A stop-MA always has the ‘Discontinuation’ stop type, even if it is a stop-MA resulting from a change. In case of a change, the stop-MA is followed by a new medicatieafspraak. A stop-MA resulting from a change is not always relevant for end users. A stop-ma as a result of a change, it is also referred to as a technical stop-ma. The user interface must adequately support this. A prescriber will be less interested than a pharmacist who may need to adjust his logistical process because of the change.

2.2.5.4 Temporarily halting and resuming medication

Temporarily halting medication is the discontinuation of medication for a known or unknown period of time. Medication may be halted immediately or in the future. When medicatiegebruik is temporarily halted, the medication still remains relevant for monitoring because the medication may be resumed in the future. Temporary substitution with another medicinal product is not considered an interruption but rather a discontinuation of the original medication and the start of a new medicamenteuze behandeling with the substitute. Temporary halting medication is covered by two medicatieafspraken[12]: a medicatieafspraak (stop-MA) is created to stop medicatiegebruik in accordance with guidelines for a stop-MA (see previous paragraph) and a new medicatieafspraak is created for resuming the medication (including the reason for this, if any). All medicatieafspraken are part of the same medicamenteuze behandeling. The reason for the interruption is recorded in the stop-MA. A stop-MA either refers to an original medicatieafspraak or it does not refer to a medicatieafspraak in which case the entire medicamenteuze behandeling is discontinued. The stop type for the stop-MA is 'tijdelijk’.

2.2.5.5 Changing medication[edit]

Medication modifications may be related to:

a) Dosage,

b) Strength of the medicinal product,

c) Method of administration,

d) Duration of treatment (such as an extension of the therapy).

Switching to a completely different medicinal product is technically a switch to a different medicamenteuze behandeling (see also paragraph 1.3.3). In that case, the physician will discontinue the existing treatment (see paragraph 2.2.5.3) and start a new one (see paragraph 2.2.5.1). If the PRK stays the same, changes will be recorded under the same medicamenteuze behandeling. When a modification needs to be made, a technical stop-MA is created (see paragraph 2.2.5.3) and , a new medicatieafspraak is made with the desired change. The appointment date of the technical stop-ma and the new medication appointment must be always be the same. The reason for the modification is included in the new medicatieafspraak with a reference to the original medicatieafspraak, if possible. Modifications may take effect immediately or in the future. A technical stop-ma and the related new medicatieafspraak are made available simultaneously. In case of renewal of a medicatieafspraak of which the duration has already expired or the end date has already expired, then this is not seen as a change (a stop-ma on the already automatically stopped medicatieafspraak is unnecessary). In this case, a new MA under the same medicamenteuze behandeling can be made.

2.2.5.6 Correcting/cancelling a medicatieafspraak[13][edit]

This paragraph describes correcting or cancelling a medicatieafspraak when the prescriber has made an error. The error may have been discovered by the prescriber himself or by a fellow healthcare provider. For example, a physician who makes a typing error in the dosage of a medicatieafspraak: 10 inhalations, 2x daily, instead of 1 inhalation, 2x daily. If the medicatieafspraak has not yet been shared with other healthcare providers, the prescriber can personally correct that medicatieafspraak or delete (cancel) it from his own system. If the medicatieafspraak has already been shared with other healthcare providers, the prescriber will mark the incorrect medicatieafspraak as ‘cancelled’ and he will then create a new medicatieafspraak under the same medicamenteuze behandeling with the correct information. The prescriber will actively inform the pharmacist and any fellow healthcare providers about both the cancelled and new medicatieafspraak and will make both available (see paragraph 2.2.7).

2.2.6 Process step: Creating a verstrekkingsverzoek[edit]

A verstrekkingsverzoek (besides a medicatieafspraak) only applies in an ambulatory situation. A verstrekkingsverzoek may be made when the medication supply of the patient needs to be replenished. This does not have to coincide with a medicatieafspraak. At the start of a medicamenteuze behandeling for which the patient still has a sufficient supply at home from a previous agreement, a verstrekkingsverzoek is not needed. When the dosage is reduced, the patient may also have a sufficient supply. In the case of a medicinal product that is used for a prolonged period of time (e.g. an antihypertensive drug), with a continous medicatieafspraak (meaning a period of use with only a start date), several verstrekkingsverzoeken may be made over time within the scope of this existing agreement. Logistical and emergency instructions may be included in the verstrekkingsverzoek, such as dispense location, request to not include in the GDS (I=individualised distribution system, in Dutch Geindividiualiseerd Distributie Systeem), etc.

In the case of a verstrekkingsverzoek, the quantity to be supplied can be stated or the consumption period. With a consumption period, the quantity must be clearly deducible from the dosing instruction of the medicatieafspraak. Note: a consumption period end date has a meaning other than the period of use end date from the medictieafspraak and may be unequal.Period of use end date: date until which the pharmacist is allowed to to provide medication (and thereby provide sufficient supplies to the patient for use until that date).

period of use end date: date on which the patient must stop the medication (this can be equal to the consumption period end date or further in the future).

2.2.8 Process step: Sending renal function value with prescription

Kidney function is important for some medicines. The renal function value then determines the choice of drug and / or drug dosage. It is legally stipulated that if a healthcare professional has further research performed on a patient according to renal function, he shares divergent kidney function values with the appropriate pharmacist, appointed by the patient (Article 6.10, regeling geneesmiddelenwet).

The renal function value is always sent in the prescription (using the building block laboratory results) for medicines for which this is important (characteristic in the G standard), so that the pharmacist can perform proper medication monitoring. The renal function value should not be older than 13 months, because with stable chronic renal impairment the renal function should be checked once a year. 1 month has been added to this, so that there is some backlash in practice.

If at the time of sending a medicatieafspraak and / or verstrekkingsverzoek no renal function is known, that is the prescription policy of that time. Sending the laboratory result renal function value without a medicatieafspraak and / or verstrekkkingsverzoek outside the scope of this information standard.

2.2.8 Process step: (Actively) making available[edit]

This step involves information exchange. Information can be sent or made available with different intentions:

A. As an order for the pharmacist to dispense medication. The prescriber sends the medicatieafspraak to the pharmacist. In an ambulatory situation, the verstrekkingsverzoek is also sent to the patient’s pharmacist. If the pharmacist is not known, this process step may also entail giving out a paper prescription and/or (reactively) making the data available (see C). When the pharmacist has filled the order, the prescriber will receive a notification (see paragraph 2.2.7).

B. As an order for the pharmacist to implement a medication change (including stop-MA and staken-MA) that impacts or may impact current medicatieverstrekking by this pharmacist. A current medicatieverstrekking indicates an order (as in A) that has been accepted, but has not yet been completely filled. For example, when medication is still being dispensed or when a verstrekkingsverzoek dictates that medication should be dispensed multiple times, but not all have taken place yet, e.g. with the GDS.

C. Making medication data (MA, VV, MGB) and possibly the medication overview available to allow fellow healthcare providers and/or patients to access these later, possibly in combination with prescription without a specified recipient (see paragraph 7.5).

D. Actively sending (informing) medication data (one or more building blocks) to a specific healthcare provider at the request of the patient when in the presence of this healthcare provider or at discharge.

In case of corrected data, the prescriber assesses who should be actively informed of this correction. This can be done, for example, by sending the new medicatieafspraak (option A or B above) or by means of a telephone consultation. In an ambulatory setting (general practitioner/outpatient clinic) medication data are usually sent or made available directly; in a clinical setting, medication data is usually made available at discharge or interim leave from the institution. This chapter deals with prescription with a specified recipient; paragraph 7.5 details prescription without a specified recipient. See also paragraph 1.3.5 for a further explanation on informing (situation A, B, D) and making available (situation C).

2.2.8.9 Post-condition[edit]

A new medicatieafspraak may have been created (starting, changing or discontinuing medication)

A verstrekkingsverzoek may have been made (only outpatient)

An order may have been sent to the pharmacist to carry out medicatieverstrekking

An order may have been sent to the pharmacist to modify medicatieverstrekking

Fellow healthcare providers and the patient have been informed or may inform themselves about the new medication data: medicatieafspraak, verstrekkingsverzoek, medicatiegebruik.

Fellow healthcare providers and the patient have been informed or may inform themselves about a medication overview.

2.2.10 Systems and transaction groups[edit]

The prescriber and the pharmacist as well as other healthcare providers and users all make use of an information system, respectively, an electronic prescribing system (EVS), a pharmacist information system (AIS, incl. ZAIS), an XIS and a PGO[14]. These systems each have different system roles which enable the exchange of data between these systems as part of the prescription process. Chapter 6 includes an overview of all systems, system roles, transactions, etc. The most important elements for the prescription process are included in the overview below.

2.2.6 Use cases

De volgende specifieke use cases van voorschrijven zijn uitgewerkt:

• Kortdurende medicatie (paragraaf 4.1.1)
• Doorlopende medicatie (paragraaf 4.1.2)
• Harde einddatum gebruiksperiode (paragraaf 4.1.3)
• Zonodig medicatie (paragraaf 4.1.4)
• Kuur zo nodig startend in de toekomst (paragraaf 4.1.5)
• Twee doseringen van hetzelfde geneesmiddel tegelijkertijd (paragraaf 4.1.6)
• Hetzelfde geneesmiddel met verschillende sterkte tegelijkertijd (paragraaf 4.1.7)
• Toelichting in medicatieafspraak bij bewust gekozen bijzonderheid (paragraaf 4.1.8)
• Nieuwe medicatieafspraak, geen verstrekkingsverzoek (paragraaf 4.1.9)
• Nieuw verstrekkingsverzoek onder bestaande medicatieafspraak (paragraaf 4.1.10)
• Wijziging in dosering (voldoende voorraad) (paragraaf 4.1.11)
• Recept niet meer nodig na eerste verstrekkingsverzoek (paragraaf 4.1.12)
• Stoppen medicatie (paragraaf 4.1.13)
• Onderbreken / hervatten medicatie (paragraaf 4.1.14)
• Onderbreken voor een ingreep (paragraaf 4.1.15)
• Substitutie (paragraaf 4.1.16)
• Papieren recept (paragraaf 4.1.17)
• Uitvoeren medicatieverificatie en evaluatie bij buitenlandse of zelfzorgmedicatie (paragraaf 4.1.18)
• Dagbehandeling (paragraaf 4.1.19)
• Starten met medicatie voor opname (paragraaf 4.1.20)
• Spoedopname (paragraaf 4.1.21)
• Ontslag (paragraaf 4.1.22)
• Tussentijds ontslag (paragraaf 4.1.23)
• Ontslag naar andere instelling (paragraaf 4.1.24)
• Niet verstrekken voor (paragraaf 4.1.25)
• Stoppen van medicatie door derden (paragraaf 4.1.26)
• Verschillende PRKs onder dezelfde medicamenteuze behandeling (paragraaf 4.1.27)
• Achteraf vastleggen medicatieafspraak (paragraaf 4.1.28)
• Parallelle medicatieafspraken (paragraaf 4.1.29)
• Eenmalig gebruik (paragraaf 4.1.30)
• Voorlopige en definitieve medicatieopdracht (paragraaf 4.1.31)
• Onterecht openstaande medicatie of 'weeskinderen' (paragraaf 4.1.32)
• Ontbreken digitale medicatieafspraak bij opname (paragraaf 4.1.33)
• Eigen artikelen (90 miljoen nummers) (paragraaf 4.1.34)
• Dosering met minimum interval (paragraaf 4.1.35)
• Verstrekkingsverzoek met aantal herhalingen (paragraaf 4.1.36)
• Voorschrijven van niet geneesmiddelen (verbandmiddelen, krukken of andere hulpmiddelen) (paragraaf 4.1.37)
• Nierfunctiewaarde sturen in het voorschrift (paragraaf 4.1.38)

2.3 Proces: ter hand stellen

Deze paragraaf beschrijft het proces van het ter hand stellen, inclusief herhaling en GDS. Het proces omvat het geheel van handelingen die de apotheker uitvoert opdat de patiënt niet alleen een farmaceutisch product ontvangt, maar ook de daarbij behorende farmaceutische zorg, zodat hij het product veilig en effectief kan gebruiken. Het proces van ter hand stellen start met het uitvoeren van farmaceutische zorg. Vervolgens wordt er zo nodig een toedieningsafspraak gemaakt en vindt er een verstrekking plaats. Er vindt niet altijd een medicatieverstrekking (d.w.z uitgifte van een geneesmiddel) plaats. Dit is het geval bij sommige wijzigingen in de medicatieafspraak (bijv. dosisverlaging waarbij de patiënt nog genoeg voorraad heeft), het stoppen van de medicatie of, in de ambulante situatie, het niet afhalen van de medicatie. Wanneer de medicatieafspraak en/of het verstrekkingsverzoek niet voldoen (zie paragraaf 2.3.5) wordt de voorschrijver daarover ingelicht. Ten slotte worden de vastgelegde gegevens (actief) beschikbaar gesteld. Voor een plaat van dit proces zie hoofdstuk 11.

Medicatiebeoordeling is het proces waarbij arts en apotheker de complete medicatie van de patiënt beschouwen tegen de achtergrond van zijn aandoening, de geldende richtlijnen voor behandeling, het welbevinden van de patiënt, etc. Medicatiebeoordeling wordt in dit document gezien als een combinatie van evalueren medicamenteuze behandeling (zoals in de vorige paragrafen beschreven) en het verlenen van farmaceutische zorg. Afhankelijk van de bevindingen worden de eerder beschreven processen van medicatieverificatie en voorschrijven doorlopen en opgevolgd door ter hand stellen.

Veel apothekers werken voor GDS samen met een andere organisatie die een deel van de logistiek van de apotheker overneemt. Daarbij is ook informatie-uitwisseling met die partij nodig. Daarnaast is niet alle medicatie 'rolgeschikt'. Dit zorgt voor extra logistieke complexiteit bij de apotheker. De interne logistieke activiteiten en communicatie tussen de apotheker en zijn 'onderaannemer(s)' zijn buiten scope van deze informatiestandaard. Wel is geconstateerd dat met het aanbieden van de huidige bouwstenen en onderliggende dataelementen dit logistieke proces voldoende ondersteund kan worden.

2.3.1 Huidige situatie

Afwijkingen in de huidige situatie (ten opzicht van de gewenste situatie) betreffen:

• In de huidige situatie, bij GDS, ontvangen de voorschrijvend arts en andere medebehandelaars een grote hoeveelheid afleverberichten. Dit is voor deze zorgverleners moeilijk te overzien.
• In de huidige situatie is er, bij geïndividualiseerde distributiesystemen, communicatie tussen apothekers en huisartsen via zogenaamde autorisatielijsten. Hierbij stuurt de apotheker een overzicht van alle medicatie van de patiënt naar de huisarts om deze in zijn geheel te autoriseren. Dit is lastig voor een huisarts omdat hij dan alle medicatieafspraken opnieuw moet verifiëren. Dit zou eigenlijk ook niet nodig moeten zijn, omdat de meeste medicatieafspraken/verstrekkingsverzoeken al geautoriseerd zijn. Het is dan ook veel efficiënter voor de huisarts om alleen die medicatieafspraken/verstrekkingsverzoeken te autoriseren die ook daadwerkelijk nog geautoriseerd moeten worden. Bijvoorbeeld een nieuw verstrekkingsverzoek op basis van een bestaande medicatieafspraak.
• Een dienstapotheek informeert de vaste huisarts en vaste apotheker in de huidige situatie vaak niet over uitgevoerde terhandstellingen.
• In de huidige situatie wordt een voorstel medicatieafspraak meestal per telefoon met de voorschrijver afgestemd en/of de apotheker en voorschrijver hebben een afspraak gemaakt over de afhandeling van een medicatiebewakingssignaal.
• De bedoeling van het retourbericht is niet altijd duidelijk: in het retour-/afleverbericht is geen onderscheid te maken tussen weergave van de fysieke aflevering en het doorgeven van informatie over een aanpassing in de medicatie.
• In de huidige situatie registreren (en communiceren) apothekers soms al medicatieverstrekkingen bij het gereed maken van de medicatie voor de patiënt in plaats van bij de daadwerkelijke uitgifte aan de patiënt. Dit betekent dat er soms ten onrechte medicatieverstrekkingen zijn geregistreerd voor niet afgehaalde medicatie.

2.3.2 Preconditie

Er is een medicatieafspraak en in de ambulante situatie eventueel een bijbehorend verstrekkingsverzoek.

2.3.3 Trigger event

De apotheker start het proces van ter hand stellen op basis van één van de volgende gebeurtenissen:

• Ontvangen van een opdracht om op basis van een nieuwe medicatieafspraak een medicatieverstrekking te doen. In de ambulante situatie gaat deze opdracht altijd gepaard met een verstrekkingsverzoek.
• Ontvangen van een opdracht om een nieuwe medicatieafspraak te verwerken in een lopende ter hand stelling.
• Ontvangen van een trigger (via bijvoorbeeld patiënt of herhaalmodule van het apotheekinformatiesysteem) voor een herhaalde terhandstelling onder een bestaande of nieuw voor te stellen verstrekkingsverzoek.

2.3.4 Processtap: Uitvoeren farmaceutische zorg

Het uitvoeren van de farmaceutische zorg gebeurt door de openbare, poliklinische of ziekenhuisapotheek, afhankelijk vanuit welke zorgaanbieder de medicatieafspraak afkomstig is:

• medicatieafspraken evt. met verstrekkingsverzoek van de huisarts of specialist door de openbare of poliklinische apotheek,
• medicatieafspraken van specialisten en andere voorschrijvers in ziekenhuizen/instellingen door de ziekenhuisapotheek of de openbare apotheek die levert aan de betreffende instelling.

Medicatiebewaking is ook een onderdeel van de farmaceutische zorg.

De apotheker besluit op basis van de ontvangen medicatieafspraak of wijziging in de situatie van de patiënt hoe hij deze kan invullen door:

• het maken van een of meerdere nieuwe toedieningsafspraken,
• het continueren, definitief stoppen, tijdelijk onderbreken of wijzigen van een bestaande toedieningsafspraak,
• het afwijzen van de medicatieafspraak,
• het voorstellen van een nieuwe medicatieafspraak,
• het voorstellen van een nieuw verstrekkingsverzoek.

De laatste drie situaties zijn in de volgende paragraaf toegelicht. De eerste twee situaties zijn toegelicht in paragraaf 2.3.6.
Ter afsluiting van de uitvoering farmaceutische zorg, met eventueel nieuwe afspraken en medicatieverstrekkingen, kan een actueel medicatieoverzicht worden opgesteld en beschikbaar gesteld.

2.3.5 Processtap: Informeren voorschrijver

Er is een aantal situaties waarin de apotheker de voorschrijver informeert waaronder:

• omdat er mogelijk een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak nodig is
• omdat er een nieuw verstrekkingsverzoek nodig is.

Voor meer informatie over Informeren zie paragraaf 1.3.5.

Een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak is nodig:

• wanneer op basis van de ontvangen medicatieafspraak geen toedieningsafspraak kan worden gemaakt omdat de apotheker een fout in de medicatieafspraak vermoedt, of
• na een medicatiebewakingssignaal als onderdeel van de farmaceutische zorg. Daaruit blijkt bijvoorbeeld dat de dosering moet worden verlaagd of verhoogd, dat het raadzaam is een ander middel te kiezen, dat een middel tijdelijk gestopt dient te worden, dat een ander middel moet worden toegevoegd, et cetera, of
• op basis van het medicatiegebruik zoals verwoord door de patiënt tijdens het uitvoeren van de farmaceutische zorg, of
• wanneer de tijdelijk onderbroken medicamenteuze behandeling mogelijk kan worden hervat.

Er wordt in deze situaties dus nog geen toedieningsafspraak gemaakt of gewijzigd.
In deze situaties belt in eerste instantie de apotheker de voorschrijver, informeert deze over de vermoede fout en stelt een alternatief voor. De apotheker kan ook een digitaal voorstel-medicatieafspraak sturen naar de voorschrijver. Hij adviseert daarin een concrete medicatieafspraak, met de aanleiding en de argumenten voor dat advies. Vervolgens kan de voorschrijver de voorstel-medicatieafspraak accorderen tot een definitieve medicatieafspraak (zie ook paragraaf 2.2.4).

Er is een nieuw verstrekkingsverzoek nodig wanneer de medicatie op of bijna op is voor de patiënt en de behandeling mogelijk moet worden voortgezet (herhaling aanvragen). De patiënt vraagt herhaling van medicatie aan bij apotheker of de patiënt heeft zich in het verleden aangemeld voor proactief herhalen en de herhaalmodule van het AIS genereert een signaal wanneer een patiënt nieuwe medicatie nodig heeft.
Wanneer het bestaande verstrekkingsverzoek niet voldoet kan de apotheker dit verzoek telefonisch doorgeven of een digitaal voorstel-verstrekkingsverzoek naar de voorschrijver sturen. Het voorstel-verstrekkingsverzoek kan aanwijzingen bevatten voor de voorschrijver zoals urgentie. De voorschrijver ontvangt het voorstel en kan deze accorderen tot een definitief verstrekkingsverzoek. De voorschrijver informeert de verzoeker via een antwoord voorstel-verstrekkingsverzoek. (zie ook paragraaf 2.2.4 en volgende).

2.3.6 Processtap: Maken toedieningsafspraak

Indien de medicatieafspraak en eventueel het bijbehorende verstrekkingsverzoek verwerkt kunnen worden dan wordt er een toedieningsafspraak gemaakt. Met het maken van een toedieningsafspraak vult de apotheker een medicatieafspraak concreet in. De toedieningsafspraak wordt gecommuniceerd met de patiënt of diens toediener. De toedieningsafspraak hoort bij dezelfde medicamenteuze behandeling als de medicatieafspraak die hij vervult. Een toedieningsafspraak kan net als de bijbehorende medicatieafspraak ook in de toekomst starten. De dosering in de toedieningsafspraak kan afwijken van die in de medicatieafspraak omdat bijvoorbeeld een bepaalde sterkte niet op voorraad is. Daarmee kan er dus ook een andere 'PRK' onder de medicamenteuze behandeling vallen wanneer bijvoorbeeld gewijzigd wordt van 1x 20mg naar 2x 10mg tabletten.
Voordat de toedieningsafspraak wordt gemaakt, vindt medicatiebewaking plaatst conform de geldende richtlijnen van ter hand stellen. Dit is onderdeel van deze processtap.

Op basis van de toedieningsafspraken kan voor o.a. de thuiszorg of de verpleging in een instelling een toedienlijst worden samengesteld.

Bij het maken van een toedieningsafspraak geldt hetzelfde uitgangspunt als bij de medicatieafspraak: elke wijziging wordt vastgelegd in een nieuwe toedieningsafspraak.

In de volgende paragrafen zijn de verschillende situaties beschreven waarin een toedieningsafspraak wordt gemaakt: nieuwe toedieningsafspraak of continueren, definitief stoppen, tijdelijk onderbreken of wijzigen van een bestaande toedieningsafspraak.

2.3.6.1 Nieuwe toedieningsafspraak

Bij een nieuwe medicatieafspraak wordt altijd een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt. Een nieuwe toedieningsafspraak wordt ook gemaakt bij nieuw preferentiebeleid of een wijziging in assortiment die leidt tot de keus voor een ander geneesmiddel.
Bij het maken van een nieuwe toedieningsafspraak houdt de apotheker onder andere rekening met:

• preferentiebeleid,
• levering in GDS-verpakking,
• beschikbaar assortiment van de instelling (‘ziekenhuisformularium’) of de apotheek zelf.

Wanneer in de ambulante situatie de eerste uitgifte/medicatieverstrekking aan de patiënt later plaatsvindt dan afgesproken zal de ingangsdatum van de toedieningsafspraak afwijken van de ingangsdatum van de medicatieafspraak.

2.3.6.2 Continueren toedieningsafspraak

Wanneer de bestaande medicatieafspraak en toedieningsafspraak voldoende zijn om een medicatieverstrekking te doen dan wordt de toedieningsafspraak niet aangepast.

2.3.6.3 Stoppen toedieningsafspraak

Een medicatieafspraak waarin afgesproken is om de medicatie definitief te stoppen leidt tot een stop-toedieningsafspraak onder dezelfde medicamenteuze behandeling met als stoptype 'definitief' (dit geldt ook voor de stop-ma als gevolg van een wijziging). Daarmee wordt een nieuwe medicatieverstrekking van de medicatie voorkomen.
In de ambulante situatie kan de voorschrijver in de medicatieafspraak aangeven dat de medicatie gestopt wordt met ingang van de volgende rol (GDS). Dit kan betekenen dat de ingangsdatum van de stop-toedieningsafspraak later is dan in de oorspronkelijke stop-medicatieafspraak is aangegeven.

2.3.6.4 Tijdelijk onderbreken toedieningsafspraak

Een tijdelijk onderbreken medicatieafspraak leidt tot een stop-toedieningsafspraak (stoptype: tijdelijk). Bij hervatting wordt er een nieuwe toedieningsafspraak gemaakt. Beide toedieningsafspraken horen bij dezelfde medicamenteuze behandeling als de medicatieafspraak.

2.3.6.5 Wijzigen toedieningsafspraak

Een gewijzigde medicatieafspraak (bestaande uit een technische stop-ma en een nieuwe medicatieafspraak) leidt tot een nieuwe toedieningsafspraak onder dezelfde medicamenteuze behandeling. Net als bij de medicatieafspraak betekent een wijziging in een toedieningsafspraak het stoppen van de bestaande toedieningsafspraak (een technische stop-ta) en het maken van een nieuwe toedieningsafspraak.

2.3.7 Processtap: Verstrekken

Na het maken van de toedieningsafspraak maakt de apotheker het product gereed en levert deze af voor:

• de patiënt in de thuissituatie,
• de patiënt die is opgenomen in een ziekenhuis, verpleeghuis of andere instelling.

De apotheker registreert de medicatieverstrekking.

Levering aan patiënten:

• in de ambulante situatie gebeurt alleen op basis van een verstrekkingsverzoek of een herhaling van dat verzoek,
• in de klinische situatie gebeurt op basis van de medicatieafspraak zonder dat een verstrekkingsverzoek nodig is.

2.3.8 Processtap: (Actief) beschikbaarstellen

In deze stap vindt informatie-uitwisseling plaats. De informatie kan met verschillende intenties gestuurd of beschikbaar gesteld worden:

• Als verzoek aan de voorschrijver om een nieuwe medicatieafspraak (vma) of verstrekkingsverzoek (vvv) te maken.
• Het informeren van de voorschrijver over de afhandeling van het voorschrift (toedieningsafspraak en/of medicatieverstrekking).
• Het beschikbaarstellen van de medicatiegegevens (toedieningsafspraak en medicatieverstrekking) zodat medebehandelaren en/of patiënt deze later kunnen opvragen.
• Het beschikbaarstellen van een medicatieoverzicht zodat medebehandelaren en/of patiënt deze later kunnen opvragen.

2.3.9 Postconditie

• Er kan toedieningsafspraak zijn gemaakt.
• Er kan een medicatieverstrekking zijn gedaan en de patiënt heeft zo nodig uitleg gekregen hoe hij het geneesmiddel moet gebruiken.
• Medebehandelaars zijn op de hoogte gesteld of kunnen zich op de hoogte stellen. De voorschrijver is op de hoogte gesteld.
• De voorschrijvend arts is zo nodig verzocht om een nieuwe/gewijzigde medicatieafspraak of verstrekkingsverzoek.

2.3.10 Systemen en transactiegroepen

Zowel de voorschrijver als de apotheker als andere medebehandelaars en gebruikers maken ieder gebruik van een informatiesysteem, respectievelijk een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), een apothekersinformatiesysteem (AIS, incl. ZAIS), een XIS en een PGO. Deze systemen kennen ieder verschillende systeemrollen, die het uitwisselen van gegevens tussen deze systemen in het kader van het ter handstellingsproces mogelijk maken.
Hoofdstuk 6 geeft een overzicht van alle systemen, systeemrollen, transacties, etc. De belangrijkste voor het proces van ter hand stellen zijn in onderstaand overzicht opgenomen.

2.3.11 Use cases

De volgende specifieke use cases van ter hand stellen zijn uitgewerkt:

• Nieuwe medicatieafspraak, medicatieverstrekking zelfde product (paragraaf 4.2.1)
• Nieuwe medicatieafspraak, nadere specificering product (paragraaf 4.2.2)
• Bestaande toedieningsafspraak voldoet (paragraaf 4.2.3)
• Medicatieafspraak nodig (Informeren voorschrijver) (paragraaf 4.2.4)
• Aanschrijven en verstrekken (paragraaf 4.2.5)
• Patiënt vraagt herhaalrecept via arts (reactief herhalen) (paragraaf 4.2.6)
• Patiënt vraagt herhaalrecept via apotheker (Informeren voorschrijver) (paragraaf 4.2.7)
• Proactief herhaalrecept door apotheker (Informeren voorschrijver) (paragraaf 4.2.8)
• Verstrekken op basis van bestaand verstrekkingsverzoek (paragraaf 4.2.9)
• Knippen van recept (paragraaf 4.2.10)
• Het opstarten en continueren van GDS (paragraaf 4.2.11)
• De apotheker wijzigt van handelsproduct (paragraaf 4.2.12)
• Medicatie toevoegen aan GDS (paragraaf 4.2.13)
• Medicatie in GDS stoppen (paragraaf 4.2.14)
• GDS leverancier levert ander handelsproduct (paragraaf 4.2.15)
• Afhandelen stop medicatieafspraak (paragraaf 4.2.16)
• Verstrekkingsverzoek met aantal herhalingen (paragraaf 4.1.36)

2.4 Proces: toedienen

Deze paragraaf beschrijft het proces van toedienen. De medicatietoediening wordt gedaan door een zorgverlener en in dit geval wordt er bedoeld een professionele toedieningsbevoegde of de patiënt zelf. Professionele toedieners zijn bijvoorbeeld de artsen/verpleegkundige/verzorgende (thuiszorg/instelling) en de huisarts/huisartsassistent maar ook de anesthesioloog, verloskundige en tandarts. Toediening door bijvoorbeeld een mantelzorger wordt vastgelegd als gebruik (zie paragraaf 2.5). Voor een plaat van dit proces zie hoofdstuk 11.

2.4.1 Huidige situatie

• Het komt vaak voor dat op de toedienlijst in de thuiszorg alleen toedientijden zijn vermeld van de medicatie die in GDS-verpakking (‘baxter’-medicatie) wordt geleverd. De verpleegkundige leidt de toedientijden van de overige medicatie dan af uit de informatie op het etiket. Daarnaast ontbreken regelmatig de zo nodig medicatie, bijspuitschema’s (bijv. insuline) en antistollingsdosering op de toedienlijst.
• De verpleegkundige verifieert in de thuiszorg bij de cliënt of de toe te dienen medicatie op de toedienlijst nog klopt. Regelmatig verschijnen wijzigingen in de medicatie (incl. stop-afspraken) niet of niet tijdig op de toedienlijst. De verpleegkundige belt dan met de apotheker, huisarts of medisch specialist om te achterhalen wat er moet worden toegediend.

2.4.2 Preconditie

De patiënt moet medicatie toegediend krijgen door een zorgverlener of de patiënt dient zichzelf medicatie toe.

2.4.3 Trigger event

Het moment dat de medicijnen worden toegediend.

2.4.4 Processtap: Toedienen

De toediener ontvangt de gegevens die hij nodig heeft voor de medicatietoediening of hij vraagt deze gegevens op (bijv. toedienafspraken met bijbehorende medicatieafspraken en andere relevante patiëntkenmerken, condities, laboratoriumwaarden, eerdere toediengegevens). De toediener verifieert op basis van de aanwezige medicatie en de toediengegevens de toe te dienen medicatie. Indien afgesproken en nodig maakt de zorgverlener het geneesmiddel voor medicatietoediening gereed op basis van de instructies van de apotheker. De medicatie wordt toegediend en de toediener registreert het afhandelen van de medicatietoediening in zijn systeem of op de toedienlijst. Afwijkingen in de medicatietoediening (niet toedienen, gewijzigde dosering, weigering van de patiënt, slikproblemen, bijwerkingen, etc.) worden daarbij vastgelegd en zo nodig gecommuniceerd naar de voorschrijver en/of apotheker.

2.4.5 Processtap: (Actief) beschikbaarstellen

De vastgelegde medicatiegegevens (medicatietoediening) kunnen ter kennisgeving worden verstuurd naar een medebehandelaar of beschikbaar worden gesteld zodat zij later opgevraagd kunnen worden. Bij bijvoorbeeld verplaatsing naar een andere afdeling of instelling kunnen de toedieningsgegevens dan worden opgevraagd.

2.4.6 Postconditie

De cliënt heeft medicijnen toegediend gekregen en dit is geregistreerd. Zo nodig zijn bevindingen gecommuniceerd met de verantwoordelijke arts en/of apotheker.

2.4.7 Systemen en transactiegroepen

Zowel de voorschrijver als de apotheker als toedieners en gebruikers maken ieder gebruik van een informatiesysteem, respectievelijk een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), een apothekersinformatiesysteem (AIS, incl. ZAIS), een XIS en een PGO. Deze systemen kennen ieder verschillende systeemrollen, die het uitwisselen van gegevens tussen deze systemen in het kader van het toedienproces mogelijk maken.
Hoofdstuk 6 geeft een overzicht van alle systemen, systeemrollen, transacties, etc. De belangrijkste voor het proces van toedienen zijn in onderstaand overzicht opgenomen.

2.4.8 Use cases

De volgende specifieke use cases van toedienen zijn uitgewerkt:

• Dubbele controle (paragraaf 4.3.1)
• Toedienen zonder medicatieafspraak of toedieningsafspraak (paragraaf 4.3.2)

2.5 Proces: gebruiken

Deze paragraaf beschrijft het proces van gebruiken van de medicatie inclusief de registratie van het gebruik door de patiënt of een zorgverlener. De door de patiënt of zorgverlener vastgelegde informatie kan onder andere worden gebruikt bij medicatieverificatie door de zorgverlener. Tijdens medicatieverificatie wordt het gebruik vastgelegd door de zorgverlener. Voor een plaat van dit proces zie hoofdstuk 11.

2.5.1 Huidige situatie

• Er is op dit moment een beperkt aantal systemen beschikbaar waarin de patiënt zelf het gebruik van medicatie kan vastleggen. Ook de uitwisseling naar zorgverleners is sterk afhankelijk van het gebruikte systeem en beperkt zich veelal tot één specifieke zorgaanbieder via bijvoorbeeld één specifiek zorgaanbiedersplatform/app.
• De huidige medicatieprofielen zijn vaak onvolledig en niet actueel.

2.5.2 Preconditie

De patiënt heeft medicatie voorgeschreven gekregen.

2.5.3 Trigger event

De patiënt heeft de medicatie gebruikt of gebruikt deze niet (meer).

2.5.4 Processtap: Gebruiken

De patiënt gebruikt de voorgeschreven medicatie of zelfzorgmedicatie. Het medicatiegebruik kan worden vastgelegd door

• de patiënt zelf of zijn mantelzorger,
• een thuiszorg- of instellingsverpleegkundige en/of
• een andere zorgverlener.

Dit laatste vindt vaak plaats bij medicatieverificatie (zie paragraaf 2.1). Er zijn allerlei systemen beschikbaar om het gebruik vast te leggen: PGO, XIS, EPD/ECD, app, etc.

Als medicatiegebruik kunnen worden vastgelegd:

• zelfzorg en andere eigen medicatie,
• het aangeven van afwijkingen ten opzichte van de gemaakte afspraken,
• bevestiging van gebruik (bevorderen therapietrouw),
• geverifieerde medicatie (zie paragraaf 2.1),
• wijzigingen als gevolg van bijvoorbeeld bijwerkingen (door de patiënt zelf; een zorgverlener zal dit op een andere wijze registreren).

Patiënten die medicatie krijgen toegediend door een verpleegkundige nemen afhankelijk van de BEM score (Beoordeling Eigen beheer Medicatie) soms zelf later de medicatie in; de gegevens van de medicatietoediening kunnen dan afwijken van het medicatiegebruik.
Gedurende het gebruik wordt farmaceutische zorg uitgevoerd door de apotheker (zie paragraaf 2.3.4 bijv. in geval van nieuwe laboratoriumwaarden). Ook kan er een vervolgcontact plaatsvinden waarin de medicamenteuze behandeling wordt geëvalueerd (zie paragraaf 2.2.4).

2.5.4.1 Vastleggen medicatiegebruik door de patiënt

De patiënt maakt gebruik van een medicatieprofiel en geeft per medicijn, waarvoor dit relevant is, het daadwerkelijk gebruik aan. Daarbij kan de patiënt aangeven of hij het product wel of niet gebruikt en of dit 'gebruik volgens afspraak' is (waarbij de medicatieafspraak en/of toedieningsafspraak getoond is) en afwijkingen daarvan. Bij afwijkingen kan ingevoerd worden welke afwijking het betreft, dus volgens het werkelijk door de patiënt gevolgde schema, maar ook in algemenere termen (bijvoorbeeld ik neem de medicatie: 'af en toe', 'gemiddeld [x] keer per [dag/week]', '1x per dag in plaats van 2x', 'niet meer sinds 22-1-2015' of 'niet meer sinds ongeveer een maand'). Bij afwijking van de afspraken geeft de patiënt ook de reden van wijzigen of stoppen aan.
Daarnaast kan de patiënt zijn eigen medicatie toevoegen aan het overzicht en eventuele bijwerkingen als reden voor wijzigingen opgeven.

Informatie over gebruik zal niet altijd aanwezig zijn. Daarnaast is er geen zekerheid over de betrouwbaarheid van de informatie. Soms zijn er afspraken tussen zorgverlener en patiënt over het bijhouden van medicatiegebruik, soms ligt het initiatief geheel bij de patiënt zelf.

2.5.4.2 Vastleggen medicatiegebruik door zorgverlener

Tijdens het proces van medicatieverificatie (paragraaf 2.1) of Evalueren van de medicamenteuze behandeling (2.2.4) geeft de patiënt (of zijn mantelzorger) bijvoorbeeld aan dat hij medicatie niet of anders gebruikt dan afgesproken. Of dat hij ook nog andere medicatie gebruikt (zelfzorgmiddelen of buitenlandse medicatie). De zorgverlener kan deze gegevens vastleggen als medicatiegebruik. De gegevens over gebruik worden naast de primaire medicatiegegevens vastgelegd, de patiënt wordt daarbij als bron van de informatie vastgelegd, de zorgverlener als auteur.
In plaats van of naast het vastleggen van het gebruik kan een voorschrijver er ook voor kiezen om een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak te maken met de patiënt (conform proces beschreven in paragraaf 2.2.5). Dit gebeurt wanneer de voorschrijver reden ziet om de afspraak bij te stellen naar aanleiding van het gebruik door de patiënt. Wanneer de voorschrijver geen reden ziet de afspraak bij te stellen kan hij er voor kiezen alleen het gebruik vast te leggen, met eventueel de opmerking dat hij de patiënt heeft verzocht zich te houden aan de eerder gemaakte afspraken.

Bij afwijkend gebruik zal een apotheker mogelijk een voorstel-medicatieafspraak opstellen ten behoeve van de voorschrijver (zie paragraaf 2.3.5) en/of de patiënt aanraden de voorschrijver te informeren over het afwijkende gebruik.

De verslaglegging rondom de evaluatie van gebruik (werking en bijwerking) zal de arts in de anamnese vastleggen of gebruiken als reden om een medicatieafspraak te wijzigen of te stoppen.

2.5.5 Processtap: (Actief) beschikbaarstellen

De vastgelegde medicatiegegevens (gebruik) en eventueel het medicatieoverzicht kunnen ter kennisgeving worden verstuurd naar een medebehandelaar of beschikbaar worden gesteld zodat zij later opgevraagd kunnen worden.

2.5.6 Processtap: Informeren voorschrijver

De patiënt kan de voorschrijver ook zelf informeren wanneer er een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak of een nieuw verstrekkingsverzoek nodig is. Het proces is analoog aan het proces van Informeren voorschrijver door de apotheker (paragraaf 2.3.5).

2.5.7 Postconditie

De lijst met medicatie is door de patiënt bijgewerkt en het daadwerkelijk gebruik is toegevoegd. De patiënt heeft zo nodig de voorschrijver verzocht om een nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak of verstrekkingsverzoek.

2.5.8 Systemen en transactiegroepen

Zowel de voorschrijver als de apotheker als andere medebehandelaars en gebruikers maken ieder gebruik van een informatiesysteem, respectievelijk een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), een apothekersinformatiesysteem (AIS, incl. ZAIS), een XIS en een PGO. Deze systemen kennen ieder verschillende systeemrollen, die het uitwisselen van gegevens tussen deze systemen in het kader van het gebruiksproces mogelijk maken. Hoofdstuk 6 geeft een overzicht van alle systemen, systeemrollen, transacties, etc. De belangrijkste voor het proces van gebruiken zijn in onderstaand overzicht opgenomen.

2.5.9 Use cases

De use cases voor Gebruiken zijn beschreven vanuit registratie door de patiënt. De voorschrijver kan het medicatiegebruik op dezelfde wijze vastleggen maar zal de verslaglegging rondom de evaluatie van gebruik (werking en bijwerking) eerder in de anamnese vastleggen of gebruiken als reden om een medicatieafspraak te wijzigen of te stoppen.

De volgende specifieke use cases van gebruik zijn uitgewerkt:

• Zelfzorgmiddel (paragraaf 4.4.1)
• Medicatie uit buitenland (paragraaf 4.4.2)
• Wijziging op initiatief patiënt (paragraaf 4.4.3)
• Stoppen medicatie op initiatief patiënt (paragraaf 4.4.4)
• Geen voorraad meer (paragraaf 4.4.5)
• Feedback aan patiënt via medicatiesignalering (paragraaf 4.4.6)
• Bijwerkingen registreren door patiënt (paragraaf 4.4.7)
• Medicatieafspraak nodig (Informeren voorschrijver) (zie ook paragraaf 4.2.4)
• Patiënt vraagt herhaalrecept via arts (reactief herhalen) (Informeren voorschrijver) (zie ook paragraaf 4.2.6)
• Gebruik registreren op basis van verstrekking (paragraaf 4.4.8)

3 Domeinspecifieke invulling medicatieproces

3.1 Dienstwaarneming door HAP

De huisartsenpost (HAP) werkt in opdracht van de vaste huisarts. De huisartsenpost kan (onder andere) medicatieafspraken starten, wijzigen en stoppen conform het proces beschreven in paragraaf 2.1. De HAP zal zo nodig ook de bijbehorende verstrekkingsverzoeken doen.
De HAP informeert de vaste huisarts over de waarneming. Bestaande afspraak is dat de HAP zelf geen bron is van informatie voor andere medebehandelaars van deze patiënt. Dit betekent dat de HAP de processtap ‘(Actief) beschikbaar stellen’ niet zal vervullen. In plaats daarvan stelt de vaste huisarts de betreffende informatie beschikbaar voor de medebehandelaars. Uitzondering hierop is het eventueel ongeadresseerd voorschrijven door een HAP, zie hiervoor paragraaf 7.5.
Dienstwaarneming volgt daarmee in principe het generieke proces van voorschrijven. Het verschil is dat een waarnemend arts sommige stappen uitvoert in opdracht van de vaste huisarts ('gedelegeerd').

3.2 Trombosedienst

3.2.1 Huidige situatie

• Communicatie tussen trombosedienst en apotheek vindt plaats door middel van fax en/of beveiligde e-mail.
• Communicatie tussen voorschrijver en trombosedienst vindt telefonisch plaats en initieel door middel van het aanmeldformulier.
• Om een compleet beeld van de medicatie die de patiënt gebruikt te krijgen vraagt de trombosedienst soms AMO’s (Actueel Medicatieoverzicht) op bij verschillende apotheken.

3.2.2 Proces

Wanneer een patiënt antistollingsmedicatie moet gaan gebruiken maakt de voorschrijvend arts (huisarts of specialist) een medicatieafspraak met de patiënt over de te gebruiken antistollingsmedicatie, conform het beschreven proces van voorschrijven (paragraaf 2.1). Medebehandelaars kunnen zich op de hoogte stellen van het gebruik van antistolling ‘volgens schema trombosedienst’.
De voorschrijver bepaalt de therapeutische INR range (International Normalized Ratio, maat voor de stollingstijd van bloed) en meldt de patiënt aan bij de trombosedienst. De voorschrijvend arts blijft verantwoordelijk voor de verstrekkingsverzoeken. Echter, de trombosedienst bepaalt het specifieke doseerschema op basis van de therapeutische INR range en de gemeten INR. De trombosedienst maakt daarmee een nadere invulling van de medicatieafspraak (‘dosering volgens schema trombosedienst’).
De trombosedienst maakt ook zelf medicatieafspraken, incl. verstrekkingsverzoeken, over het gebruik van vitamine K en heparine, conform het beschreven proces van voorschrijven (paragraaf 2.1).
De trombosedienst vraagt bij de start en na elke opname de actuele medicatiegegevens (incl. allergieën) op, krijgt signalen van apothekers over nieuw verstrekte interacterende medicatie en vraagt de patiënt bij elke controle naar bijzonderheden zoals opnames, ziektes en zelfzorgmedicatie. Op basis van deze informatie en eventueel na overleg met de voorschrijver kan de dosering tussentijds worden aangepast.

De patiënt wordt via de post en/of een patiëntportaal op de hoogte gesteld van het doseerschema en eventueel gebruik van vitamine K en heparine. In geval van zelfmeting voert de patiënt zelf de INR en gebruikte medicatie in op een patiëntportaal en stelt deze beschikbaar.

Alle medicatie wordt ter hand gesteld door de apotheker; de apotheker is verantwoordelijk voor de medicatieverstrekkingen. Er zijn proeven om antistollingsmedicatie in GDS te leveren. Daarvoor krijgt de apotheker het doseerschema van de trombosedienst. Herhaling van de medicatie gaat via de huisarts, eventueel onder de medicatieafspraak van de specialist.

Wanneer de antistollingsmedicatie gestopt kan worden maakt de arts een stop-medicatieafspraak met als stoptype 'definitief'. Antistollingsmedicatie kan ook tijdelijk worden onderbroken in geval van bijvoorbeeld een operatie.

3.3 GGZ

In de GGZ komen maar weinig geplande opnames voor (eigenlijk alleen bij afdelingen als eetstoornissen, klinisch herstel, e.d.). De meeste opnames betreffen opnames t.g.v. acute crisissituaties en zijn daarmee vergelijkbaar met opnames via de SEH in ziekenhuizen (zie ook paragraaf 4.1.20).

3.3.1 Huidige situatie

In de huidige situatie wordt aan de patiënt of de familie/mantelzorgers gevraagd welke medicatie zij gebruiken. In de meeste gevallen is de patiënt niet in staat om hier antwoord op te geven (dat is namelijk ook de reden voor opname). Familie/mantelzorgers (indien bekend) kunnen hier ook niet altijd antwoord op geven. De opnemend arts/psychiaters nemen contact op met huisarts of apotheek om de medicatie te achterhalen. Buiten kantooruren en in het weekend lukt dit slecht. En wanneer er gegevens binnen komen worden deze maar deels overgetypt in het systeem van de zorgverleners.

3.3.2 Proces

In de nieuwe situatie kunnen de beschikbaargestelde medicatiegegevens en medicatieoverzichten worden opgevraagd. Op basis daarvan wordt gestart met medicatieverificatie en het evalueren van de medicamenteuze behandeling (zodra mogelijk) en het toedienen van medicatie (conform hoofdstuk 2). De medicatieverstrekking wordt poliklinisch door de openbare apothekers gedaan en klinisch vaak door een gecontracteerde ziekenhuisapotheek.
Bij ontslag uit een GGZ-instelling wordt, net als in de ziekenhuizen, de medicamenteuze behandeling geëvalueerd (paragraaf 2.2.4). Daarin wordt de klinische medicatie gestopt en wordt zo nodig nieuwe medicatie voorgeschreven of eerder tijdelijk onderbroken ambulante medicatie definitief gestopt of hervat. De arts/psychiater richt zich vooral op de psychiatrische medicatie, somatische medicatie blijft meestal ongemoeid.
Het vastleggen van medicatiegebruik door de psychiatrische patiënt kan ervaren worden als ongewenste controle in plaats van dat dit het gebruik stimuleert.
De medicatiegegevens worden beschikbaargesteld.

3.4 VVT

Het medicatieproces in een VVT-instelling (Verpleeg-, Verzorgingshuizen en Thuiszorg) verloopt analoog aan die van de klinische situatie echter in de VVT-instelling is een specialist ouderengeneeskunde als voorschrijver verantwoordelijk voor de medicatie van de opgenomen cliënten en wordt de levering van medicatie door één of meerdere openbare apothekers gedaan, zo nodig in de vorm van GDS. In de VVT-instelling en in de thuiszorg wordt met een toedienlijst gewerkt. Deze wordt samengesteld op basis van de toedieningsafspraken. De toedienlijst wordt gebruikt om controle te doen op de medicatie voorafgaand aan de medicatietoediening en om de daadwerkelijke medicatietoediening op af te tekenen. Het communiceren van de toedienlijst tussen apotheker, voorschrijver en verpleegkundige wordt in een later stadium in deze informatiestandaard uitgewerkt.

4 Beschrijving use cases

Dit hoofdstuk bevat een beschrijving van verschillende use cases. Er zijn concrete praktijksituaties beschreven voor de verschillende deelprocessen. De praktijksituaties zijn in een groot aantal gevallen ontleend aan de huisartsenpraktijk maar zijn illustratief voor vergelijkbare situaties in een andere setting. Dit hoofdstuk veronderstelt voorkennis zoals beschreven in hoofdstuk 2.

4.1 Use cases Voorschrijven

4.1.1 Kortdurende medicatie

Een 35-jarige vrouwelijke patiënt met urineweginfectie in de voorgeschiedenis, brengt haar urine naar de assistente aan de balie en vertelt dezelfde klachten als de vorige keren te hebben. De assistente vraagt nog naar andere klachten zoals koorts en pijn in de flank en kijkt de urine na. Er zijn geen andere klachten en uit de urine blijkt een urineweginfectie. Zij vertelt de patiënt dat de huisarts een kuur zal voorschrijven en dat ze die later bij de apotheker op kan halen. De huisarts kijkt naar de vorige kuren en een eventuele kweek en legt een medicatieafspraak vast. Op 27 januari is afgesproken:

Nitrofurantoïne capsule mga 100 mg, 2 maal daags 1 capsule, vanaf heden gedurende 5 dagen.

Hij legt deze medicatieafspraak vast in zijn systeem. Vervolgens maakt de huisarts direct ook een verstrekkingsverzoek voor de apotheker naar keuze van de patiënt:

Nitrofurantoïne capsule mga 100mg; 10 stuks.

De huisarts legt ook dit verstrekkingsverzoek vast in zijn systeem.
De huisarts overlegt met de patiënt bij welke apotheker zij de medicatie wil afhalen. De huisarts kan deze apotheker vervolgens informeren over het verstrekkingsverzoek én de medicatieafspraak.
Het systeem van de huisarts maakt de informatie (verstrekkingsverzoek en medicatieafspraak) beschikbaar voor de medebehandelaars van deze patiënt.

4.1.2 Doorlopende medicatie

Het proces bij doorlopende medicatie is hetzelfde als bij kortdurende medicatie (zie paragraaf 4.1.1). Het verschil is dat bij doorlopende medicatie de medicatieafspraak voor onbepaalde tijd wordt gemaakt.

Bijvoorbeeld: de voorschrijver spreekt met een patiënt met hypertensie af een diureticum doorlopend te gebruiken. Op 30 maart 2013 is afgesproken:

Hydrochloorthiazide tablet 12,5 mg; eenmaal daags een tablet; vanaf heden voor onbepaalde duur.

De voorschrijver kiest bijvoorbeeld in het verstrekkingsverzoek voor initieel een te verstrekken hoeveelheid van 100 stuks.

4.1.3 Harde einddatum gebruiksperiode

In de gebruiksperiode van een medicatieafspraak kan een ingangsdatum, einddatum en/of duur worden meegegeven. Wanneer er een harde einddatum gewenst is, dient dit ook expliciet in de Toelichting te worden aangegeven. Het enkel opnemen van een einddatum is niet voldoende omdat dit niet genoeg duidelijkheid geeft over de intentie van de voorschrijver.

4.1.4 Zonodig medicatie

Een 31 jarige vrouwelijke patiënt heeft in een jaar een paar keer hoofdpijnaanvallen gehad, waarbij nu de diagnose migraine wordt gesteld. De huisarts schrijft voor:

Rizatriptan 10 mg tabletten zo nodig 1c1t onder de tong. Eerste tablet bij eerstvolgende duidelijke migraine aanval.

De huisarts legt de medicatieafspraak vast en doet een verstrekkingsverzoek:

6 Tabletten rizatriptan s.l. 10 mg.

4.1.5 Kuur zo nodig startend in de toekomst

Een zestigjarige patiënt met een status na een trombosebeen heeft soms om het jaar, soms driemaal per jaar een erysipelas (ernstige infectie aan het been waarvoor als de medicatie niet snel begint opname nodig kan zijn). Op verzoek van de patiënt schrijft de huisarts een antibioticumkuur voor waar hij meteen mee kan beginnen bij een recidief erysipelas. De volgende medicatieafspraak wordt gemaakt:

Flucloxacilline 500mg capsules, 4d1 capsule, gedurende 10 dagen. In de medicatieafspraak wordt aangegeven (zo nodig): start zo nodig bij recidief.

De huisarts doet meteen een verstrekkingsverzoek:

Flucloxacilline 500mg capsules 40stuks.

4.1.6 Twee doseringen van hetzelfde geneesmiddel tegelijkertijd

Een 79 jarige man met uitgezaaide prostaatkanker heeft meer pijn en zijn medicatie wordt gewijzigd. De specialist schrijft (op 9 oktober) oxycodon 10 mg tabletten voor 4d1t en zo nodig bij pijn ’s nachts 1d1t. De specialist legt dit in één medicatieafspraak met twee doseerinstructies vast en doet een verstrekkingsverzoek voor 60 tabletten oxycodon 10 mg.

4.1.7 Hetzelfde geneesmiddel met verschillende sterkte tegelijkertijd

Dezelfde 79 jarige patiënt (zie paragraaf 4.1.6) krijgt toch weer meer pijn. De specialist stopt op 16 oktober de oxycodon 10mg tabletten en schrijft oxycodon 20 mg retard tabletten voor 3d2t en oxycodon 20 mg tabletten (normale afgifte) zo nodig bij pijn ’s nachts 1d1t. De specialist legt dit in twee medicatieafspraken (bij vooralsnog twee separate medicamenteuze behandelingen) vast en doet voor beide medicatieafspraken een verstrekkingsverzoek, respectievelijk 45 retardtabletten oxycodon 20 mg en 30 tabletten oxycodon 20mg (normale afgifte).

4.1.8 Toelichting in medicatieafspraak bij bewust gekozen bijzonderheid

Deze use case wordt beschreven in de ZIB Medicatieafspraak/Aanvullende informatie. Hier ter informatie. Bij het kiezen van een geneesmiddel kan er worden afgeweken van wat er verwacht wordt of van wat de standaard is. Bijvoorbeeld wanneer het ziekenhuis een ander formularium hanteert dan de openbare apotheek. Uit efficiencyoverwegingen is in het ziekenhuis bijvoorbeeld gekozen voor één maagzuurremmer: pantoprazol.
Bij opname wordt een patiënt met omeprazol omgezet naar pantoprazol voor de duur van het verblijf. Bij ontslag gaat de patiënt weer terug naar omeprazol.
Het is duidelijk dat hier nog wel eens wat mis kan gaan en dat de patiënt zowel omeprazol als pantoprazol slikt als er niet ingegrepen wordt. In de medicatieafspraak van het ziekenhuis voor pantoprazol kan een opmerking worden gemaakt over de afwijking zodat duidelijk is dat pantoprazol de vervanger is van omeprazol of juist naast omeprazol moet worden gebruikt.

Ander voorbeeld zijn de halve sterktes. Het ziekenhuis heeft soms de beschikking over tabletten met de halve sterkte van het normale handelspreparaat (eigen productie). Waar de patiënt het ziekenhuis ingaat met chlortalidon 25 mg, een maal daags een halve tablet krijgt hij intramuraal chlortalidon 12,5 mg, eenmaal daags één tablet. Dan hoeft de verpleging in dit geval geen tabletten te breken. Hier bestaat het risico dat de patiënt bij thuiskomst weer de 25 mg gaat gebruiken, maar dan een hele tablet per keer. Door een toelichting in de medicatieafspraak (Aanvullende informatie) van de laatste chlortalidon 25 mg kan worden aangegeven of dit een bewuste verhoging is geweest.

Indien een voorgeschreven middel heel specifiek een bepaald handelsproduct dient te zijn (HPK), dan kan dit worden aangegeven met 'Medische noodzaak'.

4.1.9 Nieuwe medicatieafspraak, geen verstrekkingsverzoek

Een 50-jarige man komt bij de huisarts met rugklachten. De klachten bestaan al 3 weken en hij gebruikt al paracetamol. De huisarts spreekt met de patiënt af aanvullend diclofenac te gebruiken:

Op 30 januari is afgesproken:

Diclofenac tablet 50 mg, 3 maal daags 1 tablet, vanaf heden gedurende 3 weken.

Hij legt deze medicatieafspraak vast in zijn systeem. De patiënt geeft aan voldoende voorraad thuis te hebben: zijn vrouw heeft nog een ruime voorraad diclofenac over vanwege een ander probleem een jaar geleden.

Er is dus geen verstrekkingsverzoek nodig en de apotheker stelt dus ook geen medicatie ter hand.
De huisarts stelt de nieuwe medicatieafspraak beschikbaar voor eventuele medebehandelaars van deze patiënt. De vaste apotheker kan zich informeren over deze nieuwe medicatieafspraak.

Een ander voorbeeld: Dhr Simons krijgt wekelijks zijn medicatie verstrekt door de apotheek. In het verleden waren er namelijk veel verzoeken om extra medicatie, wat leidde tot duidelijke afspraken over het afgiftebeleid.

Het gaat om:

Medicatieafspraak: Diazepam 5mg 4 maal daags 1 tablet vanaf 1-1-2012 tot voor onbepaalde duur

Verstrekkingsverzoek: 28 stuks iter 10; toelichting: wekelijkse medicatieverstrekkingen

Het verstrekkingsverzoek wordt ongeveer iedere 11 weken herhaald.

Het laatste verstrekkingsverzoek was op 3-3-2016:

een week (28 tabletten) met iter 10x

zodat de apotheek er 11 weken mee vooruit kan.

De laatste jaren is het rustig. Hij vraagt niet meer om extra medicatie. Bij het laatste gesprek vertelde hij dat hij toe kan met 3 x daags diazepam. Dit wordt in een medicatieafspraak vastgelegd:

1-4-2016 Diazepam 5mg 3x daags 1 tablet vanaf 1-4-2016 tot voor onbepaalde duur.

De vorige medicatieafspraak wordt beëindigd per 31-3-2016 (zie stoppen van medicatie in paragraaf 2.2.5).

In de huidige situatie belde de huisarts de apotheek om te zorgen dat er bij de volgende medicatieverstrekkingen 21 tabletten diazepam worden meegegeven i.p.v. 28. Er was toen geen nieuwe verstrekkingsverzoek nodig.

In de nieuwe situatie stuurt de huisarts de nieuwe medicatieafspraak naar de apotheek. Op basis van de nieuwe medicatieafspraak verstrekt de apotheek 21 tabletten per week, het vorige verstrekkingsverzoek volstaat nog.

4.1.10 Nieuw verstrekkingsverzoek onder bestaande medicatieafspraak

Een voorschrijver kan ook een nieuw verstrekkingsverzoek doen onder een bestaande medicatieafspraak. Deze medicatieafspraak kan gemaakt zijn door een andere voorschrijver bijvoorbeeld een psychiater of in geval van waarneming de vaste huisarts. Het betreft hier herhaalmedicatie. Deze use case is beschreven in paragraaf 4.2.6.

4.1.11 Wijziging in dosering (voldoende voorraad)

Patiënt (37 jaar, astma) is op 13 augustus 2013 bij de longarts voor controle van zijn astma. De longarts heeft vastgesteld dat de astma onvoldoende gereguleerd is.
De patiënt gebruikt op dit moment Beclometason volgens een eerder gemaakte en geregistreerde medicatieafspraak: op 10 juni 2010 is afgesproken

Beclometason aerosol 100 microg/dosis inh; 2 maal daags 1 inhalatie; vanaf 10 juni 2010 voor onbepaalde duur.

De longarts spreekt op 13 augustus 2013 met de patiënt een verhoging van de dosering af:

Beclometason aerosol 100 microg/dosis inh; 2 maal daags 2 inhalaties; van 13 augustus 2013 tot voor onbepaalde duur; reden van aanpassing: onvoldoende werking.

De voorgaande medicatieafspraak van 10 juni 2010 geldt niet meer: deze wordt beëindigd (zie wijzigen van medicatie in paragraaf 2.2.5) . De patiënt heeft nog voldoende voorraad, er is dus geen verstrekkingsverzoek nodig.


In het geval de patiënt geen voorraad meer zou hebben dan wordt er ook een nieuw verstrekkingsverzoek gemaakt.
Het systeem van de longarts maakt de nieuwe medicatieafspraak beschikbaar voor de medebehandelaars van deze patiënt. Deze wijziging komt binnen bij de apotheker (medebehandelaar). De apotheker verwerkt de wijziging. De apotheker kan er ook voor kiezen om wijzigingen automatisch te accepteren.

4.1.12 Recept niet meer nodig na eerste verstrekkingsverzoek

Een 16 jarige vrouw heeft een vriend en wil niet zwanger worden. Na uitleg kiest zij voor de pil. De huisarts schrijft ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 20/100ug voor, 1d1t gedurende 21 dagen, vervolgens 7 dg geen pil nemen, dan weer 21 dagen wel. Start op de 1e dag van de volgende menstruatie. De huisarts legt de medicatieafspraak vast en doet een verstrekkingsverzoek voor 63 tabletten microgynon 20 tablet omhuld. Hij legt haar uit dat indien zij geen klachten heeft, zij de pil verder via de apotheek kan krijgen.
Drie maanden later doet de vrouw een voorstel tot herhaalverstrekking aan de apotheek. De apotheek verstrekt het middel en communiceert de medicatieverstrekking aan de huisarts.

4.1.13 Stoppen medicatie

Patiënt (37 jaar, astma) is op 13 augustus 2013 bij de longarts voor controle van zijn astma. De patiënt heeft last van een bijwerking. De patiënt gebruikt op dit moment Beclometason volgens een eerder gemaakte en geregistreerde medicatieafspraak. Op 10 juni 2010 is afgesproken:

Beclometason aerosol 100 microg/dosis inh; 2 maal daags 1 inhalatie; vanaf 10 juni 2010 voor onbepaalde duur.

De longarts spreekt op 13 augustus 2013 met de patiënt af om de medicatie te stoppen (medicamenteuze behandeling wordt gestopt). Medicatieverificatie is ook hier van toepassing. Verder kan ook medicatiebewaking hierbij relevant zijn, bijvoorbeeld wanneer maagbeschermers geslikt worden vanwege gebruik van de te stoppen medicatie (het systeem zal dit niet altijd automatisch signaleren).
De longarts legt vast:

Beclometason aerosol 100 microg/dosis inh; stoptype 'definitief'; vanaf 13 augustus 2013. Vanwege een bijwerking.

Deze wijziging komt binnen bij de apotheker (medebehandelaar). De apotheker verwerkt de wijziging. De apotheker kan er ook voor kiezen om wijzigingen automatisch te accepteren. De longarts besluit ook om een medebehandelaar (bijv. de huisarts) hierover actief te informeren (onderdeel van de processtap (Actief) Beschikbaarstellen).
Het systeem van de longarts maakt deze informatie (afspraak om te stoppen) beschikbaar voor alle medebehandelaars van deze patiënt.

4.1.14 Onderbreken / hervatten medicatie

De patiënt wordt behandeld met Simvastatine (cholesterolverlager): 40mg 1D1T voor onbepaalde duur. Vanwege een keelontsteking in combinatie met een allergie voor het eerste keuze antibioticum wordt gedurende 1 week Claritromycine 250mg 2D1T (antibioticum) voorgeschreven. Gedurende die week wordt de simvastatine onderbroken vanwege een interactie.
De huisarts legt vast:

Simvastatine 40 mg; tijdelijk onderbreken; gedurende 1 week; reden: interactie

Claritromycine 250 mg; 2D1T; gedurende 1 week (en een bijbehorend verstrekkingsverzoek)

De apotheker wordt over het tijdelijk onderbreken van de simvastatine door de huisarts actief geïnformeerd. Er wordt ook een nieuwe medicatieafspraak gemaakt waarmee de simvastatine na een week wordt hervat. Ook ontvangt de apotheker de medicatieafspraak en het bijbehorende verstrekkingsverzoek voor de claritromycine. Zie ook Tijdelijk onderbreken en hervatten van medicatie in paragraaf 2.2.5.

4.1.15 Onderbreken voor een ingreep

Een 62 jarige man gebruikt acetylsalicylzuur 100mg 1d1t wegens coronairlijden. Hij moet een darmpoliep laten verwijderen. De huisarts bespreekt met hem dat hij de acetylsalicylzuur drie dagen voor de ingreep moet stoppen en de dag na de ingreep moet hervatten. De huisarts legt het tijdelijk onderbreken in een stop-medicatieafspraak vast met als einddatum 3 dagen voor de ingreep; stoptype 'tijdelijk'; reden onderbreken ‘ingreep’. In de (tweede) medicatieafspraak voor het hervatten wordt als ingangsdatum 1 dag na de ingreep opgenomen. De huisarts informeert actief de apotheker en de maag-darm-leverarts over de medicatieafspraken.
Wanneer de datum van de ingreep niet bekend of onzeker is wordt in de toelichting aangegeven dat er 3 dagen voor de ingreep moet worden gestopt en na 1 dag wordt hervat. De duur van de onderbreking is dan 4 dagen. Zie ook Tijdelijk onderbreken en hervatten van medicatie in paragraaf 2.2.5).

4.1.16 Substitutie

Bij opname kan thuismedicatie worden omgezet naar medicatie uit het formularium van het ziekenhuis. De bestaande (thuismedicatie) medicatieafspraak wordt dan gestopt en er wordt een nieuwe (instellingsmedicatie) medicatieafspraak gemaakt onder een nieuwe medicamenteuze behandeling (zie verder paragraaf 1.3.3). Deze (instellingsmedicatie) medicatieafspraak verwijst naar de medicatieafspraak van de thuismedicatie. Bij ontslag wordt de instellingsmedicatie gestopt en wordt, zo nodig, de thuismedicatie onder de eerdere of een nieuwe medicamenteuze behandeling weer gestart door het maken van een nieuwe medicatieafspraak die verwijst naar de oorspronkelijke medicatieafspraak van de thuismedicatie.

4.1.17 Papieren recept

De arts geeft een papieren recept mee aan de patiënt. Een papieren recept bevat een medicatieafspraak en een verstrekkingsverzoek. De patiënt kan met dit recept bij een willekeurige apotheker de medicatie afhalen. De huisarts informeert de verstrekkende apotheker in dit geval niet zelf. Het proces is echter eigenlijk toch hetzelfde: de activiteit '(Actief) beschikbaar stellen' wordt nu alleen 'vervuld' door het papieren recept in handen van de patiënt. De verstrekkende apotheker zal deze papieren medicatieafspraak en verstrekkingsverzoek overnemen in het eigen systeem en deze invullen met een toedieningsafspraak. Ook kan de apotheker mogelijk de beschikbaar gestelde medicatieafspraak en verstrekkingsverzoek digitaal opvragen en zo verwerken in het eigen systeem.
Het systeem van de huisarts stelt de nieuwe medicatieafspraak en het verstrekkingsverzoek beschikbaar voor medebehandelaars.
Wanneer het systeem van de huisarts deze niet beschikbaar heeft gesteld kan er dus sprake zijn van een toedieningsafspraak zonder digitaal beschikbare medicatieafspraak en verstrekkingsverzoek. De apotheker stelt de ‘van papier’ verkregen medicatieafspraak en verstrekkingsverzoek niet beschikbaar omdat hij daar zelf geen eigenaar van is. Daarnaast zou dit er toe kunnen leiden dat er anders, mogelijk pas in de toekomst, onterecht dubbele medicatieafspraken en verstrekkingsverzoeken kunnen voorkomen.

4.1.18 Uitvoeren medicatieverificatie en evaluatie bij buitenlandse of zelfzorgmedicatie

Wanneer medicatie niet in het systeem gevonden kan worden (bijvoorbeeld buitenlands medicatie en zelfzorgmedicatie) dan wordt deze medicatie vastgelegd als medicatiegebruik (zie paragraaf 2.5).

4.1.19 Dagbehandeling

Een dagopname is te vergelijken met een poliklinisch consult of een spoedopname waarbij de medicatie door de ziekenhuisapotheker wordt geleverd. Bij dagopname vindt meestal geen uitgebreide medicatieverificatie plaats. Bij dagopname wordt vastgelegd welke medicatie wordt voorgeschreven (gebeurt vaak op basis van protocollen waarbij achteraf verificatie plaatsvindt) en toegediend.
Bij bijvoorbeeld cytostatica kuren is er wel een medicatieafspraak maar is niet altijd van te voren duidelijk wanneer de medicatieverstrekking/toediening plaatsvindt. Reden: vaak worden kuren uitgesteld en dan wordt pas later verstrekt en toegediend.

4.1.20 Starten met medicatie voor opname

Bij een cataractoperatie wordt 3 dagen voor de behandeling gestart met Nevanac. Deze worden gebruikt tot 3 weken na de operatie (een totale gebruiksduur van 24 dagen). Er wordt door de specialist een medicatieafspraak gemaakt voor Nevanac, 1 druppel ’s morgens, gedurende 24 dagen. Wanneer de datum van de operatie niet bekend of onzeker is kan in de toelichting worden aangegeven dat er 3 dagen voor de operatie moet worden gestart.

4.1.21 Spoedopname

Bij een spoedopname vindt vooraf geen uitgebreide medicatieverificatie plaats zoals dat bij een klinische opname wel gebeurt. Ook het afspreken van medicatie met de patiënt is vaak niet mogelijk. De patiënt krijgt zo snel mogelijk de medicatie toegediend waarbij verificatie vaak achteraf plaatsvindt.

4.1.22 Ontslag

Bij ontslag naar huis wordt alle klinische medicatie gestopt. De medicamenteuze behandeling wordt geëvalueerd waarbij wordt bepaald welke medicatie de patiënt na ontslag gaat gebruiken:

• eerdere bij opname gestopte ambulante medicatie wordt opnieuw gestart (nieuwe medicatieafspraak onder eerdere of nieuwe medicamenteuze behandeling) met eventuele verwijzing naar medicatie van voor de opname
• eerdere bij opname tijdelijk onderbroken ambulante medicatie (zonder substitutie) wordt hervat middels een nieuwe medicatieafspraak onder dezelfde medicamenteuze behandeling
• nieuwe ambulante medicatie wordt afgesproken: als ambulante vervanger van de klinische medicatie of als nieuwe therapie (nieuwe medicamenteuze behandeling met eventuele verwijzing naar instellingsmedicatie)

Zie hiervoor hoofdstuk 2.2.4. Het medicatieoverzicht en de medicatiegegevens worden (actief) beschikbaargesteld.

4.1.23 Tussentijds ontslag

Wanneer een patiënt tussentijds uit het ziekenhuis/de instelling naar huis gaat, bijvoorbeeld met weekendverlof, loopt de klinische medicatie door. Om de vaste huisarts op de hoogte te houden wordt het medicatieoverzicht meegegeven met de patiënt en worden de medicatiegegevens beschikbaar gesteld.

4.1.24 Ontslag naar andere instelling

Bij ontslag naar een andere instelling wordt de medicamenteuze behandeling geëvalueerd (zie hoofdstuk 2.2.4 en 2.2.5). Medicatieoverzicht en medicatiegegevens worden (actief) beschikbaar gesteld. De nieuwe behandelend arts evalueert de medicamenteuze behandeling en bepaalt de instellingsmedicatie.

4.1.25 Niet verstrekken voor

De voorschrijvend arts doet op 14 april 2017 een verstrekkingsverzoek, maar wil in datzelfde verstrekkingsverzoek aangeven dat er pas verstrekt mag worden op of vanaf een latere datum, bijvoorbeeld 23 april 2017. In het verstrekkingsverzoek kan dit niet gestructureerd worden vastgelegd maar wordt dit opgenomen in de toelichting (vrije tekst).

4.1.26 Stoppen van medicatie door derden

Medicatie kan door de voorschrijver zelf gestopt worden (zie Paragraaf 4.1.13) maar ook door een andere voorschrijver. Bijvoorbeeld de specialist kan medicatieafspraken gemaakt door een huisarts stoppen die volgens het systeem weliswaar actueel zijn, maar - na bijvoorbeeld medicatieverificatie - dat toch niet blijken te zijn. Wanneer een zorgverlener medicatie stopt maakt hij een nieuwe stop-ma. De zorgverlener kan de medicatieafspraak van een ander niet aanpassen, alleen een stop-ma maken. Hij informeert daarom de zorgverlener van de originele medicatieafspraak actief over deze wijziging (zie Paragraaf 1.3.5). De zorgverlener van de originele medicatieafspraak past de einddatum aan in de bestaande medicatieafspraak. Dit kan desgewenst ook geautomatiseerd worden door het systeem. Hiermee wordt voorkomen dat na verloop van tijd de tweede zorgverlener geen gegevens meer hoeft op te leveren omdat de oplevertermijn is verstreken (ook geen stop-ma) terwijl de zorgverlener van de originele medicatieafspraak deze onterecht (zonder einddatum) wel blijft opleveren.

4.1.27 Twee PRK's onder één medicamenteuze behandeling

Het is een apotheek, binnen bepaalde kaders, toegestaan om een andere PRK te kiezen voor de toedieningsafspraak dan is aangegeven in de medicatieafspraak gemaakt door een voorschrijver. Wanneer vervolgens alleen de toedieningsafspraak kan worden gecommuniceerd vanwege bijvoorbeeld een systeemstoring bij de voorschrijver dan heeft een volgende voorschrijver alleen deze toedieningsafspraak met nieuwe PRK. De volgende voorschrijver gaat er dan waarschijnlijk vanuit dat deze PRK ook de PRK van de medicatieafspraak is. Een wijziging in de medicatieafspraak zal dan ook een stop-ma (zonder verwijzing naar originele ma) en een nieuwe medicatieafspraak op basis van deze PRK tot gevolg hebben. Dit betekent dat er twee medicatieafspraken met verschillende PRK's voorkomen onder dezelfde medicamenteuze behandeling. Deze twee medicatieafspraken blijven bestaan. (Het systeem van) de voorschrijver moet na uitval controleren of er wijzigingen zijn geweest en deze zo nodig doorvoeren (zie ook paragraaf 4.1.26).

4.1.28 Achteraf vastleggen medicatieafspraak

In bijvoorbeeld spoedsituaties kan het voorkomen dat de medicatieafspraak pas wordt vastgelegd na het verstrekken of toedienen van de medicatie. Dit kan leiden tot conflicterende medicatieafspraken. Op basis hiervan moeten één of meerdere medicatieafspraken gestopt worden zodat er geen parallelle medicatieafspraken voorkomen. De enige uitzondering voor parallelle medicatieafspraken is beschreven in Paragraaf 1.3.3.

4.1.29 Parallelle medicatieafspraken

Zie Paragraaf 1.3.3.

4.1.30 Eenmalig gebruik

Bij medicatie die eenmalig moet worden gebruikt wordt in de gebruiksperiode alleen een einddatum opgenomen. Denk aan vaccinaties (bijv. tetanusprik) of de situatie waarin gezegd wordt neem dit eenmalig 3 weken voordat je op vakantie gaat.

4.1.31 Voorlopige en definitieve medicatieopdracht

In de kliniek schrijft de voorschrijver medicatie voor. Dit wordt vastgelegd in een voorlopige medicatieopdracht oftewel, in termen van deze informatiestandaard, de medicatieafspraak. De ziekenhuisapotheker verifieert deze opdracht en legt dit vast als definitieve medicatieopdracht oftewel, in termen van deze informatiestandaard, de toedieningsafspraak. Zie ook .

4.1.32 Onterecht openstaande medicatie of 'weeskinderen'

In de overgangssituatie en in een situatie waarin niet elk XIS is aangesloten kunnen er medicatieafspraken zijn bij dezelfde behandeling die door verschillende systemen zijn vastgelegd onder verschillende medicamenteuze behandelingen. Deze medicatieafspraken wil je eigenlijk samenvoegen onder één medicamenteuze behandeling. Dit probleem dient in ieder geval opgelost te worden voor medicatie met een open einddatum. Die medicatie kan namelijk onder een andere medicamenteuze behandeling zijn gestopt en daardoor open blijven staan en dus blijvend opgeleverd worden. Het betreft hier een ‘weeskind’ (dat wil zeggen: een bouwsteen die is vastgelegd, maar waarbij de zorgverlener op een gegeven moment geen actieve rol meer heeft en zijn systeem de bouwsteen dus blijft opleveren ook als deze elders al gestopt is). Voor medicatie met einddatum, sterft dit probleem vanzelf uit en wordt geen koppelingsactie ondernomen. Wanneer bij medicatieverificatie of -beoordeling wordt geconstateerd dat medicatie onterecht nog open staat wordt er een stop-MA gemaakt onder dezelfde medicamenteuze behandeling. De originele voorschrijver wordt actief geïnformeerd over deze stop-MA en voorziet de medicatieafspraak in zijn eigen systeem van een einddatum. Het zetten van de einddatum kan, afhankelijk van de leverancier en wensen van de klant, automatisch of met tussenkomst van de voorschrijver gebeuren. Zie ook paragraaf 4.1.26.

4.1.33 Ontbreken digitale medicatieafspraak bij opname

Wanneer bij medicatieverificatie geen digitale medicatieafspraak beschikbaar is wordt een nieuwe medicamenteuze behandeling gestart met het vastleggen van medicatiegebruik. Wanneer dit gebruik gestopt moet worden, wordt vervolgens een stop-medicatieafspraak gemaakt onder deze zelfde medicamenteuze behandeling die verwijst naar het vastgelegde medicatiegebruik. Zo mogelijk worden oorspronkelijke voorschrijver (bijv. huisarts) en apotheek actief geïnformeerd over het stoppen van deze medicatie.

4.1.34 Eigen artikelen (90 miljoen nummers)

Het is mogelijk om een 90 miljoen nummer uit te wisselen. Voorwaarde is dat binnen een organisatie een eenmaal aangemaakt 90 miljoen nummer nooit aangepast mag worden. Bij de uitwisseling zorgt de root oid (unieke technische identificatie van de organisatie) in combinatie met het 90 miljoen nummer ervoor dat deze uniek is ten opzichte van alle 90 miljoen nummers vanuit andere organisaties.
De stoffen waaruit dit artikel bestaat worden als ingrediënten in de medicatieafspraak meegegeven (minimaal één ingrediënt) zoals dit ook het geval is bij magistralen.

4.1.35 Dosering met minimum interval

Medicatie kan voorgeschreven worden met een vast interval (bijvoorbeeld: elke 6 uur 2 tabletten). Het voorschrijven van medicatie met een minimum interval dient gedeeltelijk in vrije tekst te gebeuren.
Bijvoorbeeld zo nodig maximaal 3x per dag, minimaal 6 uur tussen de innamemomenten:
Hierbij wordt zo nodig en maximaal 3x per dag op de standaard manier vastgelegd. Het onderdeel "minimaal 6 uur tussen de innamemomenten" wordt in vrije tekst als Aanvullende instructie vastgelegd.

4.1.36 Verstrekkingsverzoek met aantal herhalingen

De voorschrijver maakt een verstrekkingsverzoek bij een medicatieafspraak waarin zij het aantal herhalingen invult. Hiermee geeft de voorschrijver bij de verstrekker aan dat deze additionele verstrekkingen mag doen.

Het aantal herhalingen in combinatie met de te verstrekken hoeveelheid resulteert in: (Aantal herhalingen + 1) x te verstrekken hoeveelheid. In geval van "Aantal herhalingen = 3" en "Te verstrekken hoeveelheid = 30 stuks", mag de verstrekker 4 maal 30 stuks verstrekken (in totaal 120 stuks).

Het aantal herhalingen in combinatie met de verbruiksperiode duur resulteert in: (Aantal herhalingen + 1) x verbruiksperiode duur. De te verstrekken hoeveelheid is hierbij afhankelijk van de dosering. In geval van "Dosering = 3x per dag 2 stuks", "Aantal herhalingen = 3" en "Verbruiksperiode duur = 30 dagen", mag de verstrekker 4 maal (6 stuks per dag x 30 dagen=) 180 stuks verstrekken (in totaal 720 stuks).

4.1.37 Voorschrijven van niet geneesmiddelen (verbandmiddelen, krukken of andere hulpmiddelen)

Niet geneesmiddelen kunnen vanuit de G-standaard voorgeschreven worden op HPK niveau. Dit kan bijvoorbeeld een inhalator (Aerochamber, HPK 1915185) als hulpmiddel voor voorgeschreven aerosolen zijn. Niet geneesmiddelen zijn niet van toepassing voor het medicatieoverzicht of medicatiebewaking.

4.1.38 Nierfunctiewaarde sturen in het voorschrift

A) Nierfunctiewaarde bij een nieuw voorschrift:
Ter preventie van een beroerte krijgt een patiënt (man, 65 jaar) voor het eerst Dabigatran voorgeschreven. De patiënt heeft een verminderde nierfunctie en de voorschrijver heeft een recente nierfunctiewaarde beschikbaar. Op basis van deze nierfunctiewaarde wijkt de voorschrijver af van de standaard dosering en maakt een medicatieafspraak aan met een lagere dosering van Dabigatran 2x daags 1 capsule van 110 mg vanaf 15 januari 2020. De voorschrijver maakt ook een verstrekkingsverzoek en stuurt het voorschrift (medicatieafspraak, verstrekkingsverzoek en de laboratoriumuitslag nierfunctiewaarde) aan de apotheker.

B) Nierfunctiewaarde reden voor een wijziging:
Een man van 70 jaar heeft enkele dagen geleden 3x daags 1 tablet metformine 500 mg voorgeschreven gekregen (medicatieafspraak met verstrekkingsverzoek). De arts heeft tegelijkertijd een bloed onderzoek in gang gezet om de nierfunctiewaarde te bepalen van de patiënt. De waarde was nog niet bekend op het moment van voorschrijven.

Uit het onderzoek blijkt dat de nierfunctie verminderd is en reden geeft tot aanpassing van de medicatieafspraak. De voorschrijver past de dosering op 17 januari 2020 aan naar 2x daags 1 tablet metformine 500mg en bespreekt dit met de patiënt. Het nieuwe voorschrift (de 'technische' stop-medicatieafspraak, nieuwe medicatieafspraak en de laboratoriumuitslag nierfunctiewaarde) wordt door de voorschrijver aan de apotheek gestuurd. Omdat de patiënt de medicatie al had opgehaald en daardoor voldoende voorraad heeft, wordt er geen nieuw verstrekkingsverzoek meegestuurd.

C) Nierfunctiewaarde van toepassing vanwege geneesmiddel:
Patiënte krijgt vanwege een blaasontsteking Nitrofurantoine 100 mg, 2x daags 1 capsule voorgeschreven als kuur van 5 dagen en moet meteen starten op 6 januari 2020. Bij dit geneesmiddel moet de nierfunctie waarde (indien bekend en niet ouder dan 13 maanden) meegestuurd worden. De voorschrijver heeft voor deze patiënte een nierfunctie waarde beschikbaar, welke echter geen aanleiding geeft tot een aangepaste dosering. De voorschrijver stuurt het voorschrift (medicatieafspraak, verstrekkingsverzoek én de laboratoriumuitslag nierfunctiewaarde) naar de apotheker.

4.2 Use cases Ter hand stellen

4.2.1 Nieuwe medicatieafspraak, medicatieverstrekking zelfde product

De patiënt is op 27 januari 2013 bij de apotheker om medicatie af te halen. De apotheker opent het dossier van de patiënt en verifieert het medicatiedossier. Het betreft een nieuwe medicatieafspraak voor deze patiënt. De relevante informatie van de voorschrijvende arts is weergegeven op het scherm van de apotheker:
Medicatieafspraak: Nitrofurantoïne capsule mga 100 mg, 2 maal daags 1 capsule, vanaf heden gedurende 5 dagen.
Verstrekkingsverzoek: Nitrofurantoïne capsule mga 100mg; 10 stuks.

De apotheker kiest een product op basis van de medicatieafspraak en andere factoren (zoals bijvoorbeeld de voorraad van de apotheker, preferentiebeleid zorgverzekeraar):
FURABID CAPSULE MGA 100MG De apotheker voert medicatiebewaking uit met behulp van het systeem, er zijn geen signalen.
De apotheker voert farmaceutische zorg (therapietrouw, voorlichting, etcetera) uit en spreekt met de patiënt af hoe zij de medicatie zal gebruiken. Deze toedieningsafspraak op 27 januari 2013 luidt:
FURABID CAPSULE MGA 100MG; 2 maal daags 1 capsule; vanaf heden gedurende 5 dagen. De apotheker verstrekt de medicatie aan de patiënt:
op 27 januari 2013, FURABID CAPSULE MGA 100MG; 10 stuks. De apotheker informeert de voorschrijvende arts actief over de toedieningsafspraak en de medicatieverstrekking.
Het systeem van de apotheker maakt de nieuwe toedieningsafspraak en medicatieverstrekking beschikbaar voor de medebehandelaars van deze patiënt.

4.2.2 Nieuwe medicatieafspraak, nadere specificering product

Het verschil bij het specificeren van het product is dat de afspraak over toediening en ook de medicatieverstrekking afwijkt van de afspraak die de patiënt met de voorschrijvende arts heeft gemaakt. Verder is het proces hetzelfde als beschreven in de voorgaande paragraaf.

Voorbeeld
Medicatieafspraak: Nitrofurantoïne capsule mga 100 mg, 2 maal daags 1 capsule, vanaf heden gedurende 5 dagen.

De apotheker specificeert een ander product:

Nitrofurantoïne MC Actavis capsule 50 mg.

De apotheker spreekt met de patiënt af hoe zij de medicatie zal gebruiken. Deze toedieningsafspraak op 27 januari 2013 luidt:

Nitrofurantoïne MC Actavis capsule 50 mg; 4 maal daags 1 capsule; vanaf heden gedurende 5 dagen.

De apotheker verstrekt de medicatie aan de patiënt:

op 27 januari 2013, Nitrofurantoïne MC Actavis capsule 50 mg; 20 stuks.

4.2.3 Bestaande toedieningsafspraak voldoet

Het proces van het doen van een nieuwe medicatieverstrekking op basis van een bestaande medicatieafspraak, evt. bestaand verstrekkingsverzoek én toedieningsafspraak komt voor bij herhalen en is beschreven in paragraaf 4.2.10, situatie 2.

4.2.4 Medicatieafspraak gewenst (Informeren voorschrijver)

Voorbeeld 1 - dosering aanpassen:
De apotheker voert bij een patiënt van 70 jaar met creatinineklaring 45 ml/min een toedieningsafspraak in voor gabapentine tablet 600 mg 3x per dag 1 tablet. In de apotheek is de nierfunctie vastgelegd in het patiëntendossier, en op basis daarvan verschijnt er een signaal dat de maximale dosering 900 mg per dag is. De apotheker stuurt een voorstel-medicatieafspraak met een aangepaste dosering van 300 mg 3x per dag en de reden voor dit voorstel (maximale dosering overschreden) naar de voorschrijver. De voorschrijver ontvangt het voorstel-medicatieafspraak in zijn EVS en stuurt een aangepaste medicatieafspraak terug naar de apotheker.

Voorbeeld 2 – geneesmiddel tijdelijk stoppen:
De apotheker voert bij een patiënt van 50 jaar met een kuur fluconazol oraal in de actuele medicatie, een toedieningsafspraak in voor simvastatine. Er verschijnt een melding met het advies om te overwegen simvastatine tijdelijk te stoppen. De apotheker kan een voorstel-medicatieafspraak voor het stoppen van simvastatine maken (stoptype 'tijdelijk'). Voor verdere stappen zie voorbeeld 1.

Voorbeeld 3 – geneesmiddel toevoegen:
De apotheker voert bij een vrouw van 55 jaar een toedieningsafspraak in voor prednison 10 mg per dag gedurende 3 maanden. De patiënt gebruikt geen osteoporoseprofylaxe. Er verschijnt een melding met het advies om een bisfosfonaat toe te voegen en na te gaan of de patiënt calcium en vitamine D gebruikt. Wanneer de patiënt deze middelen niet gebruikt kan de apotheker een voorstel-medicatieafspraak voor deze middelen maken. Voor verdere stappen zie voorbeeld 1.

LET OP: het zal van de situatie afhangen of het zinvol is geautomatiseerd een voorstel voor aanpassing/toevoeging van een MA te doen. Als het advies complex is, kan het nog steeds zinvol zijn om te bellen en te overleggen, i.p.v. een digitaal voorstel te sturen.
De voorstel-medicatieafspraak kan de voorschrijver helpen deze wijziging in de registratie door te voeren. Dit laatste is van belang wanneer medicatieafspraken worden geraadpleegd zoals in de dienstwaarneming huisartsen.

4.2.5 Aanschrijven en verstrekken

Wanneer een medicatieafspraak met verstrekkingsverzoek bij de apotheek binnen komt wordt deze verwerkt in het apotheek systeem tot een voorgenomen uitgifte. Dit wordt het moment van aanschrijven genoemd, welke als aanschrijfdatum in de medicatieverstrekking wordt vastgelegd. De verstrekkingsdatum wordt gevuld bij afhalen of overhandigen. De apotheker informeert de voorschrijver over de afhandeling van het voorschrift (toedieningsafspraak en/of medicatieverstrekking).

Het is mogelijk om meerdere verstrekkingen onder dezelfde TA aan te maken:

• Er komt een verstrekkingsverzoek binnen met een medicatieafspraak met een gebruiksperiode van een jaar.
• Er vindt een eerste verstrekking plaats met een nieuwe TA en een medicatieverstrekking welke voldoende is voor bijvoorbeeld een periode van 4 maanden.

• De tweede verstrekking wordt op basis van de bestaande medicatieafspraak, verstrekkingsverzoek en toedieningsafspraak uitgevoerd (er is geen nieuw voorschrift of een nieuwe toedieningsafspraak nodig). De nieuwe tweede medicatieverstrekking (met nieuwe aanschrijfdatum en de reeds bestaande bijbehorende toedieningsafspraak) wordt verstuurd naar de voorschrijver wanneer de verstrekkingsdatum geregistreerd is.

4.2.6 Patiënt vraagt herhaalrecept via arts (reactief herhalen)

Een arts heeft eerder hypertensie geconstateerd bij een patiënt (57 jaar) en heeft de patiënt hiervoor medicatie voorgeschreven. De patiënt gebruikt deze medicatie en de medicatie raakt op. De patiënt doet een verzoek om de medicatie te herhalen via bijvoorbeeld de herhaallijn, telefonisch, per e-mail aan de praktijk, balie/doosjes, website, app of portaal van de arts. De arts geeft toestemming voor herhaling. Dit leidt tot een nieuw verstrekkingsverzoek.
Bijvoorbeeld:

De huisarts doet, in het kader van de medicatieafspraak van 30 maart 2010:

Nifedipine mga 30mg; 1 maal daags 1 tablet vanaf 30 maart 2010 tot voor onbepaalde duur

op 13 april 2013 een verstrekkingsverzoek aan een apotheker naar keuze van de patiënt:

Nifedipine tablet mga 30 mg; ‘voor drie maanden’.

In overleg met de patiënt kan de voorschrijver het verstrekkingsverzoek met de bijbehorende medicatieafspraken en toedieningsafspraken als opdracht versturen naar de apotheker naar keuze van de patiënt. Daarnaast stelt de voorschrijver het nieuwe verstrekkingsverzoek beschikbaar aan medebehandelaars en patiënt. De bestaande medicatieafspraken waren reeds eerder beschikbaar gesteld.
De apotheker ontvangt het verstrekkingsverzoek tezamen met de medicatieafspraak en handelt het af conform het proces van ter hand stellen en start met de processtap farmaceutische zorg.

Wanneer de patiënt op basis van een toedieningsafspraak of op basis van zijn gebruik om een herhaalrecept vraagt, waarbij de medicatieafspraak niet digitaal beschikbaar is, maakt de arts een nieuwe medicatieafspraak die gebaseerd is op deze toedieningsafspraak of gebruik van de patiënt. Er vindt dan geen verwijzing plaats naar de bestaande medicatieafspraak.

4.2.7 Patiënt vraagt herhaalrecept via apotheker (Informeren voorschrijver)

De patiënt vraagt herhaling van medicatie aan bij apotheker, bijvoorbeeld via herhaallijn, telefonisch, e-mail, balie/doosjes, website, app of portaal van de apotheker.
De apotheker stuurt een voorstel-verstrekkingsverzoek inclusief een kopie van de bestaande medicatieafspraak ter autorisatie aan de voorschrijver. De arts beoordeelt het voorstel-verstrekkingsverzoek en accordeert deze. Hij informeert de apotheker via het antwoord voorstel-verstrekkingsverzoek en stuurt een nieuw verstrekkingsverzoek samen met de actuele afspraken naar de apotheker. De apotheker vervolgt het proces van ter hand stellen en start met de processtap farmaceutische zorg.
Als de voorschrijver geen verstrekkingsverzoek afgeeft informeert hij de apotheker via het antwoord voorstel-verstrekkingsverzoek hierover.

4.2.8 Proactief herhaalrecept door apotheker (Informeren voorschrijver)

De patiënt heeft zich in het verleden aangemeld voor proactief herhalen en de apotheker heeft dit geregistreerd in het eigen apotheek informatiesysteem (AIS). De herhaalmodule van dit systeem zal een signaal genereren wanneer een patiënt nieuwe medicatie nodig heeft. Als er een nieuw verstrekkingsverzoek nodig is komt dit overeen met het proces beschreven in de vorige paragraaf, alleen de trigger is niet de patiënt maar de apotheker (of zijn systeem) zelf. Proactief herhalen wordt ook gebruikt voor GDS, zie paragraaf 4.2.11.

4.2.9 Verstrekken op basis van bestaand verstrekkingsverzoek

De patiënt levert een herhaalrecept in bij de apotheker. Het betreft in dit geval een verzoek tot medicatieverstrekking op basis van een bestaand, nog geldig, verstrekkingsverzoek. Zie hiervoor paragraaf 4.2.10 situatie (3).

4.2.10 Knippen van recept

Een patiënt gebruikt al jaren dezelfde medicatie. De medicatieafspraak kan voor onbepaalde duur worden gemaakt. Ook de toedieningsafspraak volstaat voor onbepaalde duur. De patiënt komt dan in aanmerking voor een jaarrecept. Wanneer de patiënt een jaarrecept krijgt dan moet er geknipt worden door de apotheker. De geknipte recepten zijn feitelijk geen 'herhaalrecept' maar we noemen het in de wandelgangen wel zo.
Er zijn drie situaties:
1) Patiënt komt terug bij behandelend arts en de klachten zijn nog niet over. De voorschrijver schrijft hetzelfde voor (bij een verlopen medicatieafspraak wordt een nieuwe medicatieafspraak met nieuw verstrekkingsverzoek gemaakt en bij een nog lopende medicatieafspraak wordt alleen een nieuw verstrekkingsverzoek gemaakt).
2) Voorschrijver en patiënt spreken initieel af: 90 stuks met 3x herhalen. De patiënt krijgt initieel 90 stuks verstrekt. De volgende keer dat de patiënt bij de apotheker komt wordt er een medicatieverstrekking gedaan onder de bestaande afspraken.
3) Voorschrijver en patiënt spreken initieel af: 360 stuks gedurende een jaar. De apotheker knipt dit in 4 deelverstrekkingen. De patiënt krijgt dan initieel 90 stuks verstrekt en kan zonder nieuw verstrekkingsverzoek daarna nog 3x bij de apotheker een medicatieverstrekking afhalen van 90 stuks.
Deze laatste situatie beschrijft feitelijk de situatie van het knippen van een jaarrecept door de apotheker.

4.2.11 Het opstarten en continueren van GDS

Het voorbeeld hierna toont het proces rondom één geneesmiddel dat door de patiënt voor onbepaalde duur wordt gebruikt. In het systeem van de huisarts en de apotheker staan (onder andere) de volgende gegevens over een patiënt:

• De medicatieafspraak op 2 januari 2013 luidt: Metoprolol tablet mga 100 mg (succinaat); een maal daags een tablet; van 2 januari 2013 voor onbepaalde duur.
• De toedieningsafspraak op 2 januari 2013 luidt: Metoprolol PCH retard 100 tablet mga 95 mg; een maal daags een tablet; van 2 januari 2013 voor onbepaalde duur.

Deze bejaarde patiënt heeft zoveel medicatie dat hij geen overzicht meer heeft: een potentieel gevaar. Op 6 februari spreken de apotheker en de huisarts af dat de medicatieverstrekking van geneesmiddelen aan deze patiënt gebeurt via GDS.

De GDS wordt opgestart: de apotheker stuurt een voorstel-verstrekkingsverzoek (qua gebeurtenis vergelijkbaar met het huidige verzamelrecept of autorisatieformulier).

Het voorstel‐verstrekkingsverzoek van 6 februari luidt:

• Verstrekkingsverzoek ten behoeve van de medicatieafspraak van 2 januari 2013: Metoprolol tablet mga 100 mg (succinaat), en een verbruiksperiode voor voldoende voorraad tot en met 1 mei 2013.

De apotheker stuurt het voorstel naar de huisarts. De huisarts fiatteert het voorstel op 6 februari en stuurt het als verstrekkingsverzoek ongewijzigd naar de apotheker. In zowel het systeem van de huisarts als de apotheker wordt bij de patiënt het kenmerk GDS aangezet.

De apotheker kiest met de patiënt een deeltijd voor het middel. Deze toedieningsafspraak luidt als volgt:

• Op 7 februari is afgesproken: Metoprolol PCH retard 100 tabl mga 95 mg; 1 tablet ‘s morgens; vanaf 11 februari (week 6) voor onbepaalde duur.

De apotheker verstrekt iedere tweede week een baxterrol medicatie met (onder andere) de Metoprolol:

• Verstrekking 1: De apotheker verstrekt op vrijdag 8 februari 2013: 14 tabletten; gepland voor week 6 en 7 (een verbruiksduur van 2 weken).
• Verstrekking 2: De apotheker verstrekt op vrijdag 22 februari: 14 tabletten; gepland voor week 8 en 9.
• Verstrekking 3, 4, 5, enzovoorts...

Bij elke medicatieverstrekking wordt aangegeven dat deze via GDS geleverd is.
Na drie maanden volgt opnieuw een voorstel‐verstrekkingsverzoek van de apotheek aan de huisarts, enzovoorts.

Beschouwing

• Het toepassen van een voorstel-verstrekkingsverzoek in plaats van een autorisatieformulier maakt de betekenis ervan eenduidig.
• Doordat in de huidige situatie toedieningsafspraken en medicatieverstrekkingen als één aflevering wordt geregistreerd, is het moeilijk om in de grote hoeveelheid berichten zinvolle informatie te vinden. Het scheiden van het afleverbericht in twee bouwstenen maakt het overzicht eenvoudiger te overzien: er zijn géén nieuwe medicatieafspraken en er is één nieuwe toedieningsafspraak gemaakt. De resterende logistieke gegevens bevatten geen verrassingen. De medicatieverstrekkingen hoeven in dit scenario niet onder de aandacht van de huisarts te komen.
• Deze wijze van registreren en uitwisselen voorkomt dubbele registratie, en fouten ten gevolge daarvan.
• De toedieningsafspraken vormen de basis voor toedienlijst en aftekenlijsten van verpleeg- en verzorgingshuizen. Het aftekenen ervan komt overeen met de toediening(en).

4.2.12 De apotheker wijzigt van handelsproduct

Dit scenario bouwt voort op het vorige scenario: na een half jaar wordt een ander handelsproduct afgesproken met de patiënt (toedieningsafspraak), omdat het andere product niet leverbaar is. Er wordt geen nieuwe medicatieafspraak gemaakt, op dat niveau vindt geen wijziging plaats. De toedieningsafspraak wordt gewijzigd:

• Op 1 juli is afgesproken: Metoprolol Sandoz ret 100 tabl mga 95 mg; 1 tablet ‘s morgens; vanaf 3 juli voor onbepaalde duur. Reden: niet leverbaar.

De toedieningsafspraak is een wijziging van de toedieningsafspraak van 7 februari (welke stopt op 2 juli (23.59u)) en is een concrete invulling van de medicatieafspraak van 2 januari. De apotheker informeert de huisarts over deze gegevens.

Beschouwing
Deze wijziging in de concrete invulling van de medicatieafspraak door middel van een toedieningsafspraak, verandert niets aan de geldigheid van de medicatieafspraak. Dit komt het overzicht ten goede. Aanvullend kan, doordat de apotheker de reden van aanpassing vastlegt en uitwisselt, de voorschrijver beter inschatten of de informatie relevant is.

4.2.13 Medicatie toevoegen aan GDS

Wanneer nieuwe medicatie wordt toegevoegd aan bestaande GDS kan de voorschrijver kiezen voor directe toevoeging aan de rol (Wijziging in GDS per direct) of met ingang van de volgende rol (Wijziging in GDS per rolwissel). Dit geeft de voorschrijver aan in de medicatieafspraak (Aanvullende informatie). Wanneer gekozen wordt voor ‘Wijziging in GDS per rolwissel’ zal de apotheker de medicatie eerst los, naast de bestaande GDS leveren. Dit betekent dat er een toedieningsafspraak door de apotheker wordt gemaakt voor de overbruggingsperiode. Met ingang van de nieuwe rol wordt de nieuwe medicatie toegevoegd aan de rol. Met ingang van de ingangsdatum van de nieuwe rol kan er een toedieningsafspraak worden gemaakt door de apotheker met specifieke toedientijden. Wanneer de 'overbruggings-toedieningsafspraak' al de juiste toedientijden bevat wordt er geen nieuwe toedieningsafspraak gemaakt bij opname in de rol.

4.2.14 Medicatie in GDS stoppen

Wanneer medicatie wordt gestopt wordt er een stop-medicatieafspraak gemaakt door de voorschrijver. De apotheker wordt conform het proces geïnformeerd over deze stop-medicatieafspraak en kan de levering daarop aanpassen. De apotheker zal een stop-toedieningsafspraak maken. Zie hiervoor paragraaf 2.2.5.3 en 2.3.6.3.

4.2.15 GDS leverancier levert ander handelsproduct

Het kan zijn dat een GDS leverancier een ander handelsproduct levert dan door de apotheek in de TA is opgenomen. Hier is dus sprake van een wijziging in de HPK welke zorgt voor een gewijzigde TA. Eventueel is dit pas achteraf, na terugkoppeling van de GDS leverancier van de definitieve invulling.

4.2.16 Afhandelen stoppen medicatieafspraak

Wanneer er door de voorschrijver afgesproken wordt medicatie te stoppen wordt een stop-ma gemaakt. Deze stop-ma wordt bij de apotheker ingevuld door het stoppen van de toedieningsafspraak.

4.3 Use cases Toedienen

4.3.1 Dubbele controle

Bij bepaalde risicovolle medicijnen (bv. insuline, antistolling, orale cytostatica, alle parenteralia) wordt de medicatietoediening en/of eventueel het gereed maken gecontroleerd door een ander (wettelijk een willekeurige voorbijganger, in de praktijk vaak een verpleegkundige) dan degene die het medicament gereed gemaakt heeft, dit wordt ook op de toedienlijst ingevuld. De apotheker zorgt dat de dubbel te controleren geneesmiddelen gemarkeerd zijn in de toedienlijst. Bij het beschikbaarstellen van de medicatietoediening wordt de informatie van dubbele controle op de medicatietoediening ook meegegeven.

4.3.2 Toedienen zonder medicatieafspraak of toedieningsafspraak

In sommige gevallen wordt de medicatietoediening gedaan op basis van een mondelinge medicatieafspraak. Pas na de medicatietoediening leggen de voorschrijver respectievelijk apotheker dan de medicatieafspraak respectievelijk toedieningsafspraak vast. Soms is er wel een medicatieafspraak vastgelegd maar nog geen toedieningsafspraak. De apotheker legt dan pas na de medicatietoediening de toedieningsafspraak vast.
Bij een eenmalige medicatietoediening zonder toedieningsafspraak moet door de toediener een allergie-controle en doseringscontrole gedaan worden.

4.4 Use cases Gebruiken

4.4.1 Zelfzorgmiddel

Een patiënt heeft bij de drogist Ibuprofen aangeschaft, en neemt dagelijks 1200 mg. De patiënt voert het middel op als gebruik, met gegevens als ingangsdatum en dosering, en eventueel de reden van gebruik.

4.4.2 Medicatie uit buitenland

Een patiënt heeft op vakantie medicatie voorgeschreven gekregen en neemt deze in. De patiënt voert de medicatie op als gebruik, met gegevens als ingangsdatum en dosering, en eventueel de reden van gebruik. Indien bekend worden ook de naam van de voorschrijver en apotheker vastgelegd.

4.4.3 Wijziging op initiatief patiënt

Een patiënt heeft medicatie propranolol voorgeschreven gekregen. De patiënt slaapt er erg slecht door, en heeft zelf de medicatie geminderd. De patiënt legt gebruik vast met de gewijzigde dosering en de datum sinds wanneer deze verlaagde dosis wordt genomen. Daarbij geeft de patiënt als reden aan dat dit op eigen initiatief is.
Bij bijvoorbeeld een dosisverlaging op eigen initiatief kan de patiënt langer doorgaan dan afgesproken omdat zij nog voorraad heeft. Dit kan de patiënt als aanvullend gebruik opgeven.
Bij bijvoorbeeld een dosisverhoging op eigen initiatief kan de voorraad van de patiënt eerder op zijn. De patiënt komt dan mogelijk eerder dan verwacht terug bij de arts.

4.4.4 Stoppen medicatie op initiatief patiënt

Sinds het gebruik van propranolol heeft een patiënt last van slapeloosheid. Hij besluit te stoppen zonder daarbij direct de voorschrijvend arts te informeren. De patiënt legt vast dat hij gestopt is, per wanneer en geeft als reden slapeloosheid op.

4.4.5 Geen voorraad meer

Een patiënt heeft 'zo nodig' medicatie gekregen ter bestrijding van huidklachten. De medicatie staat nog op actief in het medicatieprofiel maar is al op. De patiënt geeft aan dat de medicatie gestopt is, met als reden dat deze niet meer voorradig is, eventueel met de toevoeging dat de klachten verholpen zijn. De patiënt kan ook een voorstel-verstrekkingsverzoek doen om zijn voorraad aan te vullen. Het antwoord voorstel-verstrekkingsverzoek komt in dit geval bij de patiënt terug (en indien geaccordeerd gaat er van de voorschrijver tevens een verstrekkingsverzoek naar de apotheker).

4.4.6 Feedback aan patiënt via medicatiesignalering

De patiënt gebruikt bijvoorbeeld zijn mobiele app als medicatiesignaleringtoepassing. Daartoe heeft de apotheker of de patiënt zelf een toedienschema ingesteld op de gewenste innamemomenten (al dan niet met applicatie-intelligentie om uit de medicatieverstrekkingen/toedienafspraken toedienmomenten voor te stellen). Op de toedienmomenten ontvangt de patiënt een signaal dat hem eraan herinnert om de medicatie in te nemen. De patiënt geeft aan of hij het geneesmiddel heeft ingenomen of niet (bijv. omdat de patiënt het geneesmiddel vergeten heeft mee te nemen). Wanneer de app gekoppeld is aan bijvoorbeeld het PGO van de patiënt wordt dan de therapietrouw automatisch bijgehouden.

4.4.7 Bijwerkingen registreren door patiënt

Sinds het gebruik van propranolol heeft een patiënt last van slapeloosheid. De patiënt legt de bijwerking vast in de toelichting bij het medicatiegebruik. Wanneer de patient de medicatie anders gebruikt dan afgesproken, bijvoorbeeld minder tabletten, dan kan hij de bijwerking als reden opgeven van deze wijziging. Wanneer de klachten verminderen of ophouden legt de patiënt dit vast in de toelichting van het medicatiegebruik.
Het kan zijn dat de patiënt last heeft van bijwerkingen zonder precies te weten welk geneesmiddel daarvan de oorzaak is. Er is (nog) geen voorziening binnen medicatieproces om dat vast te leggen.

4.4.8 Gebruik registreren op basis van verstrekking

Dit is van toepassing in de transitie periode van de oude medicatieproces standaard 6.12 naar deze medicatieproces informatiestandaard.

Digitaal is alleen een verstrekking beschikbaar (volgens medicatieproces versie 6.12). Het systeem van de gebruiker biedt echter wel de mogelijkheid om al medicatiegebruik vast te leggen. Het medicatiegebruik kan in dat geval vastgelegd worden met verwijzing naar het id van de versie 6.12 verstrekking.

5 Medicatieoverzicht en afleidingsregels

Dit hoofdstuk toont een voorbeeld medicatieoverzicht en specificeert daarnaast afleidingsregels voor 'De laatst relevante bouwsteen', Verificatie per medicamenteuze behandeling etc.

5.1 Inleiding

De term 'actueel medicatieoverzicht' is vervangen door de term 'basisset medicatiegegevens': het medicatieoverzicht in combinatie met aanvullende gegevens die (minimaal) nodig zijn om veilig en verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven, wijzigen, stoppen of veilig ter hand te stellen in de Leidraad Overdracht van Medicatiegegevens in de keten (definitief concept 2017).

Deze pagina bevat een voorbeeld van een medicatieoverzicht. Dit voorbeeld is ontwikkeld in het programma Informatiestandaard Medicatieproces en dient als voorbeeld voor de manier waarop gegevens getoond kunnen worden in een applicatie. De in onderstaande plaatjes genummerde gegevens zijn daarbij normatief, deze zijn verplicht om te tonen. De andere (ongenummerde) gegevens in het voorbeeld zijn optioneel en worden mogelijk in de toekomst als normatief toegevoegd. De lay-out van het overzicht in een systeem kan verschillen per doelgroep en per device. Voor apothekers zijn bijvoorbeeld in eerste instantie alleen toedieningsafspraken zichtbaar waarbij vervolgens kan worden doorgeklikt naar de bijbehorende medicatieafspraak en het medicatiegebruik. Wanneer er alleen medicatiegebruik of een medicatieafspraak bekend is wordt deze uiteraard wel direct getoond. Uitgangspunt is dat op het overzicht alle medicatie van de patiënt getoond wordt, dus niet alleen de medicatie die in het eigen systeem is vastgelegd.

Het overzicht is generiek beschreven en daarmee voor alle leveranciers gelijk. Op deze pagina zijn de eisen van de eindgebruikers opgenomen en worden geen uitspraken gedaan over de technische realisatie of implementatie. De bestaande KNMP-specificatie “User requirements specification Medicatieoverzicht 2.0”, definitieve concept “Leidraad Overdracht van Medicatiegegevens in de keten” en de nieuwe inzichten uit het programma Medicatieproces zijn hierin verwerkt.

Uitgangspunten voor het overzicht zijn:

• Zorgverleners willen op een medicatieoverzicht onderscheid zien tussen de therapeutische bouwstenen:
  • Medicatieafspraak
  • Toedieningsafspraak
  • Medicatiegebruik
• Logistieke bouwstenen (verstrekkingsverzoek, verstrekking) en de bouwsteen medicatietoediening zijn niet relevant voor het medicatieoverzicht.

5.2 Functionele specificatie

In de figuren hieronder zijn de onderdelen opgenomen met normatieve gegevens. De andere onderdelen zijn nog niet normatief. De in de tabel genummerde elementen zijn normatief, overige elementen vooralsnog optioneel.

5.2.1 Kop en Algemeen

Filter: n.v.t.

Sorteren: n.v.t.

Datum medicatieoverzicht: dit is de datum dat de laatste wijziging in een medicatieafspraak, toedieningsafspraak of medicatiegebruik is vastgelegd binnen het systeem dat het medicatieoverzicht oplevert.

N.B. in de viewer worden alle datums getoond met de maand in letters, zodat geen verwarring kan ontstaan tussen dag-maand en maand-dag (Amerikaans formaat).

Nr	Kop	Dataset	Toelichting
1	Naam	Patient – Naamgegevens (Initialen, Geslachtsnaam, GeslachtsnaamPartner), Geboortedatum, Geslacht
2	Telefoon	Patient – Contactgegevens – Telefoonnummers	Door patiënt als preferent opgegeven telefoonnummer
3	BSN	Patient – Patientidentificatienummer	Altijd BSN
4	Adres	Patient – Adresgegevens
5	Naam zorgaanbieder	Zorgaanbieder – Organisatienaam	Zorgaanbieder die het medicatieoverzicht heeft samengesteld
6	Zorgaanbieder Adres	Zorgaanbieder – Adres – Adresgegevens
7	Zorgaanbieder Telefoon	Zorgaanbieder – TelefoonMail – Contactgegevens – Telefoonnummers
8	Zorgaanbieder Email	Zorgaanbieder – TelefoonMail – Contactgegevens – Emailadressen
9	Datum medicatieoverzicht	Documentgegevens – Documentdatum
	Lengte	Lichaamslengte – LengteWaarde, LengteDatumTijd
	Gewicht	Lichaamsgewicht – GewichtWaarde, GewichtDatumTijd
	Gecontroleerd door zorgverlener	Documentgegevens – Verificatie zorgverlener
	Geverifieerd met patient/mantelzorger	Documentgegevens – Verificatie patient

Elementen 5 tot en met 8 worden niet getoond als de patiënt de opsteller van het medicatieoverzicht is.

5.2.2 Intoleranties, contra-indicaties, allergieën (ICA)

Actieve intoleranties, contra-indicaties en allergieën.

Filter: einddatum is niet gevuld, ligt in de toekomst of is minder dan een jaar geleden bij het samenstellen van het overzicht.

Sorteren: meest recente ingangsdatum bovenaan.

Dit onderdeel wordt op een later moment uitgewerkt en is nog niet normatief.

5.2.3 Huidige medicatie

Filter: alle huidige medicatie, dat wil zeggen alle medicatieafspraken en toedieningsafspraken die van toepassing zijn op het moment dat het overzicht wordt samengesteld en het daarbij behorende medicatiegebruik per bron. Ook de tijdelijk onderbroken medicatie wordt in deze categorie getoond. Wanneer er alleen medicatiegebruik bekend is wordt deze getoond als deze niet ouder is dan drie maanden. Wanneer medicatiegebruik is vastgelegd door zowel een zorgverlener als een patiënt wordt van beide het laatst geregistreerde medicatiegebruik getoond.

Sorteren: per medicamenteuze behandeling: medicatieafspraak, toedieningsafspraak, medicatiegebruik (vastgelegd door patiënt, zorgverlener). Medicamenteuze behandelingen worden gesorteerd op ingangsdatum ma / ta / gb aflopend.

Nr	Kop	Dataset
1	Type	Medicatieafspraak	Toedieningsafspraak	Medicatiegebruik
2	Geneesmiddel	Afgesproken geneesmiddel-	Geneesmiddel bij Toedieningsafspraak-	Gebruiksproduct-
		Product – ProductCode (als afwezig: ProductSpecificatie, ProductNaam)
3	Ingangsdatum	Ingangsdatum
4	Einddatum/Duur	Einddatum (als afwezig: Duur)
5	Dosering	Gebruiksinstructie – Omschrijving
6	Toedieningsweg	Gebruiksinstructie – Toedieningsweg
7	Reden	Reden van voorschrijven & evt. Reden van staken/onderbreken	Reden van staken/onderbreken	Reden van staken/onderbreken
8	Toelichting	Toelichting & Aanvullende Informatie		Toelichting
9	Bron	Voorschrijver-	Verstrekker-	Auteur-
		Zorgverlener – Zorgverlenernaam, Specialisme
		n.v.t	n.v.t	of "Patient"

5.2.4 Toekomstige medicatie

Filter: alle medicatie die in de komende 3 maanden actueel wordt. Dit is inclusief voorgenomen medicatiegebruik.

Voor een beschrijving van de mapping geldt hetzelfde als bij de huidige medicatie, zie Huidige medicatie.

5.2.5 Recent beëindigde medicatie

Filter: alle medicatie die in de afgelopen 2 maanden geëindigd of gestopt is.

Voor een beschrijving van de mapping geldt hetzelfde als bij de huidige medicatie, zie Huidige medicatie.

5.2.6 Aanvullende labwaarden

Meest recente labwaarden en afwijkende nierfunctiewaarden.

Dit onderdeel wordt op een later moment uitgewerkt en is nog niet normatief.

5.2.7 Opmerkingen

Bijvoorbeeld relevante (beperkte) gezondheidsvaardigheden (competenties: geletterdheid, reken- en digitale vaardigheden) die impact kunnen hebben op medicatiegebruik/behandeling.

Dit onderdeel wordt op een later moment uitgewerkt en is nog niet normatief.

5.3 Bouwsteen instantiaties

Deze paragraaf beschrijft welke instantiaties van de bouwstenen horen bij het medicatieoverzicht. Dit gaat om ‘eigen’ én ‘andermans’ bouwstenen (paragraaf 3.1) en dan alleen de laatste, relevante instantiaties hiervan (paragraaf 3.2).

5.3.1 Eigen én andermans

Zowel de eigen als een kopie van (bij de verzender bekende) bouwstenen van andere bronnen gaan mee in het medicatieoverzicht. Dit zodat het medicatieoverzicht zo compleet mogelijk is voor de ontvanger. Dit zorgt ervoor dat ontvangers er direct mee aan de slag kunnen en niet afhankelijk zijn van andere bronnen. De technische representatie van andermans bouwsteen kan ánders zijn dan die van de echte bron. Het is belangrijk dat de ontvanger hiervan op de hoogte is. De originele OID van andermans bouwsteen moet gewoon meegegeven worden. De ontvanger kan er dan voor kiezen om de bouwsteen ook in zijn originele vorm bij de bron op te halen.
De bouwstenen medicatieafspraak, toedieningsafspraak en medicatiegebruik zijn uitgebreid met een kenmerk dat aangeeft of:

• er sprake is van een ‘eigen’ bouwsteen of
• die van ‘iemand anders’ (een accent bouwsteen: MA’, TA’, MGB’)

Dit kenmerk is alleen van toepassing in de transactie voor het medicatieoverzicht, omdat dat de enige transactie is waar andermans bouwstenen opgeleverd mogen worden.

Het kenmerk 'bouwsteen van iemand anders' bevind zich op twee niveaus:

• Het template ID van een MA’, TA’, MGB’ verschilt van een MA, TA en MGB.
• Daarnaast wordt het element kopie indicator altijd meegestuurd met waarde true in MA’, TA’, MGB’.

Het is toegestaan om voor het medicatieoverzicht de medicatieafspraken, toedienafspraken en medicatiegebruik via een door het systeem gegenereerd MGB of MGB’ (Zorgaanbieder is auteur MGB) aan te bieden. Deze dient wel een referentie te hebben naar een MA, TA of MGB.

5.3.1.1 Medicatieoverzicht en afleidingsregels

Een overzicht van medicatie die de patiënt gebruikt (of zou moeten gebruiken) kan op twee manieren in een systeem worden samengesteld:
1) tonen van een actueel medicatieoverzicht (of overzichten) verkregen uit andere bron (of bronnen)
2) in samenhang tonen van losse medicatiebouwstenen verkregen uit het eigen systeem en uit andere bronnen.
Dit overzicht van medicatie bestaat in beide gevallen uit de informatie zoals opgenomen in de bouwstenen medicatieafspraak, toedieningsafspraak en medicatiegebruik.

Ad 1) Wanneer in dit document gesproken wordt over een actueel medicatieoverzicht wordt daarmee een samenhangend overzicht bedoeld waarin actuele medicatieafspraken, toedieningsafspraken en medicatiegebruik is opgenomen. Dit actuele medicatieoverzicht wordt opgebouwd door de bron op basis van de op dat moment bij de bron bekende gegevens. Dit overzicht kan worden uitgewisseld met de transactiegroep Medicatieoverzicht (PULL of PUSH).

De gegevens en bouwstenen die bekend zijn bij de bron, maar afkomstig uit een andere bron, worden in de transactie opgeleverd met de 'accent' indicator zodat ze herkenbaar zijn als andermans bouwstenen (MA accent, TA accent, MGB accent).

Ad 2) Het is ook mogelijk dat een systeem een overzicht samen stelt door het samenvoegen van eigen en andermans losse medicatiebouwstenen. Voor het opvragen van losse bouwstenen wordt de transactiegroep medicatiegegevens (PULL) gebruikt.

Met de transactiegroep medicatiegegevens (PUSH) kunnen losse bouwstenen ook direct aan een andere zorgverlener of de patiënt worden verstuurd (dus zonder opvragen). Dit gebeurt bijvoorbeeld bij ontslag of op verzoek van een medebehandelaar die de patiënt voor zich heeft (bijv. patiënt verschijnt bij huisarts of apotheker buiten de regio waarbij deze huisarts of apotheker bij de eigen huisarts van de patiënt de gegevens telefonisch opvraagt en digitaal ontvangt).
Bij zowel medicatiegegevens PUSH als PULL mogen gegevens die uit andere bron zijn verkregen niet worden opgeleverd.

5.3.2 Laatste relevante

Alleen de laatste relevante bouwstenen (per medicamenteuze behandeling) zijn onderdeel van het medicatieoverzicht. Deze paragraaf beschrijft wat dan precies die laatst relevante bouwstenen zijn voor een medicatieoverzicht. Allereerst voor medicatie op voorschrift (paragraaf 3.2.1), dan voor ‘over the counter’ medicatie (paragraaf 3.2.2). De hierop volgende paragraaf 3.2.3 gaat nog in op de bijzondere situatie dat er behalve een huidige, ook een toekomstige medicatieafspraak binnen dezelfde medicamenteuze behandeling geldig is. Tenslotte vat de laatste paragraaf de te hanteren regels samen.
Noot: De (technische) stop-medicatieafspraken zijn niet afgebeeld in de voorbeelden, maar impliciet verondersteld.

5.3.2.1 Medicatie op voorschrift

5.3.2.1.1 Meest eenvoudige ‘happy flow’

In een medicamenteuze behandeling ontstaat er in de meest eenvoudige ‘happy flow’ een opeenvolging van:

• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik.

Normaal gesproken begint een medicamenteuze behandeling met een medicatieafspraak. Een toedieningsafspraak vult de medicatieafspraak concreet in. Medicatiegebruik zegt iets over het daadwerkelijk gebruik van de patiënt in deze medicamenteuze behandeling. Alle drie de bouwstenen zijn in zo’n geval relevant en horen bij de oplevering van een medicatieoverzicht, zoals aangegeven in groen hieronder.

• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik.

Een toedieningsafspraak verwijst naar de medicatieafspraak die hij invult. Als er geen verwijzing beschikbaar is in de toedieningsafspraak dan moet de afspraakdatum (toedieningsafspraak) later zijn dan die van de medicatieafspraak om relevant te zijn voor oplevering.
Medicatiegebruik kán verwijzen naar een medicatieafspraak óf toedieningsafspraak. Als er geen verwijzing beschikbaar is in het medicatiegebruik, dan moet de registratiedatum (medicatiegebruik) later zijn dan die van de medicatieafspraak om relevant te zijn voor oplevering.

5.3.2.1.2 Nieuwe medicatieafspraak in de medicamenteuze behandeling

Als je een nieuwe medicatieafspraak aanmaakt in een bestaande medicamenteuze behandeling zijn de op dát moment reeds bestaande medicatieafspraken, toedieningsafspraken en vastleggingen van medicatiegebruik niet meer relevant voor het medicatieoverzicht. Het idee is dat alle oudere bouwstenen dan de huidige medicatieafspraak per definitie ‘overruled’ zijn door deze nieuwe medicatieafspraak en dientengevolge niet meer relevant voor het medicatieoverzicht.

• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik - Medicatieafspraak

Wanneer er volgend op een dergelijke medicatieafspraak een toedieningsafspraak en eventueel ook medicatiegebruik aangemaakt en beschikbaar zijn, worden deze wél weer meegeleverd in het medicatieoverzicht.

• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik – Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik – Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik

5.3.2.1.3 Medicatiegebruik eerder dan toedieningsafspraak

Het kan gebeuren dat je medicatiegebruik hebt vastgelegd voordat de toedieningsafspraak aangemaakt is. Ook hier is het idee dat de nieuwere toedieningsafspraak de oudere vastlegging van toedieningsafspraak én medicatiegebruik ‘overrulet’. Het oudere medicatiegebruik is dan dus niet meer relevant voor het medicatieoverzicht.

• Medicatieafspraak – Medicatiegebruik
• Medicatieafspraak – Medicatiegebruik – Toedieningsafspraak

Natuurlijk kan er daarna weer een nieuwe vastlegging van medicatiegebruik plaatsvinden, die dan ook weer relevant is voor het medicatieoverzicht.

• Medicatieafspraak – Medicatiegebruik – Toedieningsafspraak - Medicatiegebruik

5.3.2.1.4 Nieuwe toedieningsafspraak

Soms maak je een nieuwe toedieningsafspraak onder een bestaande medicatieafspraak. Bijvoorbeeld omdat er een ander product verstrekt moet worden (ten gevolge van preferentiebeleid of voorraad). Ook dan geldt dat een dergelijke nieuwe toedieningsafspraak eventueel oudere toedieningsafspraken en medicatiegebruik ‘overrulet’.

• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik - Toedieningsafspraak

Natuurlijk kan je daarna medicatiegebruik vastleggen, die is dan ook weer relevant voor het medicatieoverzicht.

• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik – Toedieningsafspraak - Medicatiegebruik

5.3.2.2 Over the counter

Soms gebruikt een patiënt medicatie waarvoor er geen voorschrift is. Dit geldt bijvoorbeeld voor pijnstillers als paracetamol of ibuprofen, die verkrijgbaar zijn zonder recept. We noemen dit “over the counter” medicatie. Dergelijk gebruik van ‘over the counter’ medicatie kan vastgelegd worden met de bouwsteen medicatiegebruik. Ook dit is relevant voor het medicatieoverzicht.

• Medicatiegebruik

Een nieuwe vastlegging van medicatiegebruik door dezelfde type auteur (type auteur is patiënt of zorgverlener) ‘overrulet’ eventuele oudere vastleggingen van medicatiegebruik. Hieronder uitgewerkt, op volgorde van registratiedatum:

• Medicatiegebruik - Medicatiegebruik

Wanneer een voorschrijver beslist om deze medicamenteuze behandeling te formaliseren met een medicatieafspraak, gelden daarna de regels zoals hiervoor beschreven. Hieronder uitgewerkt, op volgorde van afspraakdatum (medicatie- of toedieningsafspraak)/registratiedatum (medicatiegebruik):

• Medicatiegebruik – Medicatiegebruik – Medicatieafspraak
• Medicatiegebruik – Medicatiegebruik – Medicatieafspraak - Medicatiegebruik
• Medicatiegebruik – Medicatiegebruik – Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak - Medicatiegebruik
• Medicatiegebruik – Medicatiegebruik – Medicatieafspraak – Medicatiegebruik - Toedieningsafspraak - Medicatiegebruik
• Medicatiegebruik – Medicatiegebruik – Medicatieafspraak - Medicatiegebruik - Medicatiegebruik

5.3.2.3 Toekomstige medicatieafspraken en toedieningsafspraken

Een medicamenteuze behandeling kan meer dan één actuele medicatieafspraak en toedieningsafspraak bevatten. Namelijk één voor de huidige situatie en één of meer voor de toekomstige situatie. Deze paragraaf beschrijft een voorbeeld met één huidige en één toekomstige. De toekomstige bouwstenen hebben in de voorbeelden voor de duidelijkheid een “T-“. Zowel huidige als toekomstige bouwstenen zijn relevant voor het medicatieoverzicht. De bouwstenen voor toedieningsafspraak en medicatiegebruik moeten wel adequate verwijzingen hebben naar ofwel de huidige ofwel de toekomstige afspraak. Hieronder drie voorbeelden, op volgorde van afspraakdatum/registratiedatum (indien deze gelijk zijn, dan gesorteerd op gebruiksperiode):

• Medicatieafspraak – T Medicatieafspraak
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – T Medicatieafspraak – T Toedieningsafspraak
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik – T Medicatieafspraak – T Toedieningsafspraak – T Medicatiegebruik

Stel dat de toedieningsafspraak wijzigt omdat de verstrekker een andere sterkte levert (2x 500mg tabletten ipv. 1x 1000mg tabletten) en de patiënt nog voldoende voorraad heeft voor twee weken obv. de eerste toedieningsafspraak:

• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik – T Toedieningsafspraak – T Medicatiegebruik

5.3.2.3.1 Nieuwe medicatieafspraak

Als je in deze situatie een nieuwe medicatieafspraak maakt, maak je ook altijd een (technische) stop-medicatieafspraak. Deze stop-medicatieafspraak kent twee verschijningsvormen:
1) met verwijzing naar een specifieke medicatieafspraak die je stopt
2) zonder verwijzing, en daarmee stop je de hele medicamenteuze behandeling

Ad 1) Stop-medicatieafspraak voor één actuele medicatieafspraak. Met deze stop-medicatieafspraak stop je één specifieke medicatieafspraak. Je maakt voor die medicatieafspraak ook weer een nieuwe. Stel dat je alleen de huidige medicatieafspraak wilt wijzigen, dan geeft dit toegepast op de voorbeelden hierboven, op volgorde van afspraakdatum::

• Medicatieafspraak – T Medicatieafspraak – Medicatieafspraak
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – T Medicatieafspraak – T Toedieningsafspraak – Medicatieafspraak
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik – T Medicatieafspraak – T Toedieningsafspraak – T Medicatiegebruik – Medicatieafspraak

Stel dat je alleen de toekomstige medicatieafspraak wilt wijzigen, dan geeft dit toegepast op de voorbeelden hierboven, op volgorde van afspraakdatum:

• Medicatieafspraak – T Medicatieafspraak – T Medicatieafspraak
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – T Medicatieafspraak – T Toedieningsafspraak – T Medicatieafspraak
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik – T Medicatieafspraak – T Toedieningsafspraak – T Medicatiegebruik – T Medicatieafspraak

Ad 2) Stop-medicatieafspraak voor de hele medicamenteuze behandeling. Met deze stop-medicatieafspraak stop je alle bestaande (huidige en toekomstige) medicatieafspraken in de medicamenteuze behandeling. Als je nu – naast een huidige - ook weer een medicatieafspraak voor de toekomst wilt maken, moet je ook deze dus opnieuw maken. Hieronder uitgewerkt voor dezelfde drie voorbeelden als bovenstaand, op volgorde van afspraakdatum.

• Medicatieafspraak – T-Medicatieafspraak – Medicatieafspraak – T Medicatieafspraak
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – T-Medicatieafspraak – T-Toedieningsafspraak – Medicatieafspraak – T Medicatieafspraak
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik – T-Medicatieafspraak – T-Toedieningsafspraak – T Medicatiegebruik – Medicatieafspraak – T Medicatieafspraak

5.3.2.3.2 Nieuwe toedieningsafspraak

Je kunt echter ook een nieuwe toedieningsafspraak maken voor alleen de huidige medicatieafspraak. Deze nieuwe toedieningsafspraak moet dan een verwijzing naar die huidige medicatieafspraak hebben. Hieronder uitgewerkt voor drie voorbeelden, op volgorde van afspraakdatum.

• Medicatieafspraak – T Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak– T-Medicatieafspraak – T Toedieningsafspraak – Toedieningsafspraak
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik – T Medicatieafspraak – T-Toedieningsafspraak – T Medicatiegebruik – Toedieningsafspraak

Een nieuwe toedieningsafspraak met een verwijzing naar de toekomstige medicatieafspraak ziet er als volgt uit.

• Medicatieafspraak – T Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – T-Toedieningsafspraak
• Medicatieafspraak –Toedieningsafspraak – T-Medicatieafspraak – T Toedieningsafspraak – T Toedieningsafspraak
• Medicatieafspraak –Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik – T Medicatieafspraak – T Toedieningsafspraak – T Medicatiegebruik – T-Toedieningsafspraak

5.3.2.4 Regels van het overrulen opgesomd

Op basis van bovenstaande beschrijving/voorbeelden zijn de volgende algemene regels voor het overrulen af te leiden. Het gaat hier om de regels om te bepalen of een bouwsteen relevant is voor oplevering in het medicatieoverzicht. Binnen een medicamenteuze behandeling:

• Een nieuwe medicatieafspraak overrulet alle oudere bouwstenen (medicatieafspraak, toedieningsafspraak, medicatiegebruik) behorende bij de medicatieafspraak/-afspraken die deze medicatieafspraak gestopt heeft.
• Een nieuwe toedieningsafspraak overrulet alle oudere bouwstenen van type toedieningsafspraak of medicatiegebruik die horen bij dezelfde medicatieafspraak als de nieuwe toedieningsafspraak.
• Een nieuwe vastlegging van medicatiegebruik overrulet in principe (zie uitzondering hieronder) oudere vastleggingen van medicatiegebruik die horen bij dezelfde medicatieafspraak als het nieuwe medicatiegebruik.
  • Uitzondering op deze regel: medicatiegebruik met als auteur patiënt overrulet NIET een oudere vastlegging van medicatiegebruik met als auteur zorgverlener en vice versa. Beide zijn dan dus relevant voor het medicatieoverzicht.

Deze laatste uitzondering toegepast op een aantal situaties:

• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik-ZVL – Medicatiegebruik-PAT
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik-PAT – Medicatiegebruik-ZVL
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik-PAT – Medicatiegebruik-PAT
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik-ZVL – Medicatiegebruik-PAT – Medicatiegebruik-PAT
• Medicatieafspraak – Toedieningsafspraak – Medicatiegebruik-ZVL – Medicatiegebruik-PAT – Medicatiegebruik PAT – Medicatiegebruik-ZVL

5.4 Verificatie per medicamenteuze behandeling

Een zorgverlener legt verificatie per medicamenteuze behandeling vast met de bouwsteen medicatiegebruik:

• Auteur = Zorgverlener
• Eventuele informant: de patiënt, een zorgverlener of een andere persoon
• Eventueel kenmerk ‘volgens afspraak’: is het medicatiegebruik volgens de auteur conform medicatieafspraak of toedieningsafspraak?
• Eventuele link naar medicatieafspraak óf toedieningsafspraak:
  • Medicatie- of toedieningsafspraak die de referentie is geweest voor het opgeven van dit gebruik.
  • Wanneer er wordt aangegeven ‘volgens afspraak’ dan staat hier de medicatie- of toedieningsafspraak conform welke de patiënt gebruikt.

Een dergelijke vastlegging van medicatiegebruik betekent: “Volgens mij gebruikt de patiënt dit medicament als volgt:…..”.
Bekend: het is nu niet voorzien in de informatiestandaard om aan te geven dat een medicatieafspraak of toedieningsafspraak klopt, los van of de patiënt het ook zo gebruikt.

5.5 Proces van het medicatieoverzicht uitwisselen

Naast de inhoud en de verificatie is ook het proces rondom het medicatieoverzicht van belang.

5.5.1 Wie, wanneer, met welke informatie

De betrouwbaarheid en de compleetheid van een medicatieoverzicht hangt af van:

• wie het heeft samengesteld,
• op welk moment en
• met welke basisinformatie.

Daarover kunnen we afspraken maken, bijvoorbeeld:

• een medicatieoverzicht pas uitwisselen/beschikbaar stellen zodra deze enige vorm van betrouwbaarheid heeft
  • na een expliciete actie van een zorgverlener of
  • automatisch als aan bepaalde voorwaarden is voldaan.
• medicatieoverzicht volledig automatisch uitwisselen/beschikbaar stellen zonder voorwaarden
• medicatieoverzicht volledig automatisch beschikbaar maken zonder dat een nieuwe gegevenssoort nodig is (dus bij aanmelding van één van de andere medicatie gegevenssoorten ben je automatisch ook bron voor een medicatieoverzicht).

5.5.1.1 Besluit

Bovenstaande vragen zijn nog niet beantwoord. Besloten is dat tijdens de Proof-Of-Concept alle partijen die een medicatieoverzicht kunnen opleveren dit ook doen.

5.5.2 Verantwoordelijkheden opvrager en bron

De opvrager krijgt medicatieoverzichten uit meerdere bronnen. Het verwerken hiervan is de verantwoordelijkheid van de ontvanger. De actualiteit van een medicatieoverzicht is hierbij van belang.
Actie: de transactie medicatieoverzicht moet de meest recente datum bevatten van de verzameling van beschikbare afspraakdatums/registratiedatums van de opgeleverde instantiaties van bouwstenen. De samensteller (bron) van het medicatieoverzicht moet deze datum dus opleveren. Dit helpt de ontvanger om de actualiteit van het medicatieoverzicht beter in te schatten.

5.5.3 Afspraken vervolg

Met de uitkomsten van de Proof-Of-Concept vervolgen we de analyse om te komen tot een goed proces voor het medicatieoverzicht.

5.6 Afleidingsregels

Het is van belang dat iedere partij de arts, apotheker, verpleging en ook de patiënt uit de medicatiebouwstenen kan opmaken wat de bedoeling is (c.q. wat de actuele afspraken zijn). Die bedoeling mag niet per systeem verschillen. Daarom moeten systemen volgens dezelfde afleidingsregels de actuele situatie kunnen berekenen.

De actuele therapeutische situatie wordt berekend aan de hand van zowel medicatie- als toedieningsafspraken. Toedieningsafspraken hebben een relatie met de medicatieafspraak die zij concreet invullen. Toedieningsafspraken zijn daardoor te koppelen aan de medicatieafspraak die zij invullen.
Het medicatiegebruik is uiteraard ook zinvol om te weten. Het geeft echter niet weer wat de bedoeling van de zorgverlener is, maar wat de patiënt heeft gebruikt. Onderstaande regels nemen daarom niet het ‘gebruik’ mee. Het gebruik is wel onderdeel van een medicatieprofiel maar wordt apart getoond onder de betreffende medicamenteuze behandeling.

5.6.1 Effectieve periode

De effectieve periode bestaat uit een effectieve ingangsdatum en een effectieve einddatum.

De effectieve periode beschrijft de periode waarin een medicatie- of toedieningsafspraak (uiteindelijk) geldt /van toepassing is.

De effectieve periode is afhankelijk van aanpassingen (wijzigen / staken / onderbreken / hervatten) van medicatie en door de ‘concrete invulling’ van een medicatieafspraak door een toedieningsafspraak. De effectieve periode is niet beschreven in de dataset, omdat het een afgeleid gegeven is dat alleen wordt gebruikt om de actuele situatie te bepalen. De effectieve ingangsdatum, effectieve einddatum en effectieve periode zijn geen gegevens om aan de eindgebruiker te tonen.
Medicatie voor onbepaalde duur heeft een effectieve einddatum die in de toekomst ligt, maar op een (nog) niet af te leiden moment. Het is alleen bekend dat hij 'ergens' in de toekomst ligt.

5.6.2 Actuele en huidige medicatie

• Actuele (medicatie– en toedienings)afspraken: de afspraken waarvan de effectieve einddatum in de toekomst ligt.
• Huidige (medicatie– en toedienings)afspraken: de afspraken waarvan het heden tussen de effectieve ingangsdatum en de effectieve einddatum ligt.
• Actuele medicatie: de verzameling van actuele (huidige en toekomstige) medicatie- en toedieningsafspraken en het actuele gebruik. Voorbehoud hierbij is dat nooit met zekerheid te zeggen is in hoeverre de patiënt zich aan de afspraken houdt en het daadwerkelijk gebruik meldt.

5.6.3 Uitwerking

Aanpak
Aan de hand van een aantal situaties worden de afleidingsregels beschreven om te komen tot de effectieve therapeutische periode in een medicatieprofiel:

1) Medicatie starten

2) Maken toedieningsafspraak

3) Medicatie wijzigen

4) Medicatie definitief stoppen

5) Medicatie tijdelijk onderbreken en hervatten

Hieronder worden de afleidingsregels beschreven. Het nummer bij iedere afleidingsregel staat voor de volgorde waarin de regels moeten worden uitgevoerd.

1) Medicatie starten
Medicatie wordt gestart door het maken van een nieuwe medicatieafspraak. De medicatieafspraak kent een:

• Afspraakdatum - de datum waarop de afspraak is gemaakt met de patiënt.
• Gebruiksperiode - de periode bestaat uit:
  • ingangsdatum - de ingangsdatum van de medicatieafspraak kan in de toekomst liggen;
  • gebruiksduur;
  • einddatum - tot wanneer geldt de medicatieafspraak.

1a: De effectieve periode van een nieuwe medicatieafspraak is gelijk aan diens gebruiksperiode

2) Maken toedieningsafspraak
Een toedieningsafspraak vult een medicatieafspraak concreet in. In zekere zin, door de ogen van de patiënt gezien, zou je kunnen zeggen dat een toedieningsafspraak een medicatieafspraak vervangt. Dat is immers dichter bij wat hij zou moeten gebruiken.

Afleidingsregel 1 wordt uitgebreid:

1b: De effectieve periode van een nieuwe toedieningsafspraak is gelijk aan diens gebruiksperiode 

Afleidingsregel 2 is van toepassing als een medicatieafspraak onderliggende toedieningsafspraken kent (zie afleidingsregel 2b voor nadere toelichting):

2a: De effectieve periode van een medicatieafspraak is gelijk aan de effectieve periode van de onderliggende toedieningsafspraak.

3) Medicatie wijzigen

a) Door een medicatieafspraak

De voorschrijver wijzigt medicatie (c.q. de medicamenteuze behandeling) door het maken van een nieuwe medicatieafspraak (en het beëindigen van de bestaande) binnen een bestaande medicamenteuze behandeling.
Doordat de ingangsdatum van een medicatieafspraak in de toekomst kan liggen kunnen er meerdere medicatieafspraken tegelijk actueel zijn. Bijvoorbeeld wanneer een medicatieafspraak geldt ‘voor onbepaalde duur’ (ma1) en er wordt afgesproken over twee weken de dosering te wijzigen (ma2) blijft de eerste medicatieafspraak (ma1) nog twee weken geldig, daarna gaat de tweede medicatieafspraak (ma2) in. De voorgaande afleidingsregels veranderen hierdoor niet.

b) Door een toedieningsafspraak

Een medicatieafspraak wordt concreet ingevuld door een toedieningsafspraak. Op deze toedieningsafspraak kan een wijziging plaatsvinden. Bijvoorbeeld wanneer deeltijden veranderen (wanneer GDS wordt geïnitieerd), of wanneer er van handelsproduct wordt gewijzigd (door bijvoorbeeld een preferentiebeleid). Er kunnen dus meerdere achtereenvolgende toedieningsafspraken onder één medicatieafspraak worden gemaakt. Daarom wordt regel 2 uitgebreid zodat effectieve periode van de medicatieafspraak wordt bepaald door de gehele reeks onderliggende toedieningsafspraken.

2b: Wanneer er meerdere toedieningsafspraken onder een medicatieafspraak gemaakt worden dan is de effectieve ingangsdatum van de medicatieafspraak gelijk aan de meest vroege ingangsdatum van de onderliggende toedieningsafspraken en de einddatum van de laatste toedieningsafspraak.

Er kunnen parallelle toedieningsafspraken onder één medicatieafspraak zijn waarvan de afspraakdatum en ingangsdatum gelijk zijn. Beide zijn dan tegelijk geldig en daarmee wijzigt regel 2b niet.

In onderstaande figuur is een zeer eenvoudig voorbeeld opgenomen van een actueel profiel samengesteld uit de verschillende bouwstenen. De patiënt-, verificatie-, ICA- en labgegevens zijn in dit overzicht geheel buiten beschouwing gelaten. Er is verder een zeer beperkt aantal gegevens opgenomen om vooral de werking van de effectieve periode te tonen. Regels met een ‘-‘ zijn detailregels en kunnen desgewenst ‘ingeklapt’ worden in het medicatieprofiel. In de eerste regel is de effectieve periode getoond voor de onderliggende ma en ta’s. Daaronder is ook gebruik zichtbaar, deze heeft geen invloed op de berekening van de effectieve therapeutische periode in de eerste regel.

4) Medicatie definitief stoppen
Het stoppen van medicatie (c.q. medicamenteuze behandeling) gebeurt door het maken van een medicatieafspraak, waarin stoptype 'definitief' is aangegeven. De ingangsdatum van deze medicatieafspraak is de datum waarop de originele medicatieafspraak inging. De einddatum is de datum waarop de medicatie gestopt wordt. De effectieve periode van de originele medicatieafspraak is daarmee vervangen door de effectieve periode van deze nieuwe stop-ma.

1c: Wanneer een medicatieafspraak gestopt wordt dan is de effectieve periode van de medicatieafspraak de effectieve periode van de stop-ma.

Een stop-toedieningsafspraak kan een stop-medicatieafspraak concreet invullen. Zo kan bijvoorbeeld worden uitgedrukt dat het stoppen ingaat met de volgende GDS uitgifte.

5) Medicatie tijdelijk onderbreken en hervatten
Het onderbreken van medicatie gebeurt op dezelfde wijze als medicatie stoppen. Er wordt een stop-ma gemaakt (stoptype 'tijdelijk') met dezelfde ingangsdatum als de originele medicatieafspraak. De einddatum van de stop-ma is het moment van tijdelijk onderbreken, het stoptype is 'tijdelijk'. Hervatten gebeurt door een medicatieafspraak te maken met de oude (of aangepaste) dosering waarbij de ingangsdatum de hervattingsdatum is. Een aansprekende reden (bijvoorbeeld: hervat eerder gemaakt beleid) kan e.e.a. verduidelijken. Als niet hervat wordt kan 'medicatie stoppen (stoptype 'definitief')' worden uitgevoerd om de medicamenteuze behandeling definitief te beëindigen waarmee het niet meer actuele medicatie is. Medicatie die onderbroken wordt blijft actueel zodat deze op het medicatieprofiel zichtbaar blijft.

1d: Wanneer medicatie tijdelijk wordt onderbroken wordt de effectieve periode daardoor niet beïnvloed. De effectieve periode wordt bepaald door de effectieve periode van de originele medicatieafspraak. 

Deze afleidingsregels vormen de basis voor het bepalen van de actuele afspraken. Er zijn uitzonderingssituaties denkbaar die gerelateerd zijn aan het slechts deels beschikbaar hebben van medicatiegegevens. Deze zijn niet uitgewerkt. In de open-source beschikbare medicatie-viewer zijn alle afleidingsregels opgenomen en geïmplementeerd.

5.7 Gegevens die niet getoond hoeven te worden

Diverse gegevens zijn belangrijk voor het correct kunnen verwerken van informatie, maar zijn voor de eindgebruiker niet relevant:

• Een applicatie hoeft niet de (technische) identificatie van een MBH te tonen (noch die van de bouwstenen zelf), maar wel de uitwerking daarvan: namelijk in samenhang getoonde bouwsteen instantiaties.
• De kopie-indicator bij de MA, TA en MGB bij het raadplegen van medicatieoverzicht. Of een bouwsteen een kopie betreft, is voor een gebruiker niet zo belangrijk en kan afgeleid worden door andere gegevens uit die bouwsteen (zoals auteur van de bouwsteen). Het is dus niet zo belangrijk dat een gebruiker kan zien dat dit 'als kopie' is opgeleverd en vermoedelijk alleen maar verwarrend. Voor leveranciers is dit gegeven echter wél belangrijk, bijvoorbeeld omdat zij soms met de gegevens willen rekenen en het dan veiliger is om het gegeven bij de échte bron op te halen. Het ligt daarom voor de hand om in je systeem wél bij te houden of je het gegeven van de échte bron hebt ontvangen.
• Een applicatie hoeft niet het stoptype (tijdelijk/definitief) van een stop-afspraak te tonen, maar wel de uitwerking daarvan: namelijk het verwerken van de betekenis, waardoor een gehele MBH als gestopte medicatie getoond wordt of als onderbroken medicatie (blijft inzichtelijk onder huidige medicatie) of als een wijziging in geval van een 'technische stop-afspraak'.

6 Systemen en transacties

Dit hoofdstuk bevat een opsomming van alle systeemrollen en transacties. In de verschillende proceshoofdstukken wordt hiernaar verwezen.

Onderstaande figuur (Figuur 10) bevat een overzicht van alle systemen met hun bijbehorende systeemrollen. De systeemrollen zijn beschreven in de daaronder opgenomen Tabel 3. De systeemrollen die betrekking hebben op raadplegen/beschikbaarstellen van medicatiegegevens en medicatieoverzicht zijn voor alle systemen van belang al naar gelang het proces waarin zij gebruikt worden. Het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) heeft daarnaast de systeemrollen voor het ontvangen van een voorstel verstrekkingsverzoek, het versturen van een antwoord voorstel verstrekkingsverzoek en het ontvangen van een voorstel medicatieafspraak en in de ambulante situatie voor het versturen van een voorschrift en het ontvangen van een vervulling van het voorschrift. Een XIS en PGO hebben naast de generieke systeemrollen ook de systeemrollen voor het versturen van een voorstel medicatieafspraak en voorstel verstrekkingsverzoek en het sturen van gebruik en ontvangen antwoord voorstel verstrekkingsverzoek. Een apotheekinformatiesysteem heeft naast de basis systeemrollen ook de rollen voor sturen van voorstel medicatieafspraak, voorstel verstrekkingsverzoek en afhandeling voorschrift en het ontvangen van een voorschrift en antwoord voorstel verstrekkingsverzoek. In hoofdstuk 2 zijn de belangrijkste systeemrollen per proces benoemd.

Naam systeemrol	Afk.	Omschrijving
MedicatieGegevensBeschikbaarstellend	MP-MGB	Beschikbaarstellen medicatiegegevens aan medebehandelaars/patiënt
MedicatieGegevensRaadplegend	MP-MGR	Raadplegen medicatiegegevens bij medebehandelaars/patiënt
MedicatieGegevensSturend	MP-MGS	Sturen medicatiegegevens aan medebehandelaar/patiënt
MedicatieGegevensOntvangend	MP-MGO	Ontvangen medicatiegegevens van medebehandelaar/patiënt
MedicatieOverzichtBeschikbaarstellend	MP-MOB	Beschikbaarstellen medicatieoverzicht aan medebehandelaars/patiënt
MedicatieOverzichtRaadplegend	MP-MOR	Raadplegen medicatieoverzicht bij medebehandelaars/patiënt
MedicatieOverzichtSturend	MP-MOS	Sturen medicatieoverzicht aan medebehandelaar/patiënt
MedicatieOverzichtOntvangend	MP-MOO	Ontvangen medicatieoverzicht van medebehandelaar/patiënt
VoorschriftSturend	MP-VOS	Sturen verzoek tot medicatieverstrekking van medicatie of verwerking van wijziging in medicatieafspraak
VoorschriftOntvangend	MP-VOO	Ontvangen verzoek tot medicatieverstrekking van medicatie of verwerking wijziging in medicatieafspraak
VoorschriftAfhandelingSturend	MP-VAS	Sturen afhandeling van de medicatieafspraak en evt. verstrekkingverzoek in toedieningsafspraak en/of medicatieverstrekking
VoorschriftAfhandelingOntvangend	MP-VAO	Ontvangen afhandeling van de medicatieafspraak en evt. verstrekkingverzoek in toedieningsafspraak en/of medicatieverstrekking
ToedienGegevensSturend	MP-TGS	Sturen gegevens ten behoeve van medicatietoediening
ToedienGegevensOntvangend	MP-TGO	Ontvangen gegevens ten behoeve van medicatietoediening
GebruikSturend	MP-MGS	Sturen medicatiegebruik
GebruikOntvangend	MP-MGO	Ontvangen medicatiegebruik
VoorstelVerstrekkingsverzoekSturend	MP-VVS	Informeren voorschrijver over voorstel tot nieuw verstrekkingsverzoek, ontvangen antwoord op voorstel verstrekkingsverzoek
VoorstelVerstrekkingsverzoekOntvangend	MP-VVO	Ontvangen voorstel tot nieuw verstrekkingsverzoek, sturen antwoord op voorstel verstrekkingsverzoek
VoorstelMedicatieafspraakSturend	MP-VMS	Informeren voorschrijver over voorstel tot nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak
VoorstelMedicatieafspraakOntvangend	MP-VMO	Ontvangen voorstel tot nieuwe of gewijzigde medicatieafspraak

Tabel 3 Overzicht systeemrollen

In Tabel 4 is een overzicht opgenomen van alle transactiegroepen, transacties, bijbehorende systeemrollen en de bouwstenen die met deze transactiegroep worden uitgewisseld. De namen van de transactiegroepen en transacties linken naar de Art-decor publicatie waarin per scenario is uitgewerkt welke gegevenselementen daarin voorkomen.

Transactiegroep	Transactie	Systeemrol	Bouwstenen
Medicatiegegevens (PULL)	Beschikbaarstellen medicatiegegevens	MP-MGB	Eén of meer: ma, vv, ta, mve, mtd, mgb
	Raadplegen medicatiegegevens	MP-MGR
Medicatiegegevens (PUSH)	Sturen medicatiegegevens	MP-MGS	Eén of meer: ma, vv, ta, mve, mtd, mgb
	Ontvangen medicatiegegevens	MP-MGO
Medicatieoverzicht (PULL)	Beschikbaarstellen medicatieoverzicht	MP-MOB	ma, ta, mgb
	Raadplegen medicatieoverzicht	MP-MOR
Medicatieoverzicht (PUSH)	Sturen medicatieoverzicht	MP-MOS
	Ontvangen medicatieoverzicht	MP-MOO
MedicatieVoorschrift (PUSH)	Sturen medicatievoorschrift	MP-VOS	ma met of zonder vv, lengte, gewicht, nierfunctiewaarde
	Ontvangen medicatievoorschrift	MP-VOO
MedicatieVoorschrift Afhandeling (PUSH)	Sturen afhandeling medicatievoorschrift	MP-VAS	ta met of zonder mve
	Ontvangen afhandeling medicatievoorschrift	MP-VAO
Toediengegevens (PUSH)	Sturen toediengegevens	MP-TGS	ma en/of ta
	Ontvangen toediengegevens	MP-TGO
Medicatiegebruik (PUSH)	Sturen medicatiegebruik	MP-GBS	mgb
	Ontvangen medicatiegebruik	MP-GBO
Voorstel verstrekkingsverzoek (PUSH)	Sturen voorstel verstrekkingsverzoek	MP-VVS	vvv
	Ontvangen voorstel verstrekkingsverzoek	MP-VVO
Antwoord voorstel verstrekkingsverzoek (PUSH)	Sturen antwoord voorstel verstrekkingsverzoek	MP-VVO	avvv
	Ontvangen antwoord voorstel	MP-VVS
Voorstel medicatieafspraak (PUSH)	Sturen voorstel medicatieafspraak	MP-VMS	vma
	Ontvangen voorstel medicatieafspraak	MP-VMO

Tabel 4 Overzicht transactiegroepen

In hoofdstuk 2 zijn per proces alleen de relevante transacties per processtap aangegeven. Daarin zijn de transactiegroepen niet opgenomen. Bovenstaande tabel bevat alle transactiegroepen en transacties.

7 Functionaliteit

Dit hoofdstuk beschrijft aanwijzingen voor de functionaliteit van een informatiesysteem.

7.1 Filteren van medicatie uit 2e/3e lijn (alle systemen)

Een instelling stelt alle eigen medicatiegegevens (alle bouwstenen) beschikbaar. Deze gegevens zijn voor de ontvangende zorgverleners mogelijk niet allemaal relevant. De ontvangende systemen kunnen een filter opnemen afhankelijk van de behoefte van de betreffende zorgverlener/patiënt. Onderstaande lijst (Tabel 5) bevat typen medicatie waarvan benoemd is dat medicatietoediening tijdens de opname relevant is voor zorgverleners buiten de instelling.

ATC-groepscode	Naam
L01	Cytostatica
L03AX03	BCG-vaccin urologie
L04AA23; L04AA25; L04AA26; L04AA33; L04AA34; L04AB; L04AC	Immunosuppresiva
B03AC; B03XA; B06AC	IJzer, epo, middelen tegen angioedeem
G03GA; G03GB02	Gonadotropines (HCG etc), clomifeen
H01CA; H01CC; L02AE04	Gonadoreline, hypothalamus hormonen, triptoreline
J06; J07	Immunoglobulines, vaccins
M03AX01	Botox
R03DX05	Omalizumab
S01LA04; S01LA05; S01LA	Oogheelkundige anti neovasculaire stoffen

Tabel 5 Typen klinische medicatie relevant voor extramurale zorgverleners

7.2 Beschikbaarstellen medicatiegegevens (alle systemen)

Alle eigen medicatiegegevens mogen beschikbaargesteld worden wanneer de patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven (conform vigerende wet- en regelgeving). Gegevens ontvangen van anderen (zorgverleners/patiënt) die men in het eigen systeem heeft overgenomen en aangemerkt als kopie worden niet beschikbaargesteld. De enige uitzondering is de transactie Medicatieoverzicht PUSH en PULL, daar worden bouwstenen van anderen beschikbaar gesteld mits zij voorzien zijn van de originele identificatie (zie ook paragraaf 5.1).

7.3 Aanschrijfdatum of verstrekkingsdatum (apotheekinformatiesysteem)

In de medicatieverstrekking kan zowel de aanschrijfdatum als de daadwerkelijke datum van uitgifte worden vastgelegd. Wanneer een verstrekkingsverzoek direct verwerkt wordt en de patiënt komt het nog dezelfde dag ophalen zijn beide datums gelijk. Wanneer de patiënt de medicatie één of meerdere dagen later komt ophalen dan moeten deze datums verschillend worden ingevuld. De verstrekkingsdatum is de datum dat de daadwerkelijke medicatie-uitgifte heeft plaats gevonden. De aanschrijfdatum is het tijdstip waarop een apotheker een voorgenomen uitgifte vastlegt. Wanneer er meerdere verstrekkingen worden gedaan onder hetzelfde verstrekkingsverzoek (bijv. bij knippen recept) dan heeft elke verstrekking een eigen aanschrijfdatum. Wanneer er gewerkt wordt met een uitgifte-automaat is de verstrekkingsdatum het tijdstip waarop de patient de medicatie uit de automaat haalt. Wanneer dit tijdstip niet beschikbaar is in het AIS mag tot die tijd ook het tijdstip worden gebruikt waarop de medicatie in de uitgifte-automaat wordt gelegd. Zie ook paragraaf 4.2.5 Aanschrijven, verstrekken en niet afhalen.

7.4 Bijwerken na systeemstoring

Na systeemuitval moet het systeem van de voorschrijver controleren of er wijzigingen zijn doorgevoerd in medicatieafspraken. Zie voor use cases en onderbouwing paragraaf 4.1.26 en paragraaf 4.1.27.

7.5 Constructie voor interval eenmaal per 36 uur

Wanneer de doseerinstructie luidt 1 tablet per 36uur kan dit normaliter in één medicatieafspraak worden weergegeven (keerdosis: 1 tablet, interval: 36uur). Maar wanneer een systeem niet verder gaat dan een interval van bijvoorbeeld 24 uur dan is er een andere oplossing nodig.

Variant 1: Gebruik maken van een Zo nodig instructie waarbij het criterium is: ‘er is 36 uur verstreken sinds de laatste medicatietoediening’. Maar dit levert een bepaalde mate van vrijblijvendheid die mogelijk niet gewenst is.

Variant 2: Er kan ook een repeterend schema worden gemaakt waarbij gewisseld wordt tussen ochtend en avond en een dag niet:

Herhaalperiode: 3 dagen 
Doseerinstructie
 Volgnummer: 1
 Doseerduur: 1 dag
  Dosering
   Keerdosis: 1 stuks
   Toedientijd: 9uur (bijvoorbeeld, kan ook een dagdeel zijn)
 Volgnummer: 2
 Doseerduur: 1 dag
  Dosering
  Keerdosis: 1 stuks
  Toedientijd: 21uur (bijvoorbeeld, kan ook een dagdeel zijn)

Wanneer het systeemtechnische niet mogelijk is om een interval van 36uur te kiezen wordt variant 2 toegepast.

7.6 EVS/HIS verwerken Afhandeling voorschrift

Het voorschrijvende systeem wordt door de apotheker geïnformeerd over alle verstrekkingen en wijzigingen in toedieningsafspraken middels de transactie Afhandeling voorschrift. Deze afhandeling moet automatisch verwerkt worden in het voorschrijvende systeem. De voorschrijver beoordeelt alleen de toedieningsafspraken en hoeft niet alle verstrekkingen te beoordelen.

7.7 Voorbeelden doseringen

Zie Voorbeelden doseringen 9.1.0 (zowel functioneel als technische uitwerking in HL7v3 CDA én in FHIR)

7.8 Medicatiegebruik: gebruikindicator, volgens afspraak indicator, stoptype, gebruiksperiode en doseerinstructie

Situatie	1. Medicatie is/wordt in gebruiksperiode gebruikt volgens afspraak	2. Medicatie is/wordt in gebruiksperiode gebruikt maar niet volgens afspraak	3. In tegenstelling tot de afspraak is/wordt in gebruiksperiode de medicatie niet gebruikt	4. Medicatie is/wordt in de gebruiksperiode niet gebruikt en dat is ook volgens afspraak	5. Medicatie is/wordt in de gebruiksperiode gebruikt maar onbekend of dit volgens afspraak is of er is geen afspraak (zelfzorgmedicatie)
Gebruikindicator (wordt dit product gebruikt)	Ja	Ja	Nee	Nee	Ja
Volgens afspraak indicator	Ja	Nee	Nee	Ja	-
Stoptype	Nvt	Nvt	Definitief of Tijdelijk	Definitief of Tijdelijk	Nvt
			Stoptype afhankelijk of er gestaakt of onderbroken wordt	Stoptype conform de stop-afspraak
Gebruiksperiode	Conform ma of ta	Max. 2 van de 3	Max. 2 van de 3	Max. 2 van de 3	Max. 2 van de 3
ingangsdatum	Het tijdstip waarop het gebruik is gestart.	Het tijdstip waarop het afwijkende gebruik is/wordt gestart.	Het tijdstip vanaf wanneer gestaakt of onderbroken wordt.	Het tijdstip vanaf wanneer gestaakt of onderbroken wordt.	Het tijdstip waarop het gebruik is gestart.
gebruiksduur	De beoogde gebruiksduur.	De beoogde duur van het afwijkende gebruik.	De (beoogde) duur van het onderbreken. (nvt. voor staken)	De (beoogde) duur van het onderbreken. (nvt. voor staken)	De beoogde gebruiksduur.
einddatum	Het tijdstip waarop de gebruiksperiode eindigt (of geëindigd is of zal eindigen).	Het tijdstip waarop het afwijkende gebruik eindigt (of geëindigd is of zal eindigen).	Het tijdstip waarop het onderbreken eindigt en gebruik is/wordt herstart (of beoogd wordt te herstarten). (nvt. voor staken)	Het tijdstip waarop het onderbreken eindigt en gebruik is/wordt herstart (of beoogd wordt te herstarten). (nvt. voor staken)	Het tijdstip waarop de gebruiksperiode eindigt (of geëindigd is of zal eindigen).
Doseerinstructie	Conform ma of ta	Verplicht	Nvt	Nvt	Verplicht
	Medicatie is/wordt in gebruiksperiode gebruikt volgens afspraak	Medicatie is/wordt in gebruiksperiode niet gebruikt volgens afspraak, daadwerkelijk gebruikte dosering moet doorgegeven worden.	De medicatie is/wordt niet gebruikt, er is geen dosering.	De medicatie is/wordt niet gebruikt, er is geen dosering.	Dosering die patiënt met zichzelf heeft afgesproken.

VOORBEELDEN:
Situatie 1: Medicatie is/wordt in gebruiksperiode gebruikt volgens afspraak
Patiënt heeft Ferrofumaraat voorgeschreven gekregen tegen bloedarmoede. Dosering is 3x daags 1 tablet een half uur voor het eten innemen, met als startdatum 4 juni 2018 en zonder einddatum.
Op 10 juni registreert de patiënt het medicatiegebruik over de afgelopen periode (van 4 t/m 10 juni).

Situatie 1
Geneesmiddel	FERROFUMARAAT 100MG TABLET
Gebruiksindicator	Ja
Volgens afspraak indicator	Ja
Stoptype	nvt
Ingangsdatum	4 juni 2018
Einddatum	10 juni 2018
Doseerinstructie	Overeenkomstig de afspraak

Situatie 1: Medicatie is/wordt in gebruiksperiode gebruikt volgens afspraak
Patiënt heeft Ferrofumaraat voorgeschreven gekregen tegen bloedarmoede. Dosering is 3x daags 1 tablet een half uur voor het eten innemen, met als startdatum 4 juni 2018 en zonder einddatum.
Op 10 juni registreert de patiënt het medicatiegebruik en het voornemen om deze medicatie te blijven gebruiken volgens de afspraak.

Situatie 1
Geneesmiddel	FERROFUMARAAT 100MG TABLET
Gebruiksindicator	Ja
Volgens afspraak indicator	Ja
Stoptype	nvt
Ingangsdatum	4 juni 2018
Einddatum	-
Doseerinstructie	Overeenkomstig de afspraak

Situatie 2: Medicatie is/wordt in gebruiksperiode gebruikt maar niet volgens afspraak
Patiënt heeft Ferrofumaraat voorgeschreven gekregen tegen bloedarmoede. Dosering is 3x daags 1 tablet een half uur voor het eten innemen, met als startdatum 4 juni 2018 en zonder einddatum.
De patiënt is overdag veel op pad en vergeet een werkweek lang om telkens de medicijnen voor de lunch in te nemen. Wel worden de tabletten 's ochtends en 's avonds voor het eten ingenomen

Situatie 2
Geneesmiddel	FERROFUMARAAT 100MG TABLET
Gebruiksindicator	Ja
Volgens afspraak indicator	Nee
Stoptype	nvt
Ingangsdatum	11 juni
Einddatum	15 juni
Doseerinstructie	2x daags 1 tablet

Situatie 3: In tegenstelling tot de afspraak is/wordt in gebruiksperiode de medicatie niet gebruikt
Patiënt heeft Ferrofumaraat voorgeschreven gekregen tegen bloedarmoede. Dosering is 3x daags 1 tablet een half uur voor het eten innemen, met als startdatum 4 juni 2018 en zonder einddatum.
De patiënt gaat een lang weekend op vakantie en komt er te laat achter dat de medicatie niet ingepakt is. De komende paar dagen zal de patiënt de tabletten niet nemen en ze wil dit registreren.

Situatie 3
Geneesmiddel	FERROFUMARAAT 100MG TABLET
Gebruiksindicator	Nee
Volgens afspraak indicator	Nee
Stoptype	Tijdelijk
Ingangsdatum	20 juli
Einddatum	23 juli
Doseerinstructie	nvt

Situatie 4: Medicatie is/wordt in de gebruiksperiode niet gebruikt en dat is ook volgens afspraak
Patiënt heeft Ferrofumaraat voorgeschreven gekregen tegen bloedarmoede. Dosering is 3x daags 1 tablet een half uur voor het eten innemen, met als startdatum 4 juni 2018.
Op 12 augustus blijkt na controle dat er geen sprake meer is van bloedarmoede en de arts stopt de medicatie. De patiënt wil registreren dat ze gestopt is met de medicatie en registreert dit zelf op 15 augustus.

Situatie 4
Geneesmiddel	FERROFUMARAAT 100MG TABLET
Gebruiksindicator	Nee
Volgens afspraak indicator	Ja
Stoptype	Definitief
Ingangsdatum	12 augustus 2018
Einddatum	-
Doseerinstructie	nvt

Situatie 5: Medicatie is/wordt in de gebruiksperiode gebruikt maar onbekend of dit volgens afspraak is of er is geen afspraak (zelfzorgmedicatie)
Patiënt heeft de griep en hij neemt tegen de koorts en pijn paracetamol 500 mg van de plaatselijke drogist. Hij neemt inmiddels al vier dagen 4 tot 6 tabletten per dag en denkt dit nog drie dagen te zullen doen. Hij registreert dit op 12 augustus als medicatiegebruik.

Situatie 5
Geneesmiddel	Paracetamol 500mg
Gebruiksindicator	Ja
Volgens afspraak indicator	-
Stoptype	nvt
Ingangsdatum	9 augustus 2018
Duur	7 dagen
Doseerinstructie	4 tot 6 tabletten per dag

7.9 Implementatie geïndividualiseerde distributievorm (GDV)-velden

7.9.1 Achtergrond

Steeds meer patiënten ontvangen hun medicatie via geïndividualiseerde distributievormen (GDV), waarbij de apotheker overzicht en ordening voor de patiënt aanbrengt in diens geneesmiddelen door deze gereed te maken in afzonderlijke compartimenteenheden. Deze aflevervorm heeft met name een vlucht genomen toen de Geneesmiddelenwet in 2007 bepaalde dat in zorginstellingen zonder apotheek de medicatie voor de patiënten op naam gesteld dient te zijn.

Voor zorgverleners is het van belang om te weten of een patiënt een gebruikmaakt van GDV. In 2018 is geanalyseerd (onder regie van Z-Index, met zorgverleners) wat de knelpunten en wensen zijn rondom het vastleggen dat een patiënt gebruikmaakt van GDV. Daaruit is globaal naar voren gekomen dat het wenselijk is om zowel op medicatieniveau als op patiëntniveau te kunnen zien of een patiënt gebruik maakt van GDV. Voor de details zie volgende paragraaf.

Onderstaande aanwijzingen geven een handreiking hoe het Medicatieproces deze wensen kan ondersteunen.

7.9.2 Wensen zorgverleners

In 2018 is met de gebruikersraden van Z-Index geïnventariseerd wat de wensen rondom het vastleggen en uitwisselen van GDV is. Hieronder het overzicht van deze wensen.

Wie

• Alle zorgpartijen (van voorschrijver t/m toediener)

Wat

• Vastleggen/uitwisselen dat iemand gebruik maakt van GDV
• Vastleggen waaróm iemand GDV patiënt is
• Vastleggen/uitwisselen bij medicatie dat dit in de GDV moet
• Vastleggen/uitwisselen wat de duur van een rol is
• Uitwisselen of wijziging per direct is of bij volgende rolwissel

Waarom

• Bepaalt welke apotheek aflevert
• Apotheek moet weten of wijziging voor lopende rol geldt of niet
• Van belang voor stoppen van eerdere medicatie bij starten van GDV
• Evaluatie van GDV-patiënten voor zorgverzekeraar
• Overige logistieke processen richting thuiszorg/mantelzorg

Wanneer

• Bij starten van medicatie, in apotheek al voor aanschrijven recept
• Bij overdracht 1e/2e lijn
• Bij wijzigen (incl. stoppen) van medicatie
• Bij wijzigen ICA-gegevens

Waar

• Bij het werken in het dossier van de patiënt dient inzichtelijk te zijn dat dit kenmerk bij betreffende patiënt van toepassing is. Per soort zorgverlener kan dit een verschillende plaats zijn (patiëntendossier, medicatiedossier). De wens van openbaar apothekers is dat ze dit kenmerk altijd bij de patiënt inzichtelijk hebben.
• Op medicatieoverzicht

7.9.3 Data-elementen Medicatieproces

De bouwstenen voor het Medicatieproces kennen de volgende velden die een rol spelen bij het vastleggen van GDV.

Bouwsteen	Data-element nr	Omschrijving	Soort inhoud
Medicatieafspraak	23283	Aanvullende informatie	Aanvullende informatie bevat een lijst van bijzonderheden over de gemaakte afspraak die van belang zijn voor de medicatiebewaking en invulling door de apotheker. Bijvoorbeeld: ‘wijziging in GDS per direct’.
Verstrekkingsverzoek	22759	Aanvullende wensen	Logistieke aanwijzingen van belang voor de invulling van het verstrekkingsverzoek door de apotheker. Bijvoorbeeld: ‘niet opnemen in GDS’
Verstrekking	20927	Distributievorm	Distributievorm. Bijvoorbeeld: GDS
	20924	Verbruiksduur	Voorraad voor deze duur
	22500	Aanschrijfdatum	De aanschrijfdatum is het tijdstip waarop een apotheker een voorgenomen uitgifte vastlegt
	20272	Datum	Het tijdstip van uitgifte. De datumtijd waarop het geneesmiddel ter hand gesteld wordt

7.9.4 Toepassing data-elementen ter ondersteuning gewenste functionaliteit voor GDV-patiënten

7.9.4.1 Vastleggen dát iemand gebruik maakt van GDV

Bij het werken in het dossier van de patiënt is het van belang om te zien dat iemand gebruik maakt van GDV. Dat geldt zowel voor de apotheek die de GDV levert, als andere zorgverleners van de patiënt. Daarom is het van belang dat dit gegeven kan worden gecommuniceerd naar en getoond aan andere zorgverleners.
Zolang er nog geen patiëntkenmerk is waarmee GDV vastgelegd kan worden, kan ervoor gekozen worden dit gegeven af te leiden uit de GDV-gegevens die bij de medicatie zijn vastgelegd. Een mogelijk handvat hiervoor is het feit dat medicatie in de distributiemodule is opgenomen tezamen met het veld Distributievorm in de verstrekking.

• Stap 1: indien medicatie in de distributiemodule is opgenomen: vul het veld Distributievorm in de verstrekking met ‘GDS’.
• Stap 2: op basis van het veld Distributievorm afleiden dat een patiënt gebruikmaakt van GDV. Het feit dat een patiënt enige verstrekking heeft waarbij het veld Distributievorm met ‘GDS’ is gevuld, geeft aan dat de patiënt gebruik maakt van GDV. Deze verstrekking kan een eigen verstrekking zijn, of een verstrekking ontvangen van een andere apotheek (voor zover deze gegevens worden binnengehaald en zodanig worden vastgelegd dat de inhoud van het veld Distributievorm herbruikbaar is). Het gegeven dat een patiënt gebruikmaakt van GDV, kan vervolgens getoond worden bij het werken in het medicatiedossier c.q. het patiëntendossier. In overleg met eindgebruikers dient nader bepaald te worden waar en hoe dit getoond wordt.

7.9.4.2 Vastleggen waaróm iemand gebruik maakt van GDV

Gebruikers hebben aangegeven dat het wenselijk is om te kunnen vastleggen waarom iemand gebruik maakt van GDV. Op dit moment zijn hier geen structurele velden voor beschikbaar.

7.9.4.3 Bij medicatie vastleggen dat dit in de GDV moet

Voorschrijvers willen kunnen aangeven of een middel al dan niet via GDV verstrekt dient te worden. Dit kan als volgt:

• Verstrekkingsverzoek, veld Aanvullende wensen. De codelijst voor dit veld bevat het item ‘niet in GDS’. Deze codelijst is thesaurus 2051 van bestand 902 in de G-Standaard.

7.9.4.4 Vastleggen/uitwisselen wat de duur van een medicatierol is

De duur van de medicatierol kan worden bepaald op basis van de ‘verbruiksduur’ van de verstrekking: de ‘verbruiksduur’ geeft aan wat de loopduur van een medicatierol is.

7.9.4.5 Vastleggen/uitwisselen of een wijziging in de medicatie per direct moet of niet

Het is wenselijk dat een voorschrijver kan aangeven of wijzigingen in de medicatie per direct doorgevoerd moeten worden of dat deze kunnen wachten tot de volgende rolwissel. De handvatten hiervoor zijn als volgt:

• Medicatieafspraak, veld Aanvullende informatie. De codelijst voor dit veld bevat twee items die betrekking hebben op wijzigingen in de GDV, namelijk ‘Wijziging in GDS per direct’ en ‘Wijziging in GDS per rolwissel’. Deze codelijst is thesaurus 2050 van bestand 902 in de G-Standaard.
• Daarbij is het van belang dat de voorschrijver inzicht heeft in de duur van de rol en hoe lang het nog duurt voordat de huidige medicatierol op is. Dit is te herleiden uit:
  • De verstrekking, veld Verbruiksduur, zie hierboven. Hiervoor dient het voorschrijfsysteem wel de beschikking te hebben over de verstrekkingsgegevens van eerdere verstrekkingen.
  • Verstrekking, veld Aanschrijfdatum of Datum (of als niet dit veld gevuld is maar het veld Aanschrijfdatum, dan het veld Aanschrijfdatum; als beide zijn gevuld heeft Datum de voorkeur). Op basis van deze datum en de verbruiksduur, kan berekend worden per welke datum de huidige medicatierol is verbruikt.

8 Beschouwingen

8.1 Ongeadresseerd voorschrijven (ambulant)

In deze paragraaf wordt de term “prescriptie” gebruikt om het bericht waarmee een patiënt een geneesmiddel bij een verstrekker mag afhalen aan te duiden. Een prescriptie bevat een medicatieafspraak en een verstrekkingsverzoek.

In Nederland is het tot op heden gebruikelijk om prescripties digitaal te versturen naar een ontvangende apotheek in plaats van het ophalen van prescripties. Daarvoor is nodig, dat de apotheek al van te voren bekend is.
Dit heeft het risico, dat poliklinische recepten uit gemak altijd naar de poliklinische apotheek gaat en dat de patiënt niet meer bij de vertrouwde vaste apotheek kan halen.

Deze paragraaf is een beschouwing of er meer flexibiliteit in de logistieke afhandeling van prescripties te bereiken is, zonder de huidige voordelen teniet te doen. Deze paragraaf kan beschouwd worden als een lange termijn visie waar wij naar toe willen werken.

8.1.1 Uitgangspunten

In de afweging hoe wij flexibiliteit in de afhandeling kunnen bewerkstelligen zijn uitgangspunten geformuleerd. Deze zijn:

• De patiënt heeft de keuzevrijheid van afhandeling.
• De huidige verwerking van verzenden van prescripties blijft mogelijk.
• Het systeem moet zoveel mogelijk dezelfde functionaliteit hergebruiken.
• Een prescriptie mag maar éénmaal verstrekt worden.

Omdat de hieronder beschreven methodiek gebruik maakt van de bestaande methode van verzenden van prescripties, gelden dezelfde juridische regels over de geldigheid van de prescripties. Alle discussies over elektronische handtekeningen gelden evenzeer voor de huidige methode van communicatie van prescripties.

8.1.2 Uitwerking

Een patiënt kan kiezen uit 3 keuzemogelijkheden:

1. Een prescriptie wordt altijd naar een vaste apotheker verzonden.
2. De patiënt geeft per keer op waar de prescriptie naar toe verzonden wordt.
3. De patiënt geeft niets op en komt bij een apotheek die een prescriptie opvraagt en afhandelt.

Voor opties 1 en 2 is een patiënt portaal nodig, waarin de patiënt zijn voorkeur aangeeft. Bij optie 2 mag een patiënt een voorkeurapotheek definiëren, die boven aan in het selectiescherm zal staan als de patiënt gevraagd wordt, waarheen de prescriptie gestuurd moet worden. Als een patiënt niets opgeeft kan optie 3 de enige werkwijze zijn.

De methodiek maakt deels gebruik van een concept dat “publish en subscribe” heet.

Het is van belang, dat de apotheker aan zijn vaste klanten uitlegt hoe het principe werkt.

8.1.3 Werkproces

Een arts besluit een prescriptie te doen aan een patiënt. Dit kan bij een consult of zelfs bij aanvraag van herhaalreceptuur zijn. De arts registreert de prescriptie in zijn voorschrijfsysteem ( EVS). De arts hoeft zich niet te bekommeren om de apotheek, dat doet de patiënt immers via het portaal.

Na akkoord van de prescriptie wordt een centrale prescriptie-index bijgewerkt. Dit gebeurt automatisch door het EVS, die een aanmelding stuurt naar deze prescriptie register. In deze beschouwing wordt de prescriptie-index als een apart register beschouwd met de gegevenssoort “voorschriften”. Later kan altijd nog geëvalueerd worden of dit niet samengevoegd kan worden. In eerste instantie wordt ook gedacht aan een atomaire registratie in het register. Later kan overwogen worden of een categorale registratie niet toereikend is.

Het is belangrijk om te begrijpen, dat er op dit moment alleen nog maar gemeld wordt, dat een prescriptie klaar staat. De prescriptie is immers nog altijd bij het EVS in een database vorm met status “staat klaar”. Er is dus nog geen prescriptie bericht.

Het register systeem weet uit de voorkeurinstelling van de patiënt wat er met de aanmelding moet gebeuren:

1. Bij de keuze vaste apotheker van de patient wordt een signaal naar de ingevulde abonneehouder van de patiënt gestuurd met de melding, dat een prescriptie opgehaald kan worden.
2. Bij deze keuze stuurt het register systeem een signaal (bijv. SMS) naar de patiënt. Vervolgens wacht het register systeem totdat de patiënt via een app op de smartphone of via het patiëntportaal ingeeft naar welke apotheek het signaal verzonden moet worden.
3. Bij deze optie doet het register systeem niets. De patiënt heeft geen vaste abonneehouder.

8.1.4 Verwerking in de apotheek

Een ontvangende apotheek herkent aan het doorgestuurde signaal (gegevenssoort), dat dit om een openstaande prescriptie gaat. In het signaal is ook bekend wie de patiënt is en wie de bron is van de prescriptie.

Bij een patiënt die voor optie 3 gekozen heeft, begint het proces pas hierna. De patiënt identificeert zich en meldt aan de apotheker, dat een prescriptie bij een bepaalde instelling klaar staat. De apotheker zoekt eventueel in het prescriptieregister om welk EVS het gaat.

Het apotheek systeem vraagt dan aan het EVS bronsysteem om de verzending van de prescriptie van de betreffende patiënt. Aangezien dit ook een verzoek is zonder medische inhoud, zou dit zelfs met een laag vertrouwensniveau verzocht kunnen worden.

8.1.5 Verzending door het EVS

Als een EVS een verzoek ontvangt voor “verzending van openstaande prescriptie” dan controleert het EVS of de prescriptie inderdaad nog open staat. Hiermee wordt voorkomen, dat een prescriptie meerdere keren wordt opgevraagd. Het adres van de apotheek wordt ingevuld en het voorbereide prescriptie bericht wordt dan eindelijk aangemaakt. Het prescriptie bericht wordt verzonden naar de betreffende apotheek.

Als de prescriptie al eerder opgevraagd is geweest, dan wordt een foutmelding naar de opvragende apotheek verzonden met de mededeling dat de prescriptie niet meer opvraagbaar is.

Het verzenden van een prescriptie is feitelijk het standaard proces, dat nu al gebruikelijk is bij het pushen van prescripties. Dit heeft het voordeel dat de ontvangende apotheek alleen één manier hoeft te onderhouden voor het verwerken van ontvangende prescripties. Hier wordt nogmaals opgemerkt, dat dezelfde juridische regels van toepassing blijven.

Na de verzending wordt door het EVS tevens een bericht naar het prescriptie register verzonden om de registratie van de openstaande prescriptie te verwijderen. Hiermee wordt dan duidelijk gemaakt, dat de betreffende prescriptie niet meer op te vragen is.

9 Bijlage referenties

9.1 Algemene referenties

Auteur(s)	Titel	Versie	Datum (raadplegen)	Bron	Organisatie
NHG, KNMP, Z-index	Bouwstenen van het medicatieproces	2014	Augustus 2015	https://www.nhg.org/bouwstenen	NHG, KNMP, Z-index
ActiZ, KNMP, NVZA e.a.	Veilige principes in de medicatieketen	2014	Augustus 2015	http://www.knmp.nl/patiëntenzorg/samenwerking/brochure-veilige-principes-in-de-medicatieketen	ActiZ, KNMP, NVZA e.a.
Diversen	Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten	25-4-2008	Augustus 2015	Website KNMP	Diversen
Paul Geels	Beoordeling Eigen beheer van Medicatie (BEM) in verzorgingshuizen, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik	Februari 2009		http://www.instellingsapotheek.nl/downloads/rapporten/beoordeling_eigen_beheer_van_medicatie_in_verzorgingshuizen.pdf	Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik
ActiZ	Veiligheid in de medicatieketen	Maart 2012		https://www.knmp.nl/downloads/brochure-veiligheid-in-de-medicatieketen.pdf	ActiZ, Diversen
KNMG	Richtlijn electronisch voorschrijven	September 2013		Website KNMG	KNMG

9.2 Kwalificatiescripts

Kwalificatiescripts zijn gepubliceerd op de wiki pagina "Kwalificatie".

10 Bijlage: Documenthistorie

Versie	Datum	Omschrijving
0.95	15 juli 2016	Versie t.b.v. pilot
0.96	1 december 2016	Paragraaf 2.4 Proces: toedienen aangepast en als gevolg daarvan ook H6: toegevoegd Sturen/ontvangen toediengegevens.
0.97	22 december 2016	Paragraaf 2.4, 4.3.1 opmerkingen review verwerkt. Paragraaf 4.2.11 aanscherping in tekst.
9.0.2	18 juni 2017	Omzetting document naar wiki.
9.0.4	september 2017	Verwerkt Ontwerpbeslissingen in functioneel ontwerp. Daarmee zijn de ontwerpbeslissingen vervallen. Het huidige FO is vanaf nu leidend. Par. 1.3.1. Definities bouwstenen aangepast en afkorting voor medicatieverstrekking gewijzigd van vs naar mve. Par. 1.3.3. Medicamenteuze behandeling nu op basis van PRK, stuk herschreven en ontstaan mbh en omgang met parallelle ma toegevoegd. Par. 1.3.4. Nieuw datamodelplaaje, diverse relatie toegevoegd en aangepast op basis van ontwerpbeslissingen. Par. 1.5 Begrippenlijst verwijderd. H.2 Plaatje medicatieproces aangepast: mo toegevoegd bij actief beschikbaarstellen door gebruiker; lijnen in swimlane van toediener/gebruiker aangepast. H4.1 Nieuwe use cases toegevoegd: Niet verstrekken voor, Verschillende PRKs onder dezelfde medicamenteuze behandeling, Staken van medicatie door derden, Achteraf vastleggen medicatieafspraak, Parallelle medicatieafspraken. H4.2 Nieuwe use case: Stop-toedieningsafspraak; gewijzigde use case: Aanschrijfdatum, verstrekken en niet afhalen. H5: Onderscheiden van medicatieprofiel en medicatieoverzicht beschreven; afleidingsregels aangepast op basis van de nieuwe ontwerpbeslissingen. Waar logisch verwijzingen vanuit Art-decor naar FO H7 aangebracht. Diverse grammaticale en kleine tekstuele wijzigingen.
9.0.5	januari 2018	Terminologie: Stop-ma gewijzigd naar staken-ma conform eerdere projectafspraken. Par. 1.3.4 Aanvulling dat ma ook mag verwijzen naar bouwsteen onder andere medicamenteuze behandeling. Par. 4.1.22 Ontslag aangepast omdat bij ontslag eerder gestaakte ambulante medicatie opnieuw gestart kan worden. Par. 4.1.26 Staken van medicatie door derden aangepast. Par. 4.1.27 Twee PRK's onder één medicamenteuze behandeling. Par. 2.2.5.3 Staken medicatieafspraak aangepast ter verduidelijking van impact op reeds ingevoerde toekomstige medicatieafspraken. Voetnoot 3 Voorlopige en definitieve medicatieopdracht verduidelijkt en use case medicatieopdracht (par. 4.1.31) toegevoegd. Par. 4.1.30 Use case Eenmalig gebruik toegevoegd. Paragraaf 2.2.4, 2.2.5.2, 2.2.5.4, 4.1.16, 4.1.22 aangepast voor substitutie.Bij substitutie wordt een medicamenteuze behandeling niet tijdelijk onderbroken maar daadwerkelijk gestaakt. Het substituut wordt onder een nieuwe medicamenteuze behandeling gestart. Paragraaf 4.1.33 Ontbreken digitale medicatieafspraak bij opname toegevoegd. H5 Medicatieoverzicht aangepast met verwijzing naar nieuwe inhoudelijke pagina met functionele uitwerking. Paragraaf 7.10 Medicatiegebruik: gebruikindicator, volgens afspraak indicator en stoptype toegevoegd. H6 Bouwstenen van medicatieoverzicht gewijzigd naar ma, ta en mgb. Figuur 2 Kleuren in datamodel conform figuur 1. Diverse afkortingen verklaard.
9.0.6	mei 2018	Aanvulling op voorstel verstrekkingsverzoek en toevoeging van antwoord-voorstel verstrekkingsverzoek Hoofdstuk 6 tabel 4 toevoeging van linkjes naar ART-DECOR transacties Verwijderd: hoofdstuk over LSP Par. 7.10 tabel uitgebreid met gebruiksperiode en doseerinstructie Aanscherpingen in diverse teksten Toevoeging van kenmerk 'bouwsteen van iemand anders' voor MA, TA, MGB in medicatieoverzicht
9.0.7	december 2018	Par 1.3.3. MBH op HPK niveau in geval van 'niet geneesmiddelen' zonder een PRK niveau Par 1.3.3. MBH voor geneesmiddelen zonder PRK (magistralen, infusen etc) Par 2.2.5.5. Wijzigen medicatie: Technisch stop-ma: afspraak datum voor stop-ma en nieuwe ma moeten hetzelfde zijn. Wijziging op MA die reeds gestopt is toegelicht (geen extra staken-ma nodig) Par 2.2.6. Toegevoegd: VV onder MA van iemand anders Par 4.2.15. Uitleg GDS leverancier levert ander HPK Par 7.10: Medicatiegebruik gebruikindicator, volgens afspraak indicator, stoptype, gebruiksperiode en doseerinstructie: tabel aangepast en voorbeelden toegevoegd Par 4.1.34: Eigen artikelen uitleg toegevoegd Hoofdstuk 5: voorbeeld medicatieoverzicht ingevoegd in deze wiki pagina ipv een losse wiki pagina (om zoeken binnen het FO te vereenvoudigen). Diverse tekstuele aanscherpingen/verbeteringen
9.0.7	juli 2019	Voorbeelden voor specifieke infrastructuren verwijderd.
9.1.0	29 januari 2020	Tekstuele aanpassingen staken/stoppen Par 7.11 toegevoegd: Implementatie geïndividualiseerde distributievorm (GDV)-velden BITS MP-85, BITS MP-93, BITS MP-122 Use cases toegevoegd (Gebruik registreren op basis van verstrekking, Verstrekkingsverzoek met aantal herhalingen, Voorschrijven van niet geneesmiddelen) Hoofdstuk 4: plaatjes bij use cases toegevoegd Nierfunctiewaarde in het voorschrift BITS MP-48 Medicatieoverzicht: Par 5.7 toegevoegd 'Velden die niet getoond hoeven te worden' Diverse tekstuele aanscherpingen/verbeteringen o.a. BITS MP-131 Paragraaf 'Ongeadresseerd voorschrijven' verplaatst naar hoofdstuk 'Beschouwingen' BITS MP-151 Proces van aanmaken concept-TA verwijderd BITS MP-128 Par 4.1.8: Toelichting 'Medische noodzaak' BITS MP-129 Par 4.1.35: Use case toegevoegd

11 Bijlage: Figuren en tabellen

Figuur 1 Bouwstenen - overzicht
Figuur 2 Bouwstenen - samenhang
Figuur 3 Activiteitendiagram - Medicatieproces algemeen
Figuur 4 Processtappen en transacties - medicatieverificatie
Figuur 5 Processtappen en transacties - voorschrijven
Figuur 6 Processtappen en transacties - ter hand stellen
Figuur 7 Processtappen en transacties - toedienen
Figuur 8 Processtappen en transacties - gebruiken
Figuur 9 Voorbeeld effectieve periode
Figuur 10 Overzicht systemen en systeemrollen
Figuur 11 Interactiediagram Ongeadresseerd voorschrijven

Tabel 1 Bouwstenen – beschrijving
Tabel 2 Informeren versus (Actief) beschikbaarstellen
Tabel 3 Overzicht systeemrollen
Tabel 4 Overzicht transactiegroepen
Tabel 5 Typen klinische medicatie relevant voor extramurale zorgverleners

12 Bijlage: Diagram Medicatieproces algemeen

Terug naar hoofdstuk Medicatieproces

999