7kezo:V2.0 Use Cases en Storyboards: verschil tussen versies
| Regel 84: | Regel 84: | ||
{{Eindbouwsteenvoorbeeld}} | {{Eindbouwsteenvoorbeeld}} | ||
{{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}} | {{Eindresultbouwstenenvoorbeelden}} | ||
| − | |||
Versie van 31 aug 2015 11:02
{{#customtitle:Use Cases en Storyboards|Use Cases en Storyboards}}
Use cases ten bate van Bouwstenen
Michael Kuntzel, Erica Bastiaanssen, NHG
Inleiding
De huidige opzet van de bouwstenen geeft aanleiding tot twijfel over de bruikbaarheid ervan in de uitwisseling van informatie binnen de 1e lijn en in de ketenzorg in het bijzonder. Door het opstellen van relevante use cases die alle onderdelen van de uit te wisselen informatie afdekken, moet het mogelijk zijn om na te gaan of de bouwsteenmodellen in hun huidige opzet toereikend zijn.
Doel van deze use cases
Met deze use cases moeten alle onderdelen van de uit te wisselen informatie afgedekt worden. Daarbij gaat het in het algemeen om informatie uitwisseling tussen verschillende disciplines in de 1e en 2e lijn en in het bijzonder om de uitwisseling in het kader van de ketenzorg (huisarts/POH; paramedici als diëtist, podotherapeut, fysiotherapeut; medisch specialist als internist, oogarts, longarts).
Aandachtspunten, die bij het testen van deze use case naar voren moeten komen zijn:
- Episode die in de loop van de tijd van titel verandert (bijvoorbeeld van hoesten naar longontsteking)
- Episode waarbij binnen de episode een extra diagnose is vastgelegd zonder dat dit een nieuwe episode vraagt (bijvoorbeeld diabetes met retinopathie)
- Aandoening met zodanige complicaties, dat deze leiden tot een nieuwe episode naast de episode over de aandoening (bijvoorbeeld diabetes met ernstige oogproblemen)
- Overdracht in de keten: aan- en afmelden voor ketenzorg, chronische patiënt (up-to-date houden van de ketendossiers). Het moment dat een reguliere patient een ketenzorgpatient wordt
- De belangrijkste bouwstenen, te weten: Overdracht concern, Algemene bepaling, Labbepaling, Medicatievoorschrift, Contactverslag, Alert (contra-indicatie)
- De verbanden tussen de bouwstenen
- Opnemen van niet-medicatie overgevoeligheid (bijvoorbeeld bijensteek)
- Opnemen van algemeen patiëntkenmerk (bijvoorbeeld agressieve patiënt)
Casus
De volgende casus zijn beschreven met de gedachte dat ze in iedere huisartsenpraktijk kunnen voorkomen. De insteek was om een zo algemeen mogelijke casusbeschrijving te doen, waar de complexiteit in registratie toeneemt en dus meer eisen zal stellen aan de uitwisseling.
Hierbij is ook de verslaglegging van huisarts in het medisch dossier van de patiënt beschreven. Dit is de bron van de informatie, die mbv de bouwstenen gecommuniceerd gaat worden. In tabellen is weergegeven wat de verslaglegging is na het consult.
Use Case 1: COPD Patiënt
Kenmerken:
- Weinig complex, enkele episode
Aandachtspunten:
- Episode die in de loop van de tijd van titel verandert
Bouwstenen:
Overdracht concern- Algemene bepaling
- Medicatievoorschrift
- Contactverslag
De heer Sigurd Tabarook, 62 jaar, bezoekt zijn huisarts nu hij merkt dat hij na twee trappen lopen wel erg kortademig is. Hij weet al langer zijn conditiegebrek aan het roken en stelde dus doktersbezoek uit. Hij komt nu naar de dokter om zijn longen te laten onderzoek, ook aangezien zijn vader emfyseem had en op latere leeftijd aan de zuurstof moest. Hij is bang dat hem hetzelfde overkomt.
| Episode (nieuw) | R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02] |
|---|---|
| S | langer dyspnoe, geen duidelijke oorzaak. Niet ziek geweest, geen koorts. Met name bij inspannen, maar ook wat bij warm weer. Emfyseem? Al langer hoesten met sputum (wit). Geen piepen. Valt niet af, geen bloed bij sputum. Geen pijn op de borst VG: 1967 appendectomie, pneumonie 1989, Med: geen, All: geen |
| O | niet acuut dyspnoische man, tonvormige thorax. Pulm: beiderzijds normaal ademgeruis, zachte geruizen. Percutoir weinig verschuivende longgrenzen. Geen piepen. Cor: normale harttonen, geen souffles |
| E | dyspnoe, wsl beginnende COPD ICPC: R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02] |
| P | eerst longfunctie, dringend advies staken roken, uitleg tav rol roken op COPD/longfunctie, co na longfunctie |
 Voorbeelden resulterende bouwstenen
|
|---|
| Overdracht concern
|
|
<act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
<id extension="adbfb4cf-1736-41ff-9f55-140e008aa498" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
|
| Voorbeelden resulterende bouwstenen
|
|---|
| Overdracht concern
|
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<!--Overdracht concern-->
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.212"/>
<id extension="adbfb4cf-1736-41ff-9f55-140e008aa498" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
<code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>
<text>Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]</text>
<statusCode code="active"/>
<effectiveTime>
<low value="20150803"/>
</effectiveTime>
<entryRelationship typeCode="SUBJ">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
<id extension="6690840a-5265-46c0-a081-8a6488938682" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
<code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime>
<low value="20150803"/>
</effectiveTime>
<value code="R02" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]"/>
</observation>
</entryRelationship>
</act>
|
| Contactmoment
|
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
<!--Contactmoment-->
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.201"/>
<id root="2.16.528.1.1007.3.3.1111.1" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
<code code="03" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.14" displayName="consult" codeSystemVersion="v3"/>
<effectiveTime>
<low value="20150803"/>
</effectiveTime>
<performer typeCode="PRF">
<assignedEntity>
<id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
<code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
<assignedPerson>
<name>
<given>Koos</given>
<family qualifier="BR">Jansma</family>
</name>
</assignedPerson>
<representedOrganization>
<id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
<name>Gezondheidscentrum Amby</name>
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</performer>
</encounter>
|
| Contactverslag
|
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<!--Contactverslag-->
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.20.77.10.206"/>
<code code="34900-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="General medicine Progress note" codeSystemName="LOINC"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="20150803"/>
<paricipant>
<assignedEntity>
<id root="2.16.528.1.1007.3.1" extension="000002222"/>
<code code="01.015" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.15.111"/>
<assignedPerson>
<name>
<given>Koos</given>
<family qualifier="BR">Jansma</family>
</name>
</assignedPerson>
<representedOrganization>
<id root="2.16.528.1.1007.3.3" extension="00001111"/>
<name>Gezondheidscentrum Amby</name>
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</paricipant>
<entryRelationship typeCode="REFR">
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
<id root="2.16.528.1.1007.3.3.1111.1" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
</encounter>
</entryRelationship>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<act classCode="ACT" moodCode="EVN"><!--S-->
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.208"/>
<code code="61150-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Subjective Narrative"/>
<text>langer dyspnoe, geen duidelijke oorzaak. Niet ziek geweest, geen koorts. Met name bij inspannen, maar ook wat bij warm weer. Emfyseem? Al langer hoesten met sputum (wit). Geen piepen. Valt niet af, geen bloed bij sputum. Geen pijn op de borst. VG: 1967 appendectomie, pneumonie 1989 Med: geen All: geen</text>
<statusCode code="completed"/>
</act>
</entryRelationship>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<act classCode="ACT" moodCode="EVN"><!--O-->
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.209"/>
<code code="61149-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Objective Narrative"/>
<text>niet acuut dyspnoische man, tonvormige thorax. Pulm: beiderzijds normaal ademgeruis, zachte geruizen. Percutoir weinig verschuivende longgrenzen. Geen piepen. Cor: normale harttonen, geen souffles</text>
<statusCode code="completed"/>
</act>
</entryRelationship>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<act classCode="ACT" moodCode="EVN"><!--E-->
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.210"/>
<code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation note"/>
<text>dyspnoe, wsl beginnende COPD</text>
<statusCode code="completed"/>
<entryRelationship typeCode="REFR">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.213"/>
<id extension="0cc14c38-33f5-4b3e-847a-db6fa06d804f" root="2.16.528.1.1007.3.3.765332.1.12"/>
<code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime>
<low value="20150803"/>
</effectiveTime>
<value code="R02" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1" displayName="Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]"/>
</observation>
</entryRelationship>
</act>
</entryRelationship>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<act classCode="ACT" moodCode="EVN"><!--P-->
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.66.10.211"/>
<code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Plan of treatment (narrative)"/>
<text>eerst longfunctie, dringend advies staken roken, uitleg tav rol roken op COPD/longfunctie, co na longfunctie</text>
<statusCode code="completed"/>
</act>
</entryRelationship>
</act>
|
| Lab bepaling / Algemene bepaling
|
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<id extension="7b57198a-3def-4f0f-b909-b05891274b7a" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
<code code="1704" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="conclusie longfunctieonderzoek"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="20150806"/>
<value xsi:type="ST" value="Spirometrie: bij herhaling irreversibele luchtwegobstructie. De flow-volume curve wordt als pdf toegevoegd aan het dossier"/>
<entryRelationship typeCode="REFR">
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
<id root="2.16.528.1.1007.3.3.1111.1" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
</encounter>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<id extension="91e3eca9-803c-4fca-9a8c-889a9e371f81" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
<code code="2402" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="gem. score alle klacht/beperk. COPD(CCQ)"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="20150806"/>
<value xsi:type="PQ" value="1.7" unit="{score}"/>
<entryRelationship typeCode="REFR">
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
<id root="2.16.528.1.1007.3.3.1111.1" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
</encounter>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<id extension="5d93b62d-62fe-4360-a226-34d31c587670" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
<code code="2399" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="gemiddelde symptoomscore COPD (CCQ)"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="20150806"/>
<value xsi:type="PQ" value="2.5" unit="{score}"/>
<entryRelationship typeCode="REFR">
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
<id root="2.16.528.1.1007.3.3.1111.1" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
</encounter>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<id extension="67e4d3c8-fee8-4550-b7f0-0d94372fa337" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
<code code="2400" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="gem. score functionele beperk.COPD (CCQ)"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="20150806"/>
<value xsi:type="PQ" value="1" unit="{score}"/>
<entryRelationship typeCode="REFR">
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
<id root="2.16.528.1.1007.3.3.1111.1" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
</encounter>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<id extension="5288a5b3-2eb3-4bbc-a438-18338f4dd0b4" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
<code code="1603" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="gem. score functionele beperkingen(RIQB)"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="20150806"/>
<value xsi:type="PQ" value="1.25" unit="{score}"/>
<entryRelationship typeCode="REFR">
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
<id root="2.16.528.1.1007.3.3.1111.1" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
</encounter>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<id extension="f4fc9e8c-37b7-45ba-8f77-e82381157d47" root="2.16.840.1.113883.2.4.6.6.100001111"/>
<code code="1272" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.4.4.30.45" displayName="Quetelet-index (BMI) patiënt"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="20150806"/>
<value xsi:type="PQ" value="27.0" unit="kg/m2"/>
<entryRelationship typeCode="REFR">
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
<id root="2.16.528.1.1007.3.3.1111.1" extension="495ffbab-7e04-4a5d-99f9-a6b457a3dc60"/>
</encounter>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
|
Patiënt komt diezelfde week nog bij de POH voor de longfunctie. Deze neemt bij de patiënt ook de CCQ af.
| Episode | R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02] |
|---|---|
| Uitslag | Spirometrie: bij herhaling irreversibele luchtwegobstructie. De flow-volume curve wordt als pdf toegevoegd aan het dossier |
| Uitslag | Gem. score alle klacht/bep (CCQ): 1,7 |
| Uitslag | Gem. score symptomen (CCQ): 2,5 |
| Uitslag | Gem. score mentale kl/bep (CCQ): 1 |
| Uitslag | Gem. score functionele bep (CCQ): 1,25 |
| Uitslag | Quetelet-index (BMI): 27 |
De week erna komt patiënt met zijn echtgenote op het spreekuur om de uitslagen te bespreken
| Episode | R95 Emfyseem/COPD |
|---|---|
| S | nagedacht over het roken, patiënt is gelijk gestopt. Zijn vrouw zal ook stoppen met roken. Hoe nu verder? |
| E | COPD, licht ICPC: R95 Emfyseem/COPD |
| P | stoppen met roken volhouden! Uitleg over COPD, info thuisarts mee. Proef salbutamol 100ug/dosis 1-4d1I, evalueer effect op hoesten/dyspnoe. Co twee weken HA. Aanmelden voor ketenzorg. Start controles POH tav voorlichting, behandeling en controles. |
| Voorschrift | SALBUTAMOL AEROSOL 100UG/DO 200DO ADEMH 4 x per dag 1 inhalatie, 1 STUKS |
De patiënt wordt aangemeld in het KIS. Patiënt wordt ingevoerd in KIS met BSN nummer. POH voert intake in het KIS uit. Dit wordt gedaan volgens het protocol dat in het KIS wordt aangeboden. Voor de registratie worden alle velden gevuld die noodzakelijk zijn om te voldoen aan de plicht om indicatoren op te leveren en om de financiële declaraties te versturen.
De informatie staat in de Samenvattingskaart kernset COPD.
De gegevens kunnen door de POH of de doktersassistent ingevoerd worden. Dit is afhankelijk van de afspraak die de huisarts met de POH/doktersassistent maakt. Na afronden van het consult wordt de geregistreerde informatie uit de kernset naar het HIS gestuurd. Per praktijk kunnen er aanvullende gegevens worden geregistreerd. Alleen de geregistreerde items (die eveneens voldoen aan de OZIS standaard) in het KIS worden geselecteerd en verstuurd.
Vanwege tevens voedingsproblemen volgt verwijzing naar Diëtist voor intake en voedingsadvies
- Afhankelijk van de afspraken (inkoop/contractvoorwaarden) in de zorggroep kan een cliënt in het KIS verwezen worden naar een diëtist (of elke andere ketenpartner) .
- De POH verwijst de cliënt naar de diëtist. Dit is een interne functie in het KIS om gegevens klaar te zetten voor de diëtist en er wordt een gewone mail uit het KIS verstuurd naar de diëtist. De diëtist ontvangt een email. De autorisatiematrix in het KIS bepaalt welke gegevens de diëtist mag zien, dit verschilt per zorggroep. De diëtist (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De Dietist registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Het is aan de zorggroep of (wel,niet) en hoe de informatie (mail, edifact, OZIS-Ketenzorg) en hoe vaak (bij elk consult, op basis van noodzaak, eind van de behandeling de naar de huisarts wordt verstuurd.
Let op: Indien de gegevens die de diëtist registreert niet via OZIS naar het HIS worden verstuurd maar via edifact is als volgt. Dit edifact bericht komt in de postvak in bij de huisarts. Reden om (ongestructureerde) edifact te blijven hanteren ligt in het feit dat informatie van ketenpartners op een andere manier wordt behandeld. Ketenzorgpartners zoals diëtisten en fysiotherapeuten versturen evt. edifactberichten. Als er namelijk een OZIS bericht (gestructureerde en direct door HIS te verwerken edifact) wordt verstuurd, dan wordt door het HIS dit OZIS bericht ‘geïnterpreteerd’ NIET aangegeven dat de informatie NIET van de POH of doktersassistent is. Of: niet aangegeven van wie de informatie is, zodat interpretatie lastiger is, en de verantwoordelijkheid de facto altijd bij de arts ligt (verlengde arm eigen personeel). Deze situatie verschilt per KIS.
De bovengenoemde werkwijze is gelijk aan alle ketenpartners zoals de fysiotherapeut, podoloog etc.. Ketenpartners hebben eigen verantwoordelijkheden van meetapparatuur. Informatie van ketenzorgpartners wordt door het ontbreken van identificatie van de afzender dus niet automatisch toegevoegd in de koppeling tussen KIS en HIS, waar dat in gevallen wel zou kunnen. Deze situatie verschilt per KIS.
|
|
Ten opzichte van COPD en Diabetes is er bij CVRM een andere werkwijze. Niet procedureel in OZIS. Wel inhoudelijk in het gebruik van ICPC. Bij CVRM: In het HIS hebben Veel CVRM patiënten meer dan 1 ICPC code. Het KIS ontvangt dus ook meerdere ICPC codes in de context van CVMR. De informatie die in het KIS aangevuld wordt, wordt gekoppeld aan meerdere ICPC codes. (zoals A04, A06, K90 etc). Er worden dus meerdere gegevens vastgelegd. De samenhang is namelijk bepalend voor CVRM. Om informatie van het KIS naar het HIS te sturen worden deze codes gegroepeerd. Volgens OZIS procesbeschrijving moeten meerdere ICPC codes gemapt worden naar 1 OZIS code in het HIS (zie beschrijving NHG 2010, Khing). De POH kiest de code waarnaar toe gemapt wordt. De ‘gemapte’ code wordt verstuurd naar het HIS, Dit kan dus A04, K90 of A06 zijn. Er wordt dus een hiërarchie gecreëerd van ICPC codes. In het HIS wordt 1 ICPC code ontvangen, met daaronder de individuele codes. Het HIS moet de juiste logica hebben om de mapping goed te krijgen Opmerking: In de nieuwe situatie van bouwstenen zal deze mapping niet van toepassing zijn. In de bouwsteen worden alle ICPC codes verstuurd zonder hiërarchie. |
Use Case 2: van hoesten tot astma met zwangerschap
Kenmerken:
- Twee episodes, contra-indicatie
Aandachtspunten:
- Episode die in de loop van de tijd van titel verandert
Bouwstenen:
- Overdracht concern
- Algemene bepaling
- Medicatievoorschrift
- Contactverslag
- Alert
Mevrouw Klaartje uit de Lucht, 35 jaar, komt op het spreekuur. De huisarts heeft haar een paar keer gezien toen ze voor haar zoontje Tijmen op het spreekuur verscheen, toen hij een periode van eczeem en vervolgens astma doormaakte. Zelf komt ze eigenlijk nooit, is ze gezond en gebruikte in het hooikoortsseizoen loratidine en livocab neusspray zo nodig. Vandaag komt ze in verband met langdurig hoesten.
| Episode (nieuw) | R05 Hoesten |
|---|---|
| S | al 2-3 weken hinderlijke prikkelhoest, slaapt er slecht van. Iets tegen te doen? Codeine? Niet duidelijk benauwd, kan nog goed inspannen. Mogelijk iets verkouden geweest. Rookt niet. |
| O | niet ziek, T36,7 P60 ra Pulm: normale geruizen, geen piepen. Expirium normaal. |
| E | Hoesten ICPC: R05 Hoesten |
| P | expectatief, uitleg, herstel wsl komende weken. Codeïne in principe niet geïndiceerd. Info thuisarts mee. Bij toename/blijvend retour |
Twee weken later op spreekuur.
| Episode | R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen |
|---|---|
| S | hoesten blijft, lijkt toch meer aanvalsgewijs bij inspannen of prikkels (mn rooklucht). Heeft salbutamol van zoontje geprobeerd en dat gaf meer lucht. |
| O | Pulm: bdz normaal geruis, minimaal exp piepen? |
| E | postvirale hyperreactiviteit, dd begin astma ICPC: R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen |
| P | proef salbutamol, expectatief Uitleg tav hyperreactiviteit en mglk astma. Co 4 wkn |
| Voorschrift | SALBUTAMOL AEROSOL 100UG/DO 200DO ADEMH 1-4 x per dag 1 inhalatie zo nodig bij benauwdheid, 1 STUKS |
Vier weken later.
| Episode | R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen |
|---|---|
| S | met salbutamol goed effect, gebruikt voor sporten en gaat duidelijk beter. Slapen ook eindelijk weer goed. Weinig zorgen over astma, als het maar te behandelen is. Zonder salbutamol echter snel weer gespannen gevoel op de borst. |
| E | dd astma ICPC: R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen |
| P | longfunctie, lab allergie, co 1 week |
Een week later, ondertussen longfunctie met duidelijk reversibiliteit.
| Episode | R96 Astma |
|---|---|
| S | is weer zwanger! Helemaal blij, maar hoe moet dat met medicatie? Lijkt ook meer medicatie nodig te hebben. Het werkt wel, maar het wordt helaas niet minder. |
| O | longfunctie: duidelijke reversibiliteit met salbutamol |
| E | dd astma en zwanger ICPC: R96 Astma |
| P | uitleg dat medicatie vaak wel met zwangerschap samen kan, zelfs juist complicaties kan voorkomen (slechte controle astma is slechter voor ongeboren kind). Co via POH, wel overleg indien andere medicatie gestart zou moeten worden. PM consult longarts indien geen goede co. Pte informeert verloskundige over astma. |
| Uitslag | FEV1 pré-BD: 2,84L |
| Uitslag | FEV1 post-BD: 4,05L |
| Uitslag | FEV1 reversibiliteit: 43% |
| Uitslag | as. Dermatophagoidus pteronyssinus d1: ++ |
| Uitslag | as. kat e1: ++ |
| Uitslag | as. honde-epitheel e2: + |
| Uitslag | as. mengsel graspollen gx1: +++ |
| Episode (nieuw) | W78 Zwangerschap |
|---|---|
| S | Zwanger, zie consult astma |
| E | Zwanger ICPC: W78 Zwangerschap |
Bij het vastleggen van de ICPC voor zwangerschap krijgt de huisarts de melding of deze dan ook zwangerschap als contra-indicatie voor medicatie wil vastleggen. De huisarts bevestigt dit.
| Co-morbiditeit | Zwangerschap |
|---|
Wanneer deze Astma door de POH in het kader van programmatische zorg wordt begeleidt (laten we stellen dat dat zo is), dan volgt nu Verwijzing/Aanmeldbericht Ketenzorg
- Patiënt wordt ingevoerd in KIS met BSN nummer. De POH vraagt de medische gegevens uit het KIS op.
- POH logt in in het KIS. De POH handelt volgens het protocol die in het KIS wordt aangeboden. Voor de registratie worden alle velden gevuld dit noodzakelijk zijn om te voldoen aan de plicht om indicatoren op te leveren en om de financiële declaraties te versturen.
De informatie staat in de Samenvattingskaart kernset Astma.
Vanwege tevens vragen op gebied van voeding volgt verwijzing naar Diëtist voor intake en voedingsadvies.
Diëtist logt in in KIS en voert acties uit: De POH verwijst de cliënt naar de diëtist. Dit is een interne functie in het KIS om gegevens klaar te zetten voor de diëtist en er wordt een gewone mail uit het KIS verstuurd naar de diëtist. De diëtist ontvangt een email. De autorisatiematrix in het KIS bepaalt welke gegevens de diëtist mag zien, dit verschilt per zorggroep. De diëtist (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De diëtist registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Deze situatie verschilt per KIS.
De gegevens die de diëtist gestructureerd vastlegt verschillen per zorggroep en KIS. Meest gangbaar zijn:
| Patiëntgegevens | NHG Code | Afkorting | Waarde |
|---|---|---|---|
| Lengte patiënt | 560 | LNGP AO | 1.95 |
| Gewicht | 357 | Gew AO | 105 kg |
| BMI (Quetelet index) | 1272 | Quet AO | 35 |
Het is aan de zorggroep of (wel,niet) en hoe de informatie (mail, edifact, OZIS-Ketenzorg) en hoe vaak (bij elk consult, op basis van noodzaak, eind van de behandeling de naar de huisarts wordt verstuurd.
Use Case 3: Epilepsie na CVA
Kenmerken:
- Complex, aan het eind één episode met verschillende labels
Aandachtspunten:
- Episode waarbij binnen de episode een extra diagnose is vastgelegd zonder dat dit een nieuwe episode vraagt
- Aandoening met zodanige complicaties, dat die leiden tot een nieuwe episode naast de episode over de aandoening
Bouwstenen:
- Overdracht concern
- Medicatievoorschrift
- Contactverslag
- Allergie/Intolerantie
Mevrouw Fera Somni, 70 jaar, heeft vorig jaar een CVA doorgemaakt. Na een lange revalidatie van een half jaar is ze weer thuis. Ze heeft flink ingeleverd. Waar ze eerst een vitale levendige vrouw was heeft ze nu last van een rest parese aan de rechter arm en voet en is ze vaak moe. De stemming is ook slecht geworden. Haar zoon maakt zich hier nog het meeste zorgen over.
Met haar zoon komt ze vandaag op het spreekuur voor de controle van de medicatie.
| Episode (nieuw) | K90 CVRM: Cerebrovasculair accident (CVA) |
|---|---|
| S | gaat zo-zo, probeert erop uit te trekken, maar zit toch vaak thuis. Concentratie is ook minder, snel moe in drukke groepen. Leeft wel op als ze een dagje met haar zoon of een vriendin een rondje in de stad maakt. Med: ascal, enalapril, simvastatine, vit d, calcichew, hydrochlorothiazide |
| O | RR 160/80 P80 ra |
| E | Hypertensie en lusteloosheid ICPC: K90 CVRM Cerebrovasculair accident (CVA) |
| P | Voor hypertensie co 1 maand, nu geen medicatie aanpassen. naar POH GGZ, contact kerk? |
Wanneer deze patiënt door de POH in het kader van programmatische zorg wordt begeleidt (laten we stellen dat dat zo is), dan volgt nu Verwijzing/Aanmeldbericht Ketenzorg.
- POH logt in in het KIS. POH voert patiënt in KIS met BSN nummer. De POH vraagt de medische gegevens uit het KIS op.
- De POH handelt volgens het protocol die in het KIS wordt aangeboden. Voor de registratie worden alle velden gevuld dit noodzakelijk zijn om te voldoen aan de plicht om indicatoren op te leveren en om de financiële declaraties te versturen.
De informatie staat in de Samenvattingskaart kernset CVRM.
Ten behoeve van deze use case (Zie ook noot bij inleiding Use Cases) heeft de patiënt meerdere relevante aandoeningen. Patient heeft:
- ICPC U99.01 (nierinsufficientie),
- L88 reumatoïde arthtritis en
- K86 hypertensie zonder orgaanschade.
| Episode (nieuw) | A04 lusteloosheid |
|---|---|
| S | Lusteloosheid, zie episode CVA |
| E | Lusteloosheid ICPC: A04 Moeheid/zwakte |
| P | PM geriater? Nu expectatief |
De huisarts wordt geroepen door de assistente, die haar zoon aan de lijn heeft. Haar zoon heeft mevrouw een beetje suf in de stoel gevonden, reageerde raar. Hij zag ook schokken aan de armen. De huisarts gaat op visite.
| Episode (nieuw) | A06 onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie |
|---|---|
| S | visite: pte rustig in stoel, kan zich niet herinneren wat er gebeurd is, niet gevallen. Was niet ziek. Zat vanochtend rustig omroep Max te kijken. |
| O | in stoel, alert, wel vermoeide indruk. RR 140/70 P70ra Gluc 6.8 Cor: s1s2s- Pulm: bdz normale geruizen. Neurol: iets verminderde kracht re arm en re been, status quo. |
| E | onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie ICPC: A06 Flauwvallen/syncope |
| P | overleg neuroloog, ivm mglk recidief CVA wel insturen, therapeutische opties wsl wel beperkt. |
De huisarts krijgt een brief van de neuroloog:
|
Samenvatting; wij zagen mevrouw Somni op de SEH na een onwelwording thuis. Zij is bij ons bekend na een CVA, waarvoor ze langdurig revalideerde in het verpleeghuis. Bij CT onderzoek werd geen nieuw CVA gezien en werd ze ter observatie opgenomen. Tijdens de opname werd een epilepsie aanval geobserveerd, die kort duurde. Met EEG werd later ook de diagnose bevestigd. De epilepsie komt voort uit het gebied waar vorig jaar het CVA gelokaliseerd was. We zullen haar voorzichtig instellen op anti-epileptica en vervolgen op de poli. Ik vraag de geriater in consult in verband met mogelijk cognitieve klachten. Bij onderzoek was de bloeddruk herhaaldelijk hoog. Ik wil de huisarts vragen dit onder controle te houden. Patiënte vertelde toevallig ook allergisch te zijn voor amoxicilline en hier in het verleden een heftige benauwdheidsreactie op gehad heeft. Dit was mij niet bekend, dus volledigheidshalve noem ik het. Conclusie:
|
De huisarts legt de brief vast in de correspondentie bij de episode status na CVA. Hij voegt de drie episodes samen tot de episode st. na CVA, eenmalig epileptisch insult.
| Episode | K90 st na CVA, eenmalig epileptisch insult |
|---|---|
| Correspondentie | Brief neuroloog met samenvatting |
| Medicatie-overgevoeligheid | Amoxicilline, opmerking: via neuroloog |
|---|
Na de consulten ziet de registratie in de samengestelde episode er als volgt uit:
| Episode | K90 st na CVA, eenmalig epileptisch insult |
|---|---|
| K90 st na CVA, eenmalig epileptisch insult | |
| Correspondentie | Brief neuroloog met samenvatting |
| A06 Flauwvallen/ syncope | |
| S | visite: pte rustig in stoel, kan zich niet herinneren wat er gebeurd is, niet gevallen. Was niet ziek. Zat vanochtend rustig omroep Max te kijken. |
| O | in stoel, alert, wel vermoeide indruk. RR 140/70 P70ra Gluc 6.8 Cor: s1s2s- Pulm: bdz normale geruizen. Neurol: iets verminderde kracht re arm en re been, status quo. |
| E | onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie ICPC: A06 Flauwvallen/syncope |
| P | overleg neuroloog, ivm mglk recidief CVA wel insturen, therapeutische opties wsl wel beperkt. |
| A04 Moeheid/zwakte | |
| S | Lusteloosheid, zie episode CVA |
| E | Lusteloosheid ICPC: A04 Moeheid/zwakte |
| P | PM geriater? Nu expectatief |
| K90 Cerebrovasculair accident (CVA) | |
| S | gaat zo-zo, probeert erop uit te trekken, maar zit toch vaak thuis. Concentratie is ook minder, snel moe in drukke groepen. Leeft wel op als ze een dagje met haar zoon of een vriendin een rondje in de stad maakt. Med: ascal, enalapril, simvastatine, vit d, calcichew, hydrochlorothiazide |
| O | RR 160/80 P80 ra |
| E | Hypertensie en lusteloosheid ICPC: K90 CVRM Cerebrovasculair accident (CVA) |
| P | Voor hypertensie co 1 maand, nu geen medicatie aanpassen. naar POH GGZ, contact kerk? |
In de laatste kolom staat het label: de naam van de episode zoals die was toen het deelcontact werd afgesloten.
Use Case 4: Diabetes en diabetische voet
Kenmerken:
- Een episode met daarbinnen een deelprobleem dat uitgroeit tot een zelfstandig probleem en contact 2e lijn
Aandachtspunten:
- Episode die in de loop van de tijd van titel verandert (bijvoorbeeld van hoesten naar longontsteking)
- Episode waarbij binnen de episode een extra diagnose is vastgelegd zonder dat dit een nieuwe episode vraagt (bijvoorbeeld diabetes met retinopathie)
- Aandoening met zodanige complicaties, dat deze leiden tot een nieuwe episode naast de episode over de aandoening (bijvoorbeeld diabetes met ernstige oogproblemen)
Bouwstenen:
- Overdracht concern
- Contactverslag
- Algemene bepaling
- Labbepaling
De heer Kees Zoet, 65 jaar, is sinds jaren bekend met suikerziekte. Hij gebruikt hiervoor metformine en een heel scala aan andere medicatie ter voorkoming van hart- en vaatziekten. Helaas is er geen sprake van een goede controle van de glucose. HbA1c is standaard te hoog en ook de nuchtere glucoses zijn vaak te hoog. Hij komt voor de jaarlijkse controle.
Onderdeel jaarcontrole.
| Episode | T90.02 Diabetes mellitus type 2 |
|---|---|
| S | weinig klachten, geen last van bijwerkingen. Bewegen steeds moeizamer door rugklachten en sinds kort ook vervelend wondje op de enkel. Doet pijn bij lopen, dus beweegt eigenlijk niet meer. Wil wel graag dat waardes goed zijn. Nog niet klaar om het roken te staken, mag wel vragen naar staken. |
| O | RR 145/75 P80 ra gluc 7.6 niet nuchter Ext: enkel rechts mediaal een kleine ulcus, gelig beslag. Voeten: gevoel beiderzijds duidelijk minder. |
| E | diabetes mellitus, type 2, slechte controle Cave diabetisch ulcus ICPC: T90.02 Diabetes mellitus type 2 |
| P | metformine naar 3d 1000 mg. Start siliconen wondverband op ulcus, co via wondverpleegkundige |
- POH voert jaarcontrole in KIS uit
- POH logt in in het KIS. POH voert patiënt in KIS met BSN nummer. De POH haalt de meest recente gegevens op uit het HIS.
- De POH registreert in het KIS de gegevens die nodig zijn voor de jaarcontrole (dit is een subset uit de kernset die vermeld staat in de Samenvattingskaart kernset DM:
| Patiëntgegevens | NHG Code | Afkorting | Waarde |
|---|---|---|---|
| Gewicht | 357 | Gew AO | 67,5 kg |
| BMI (Quetelet index) | 1272 | Quet AO | 29 |
| Systolische bloeddruk | 1744 | RRSY KA | 120 |
| Diastolische bloeddruk | 1740 | RRDI KA | 80 |
| HbA1c (glycohemoglobine) IFCC | 2816 | HBAC B | 125 |
| Cholesterol totaal | 192 | CHOL B MT | 4 |
| HDL-cholesterol | 446 | HDL B | 1,5 |
| LDL-cholesterol | 542 | LDL B | 1.8 |
| Cholesterol/HDL-cholesterol ratio | 181 | CHHD B MI | 15,1 |
| Triglyceriden | 1377 | TRIG B | 0,9 |
| Kreatinine | 523 | KREA B | 80 |
| (micro-) Albumine urine of (micro-) albumine/kreatinineratio | 38 | ALB U | 12 |
| MDRD (eGFR) | 1919 | KREM O FB | 85 |
| Inspectie linkervoet (diabetes) | 1697 | INSP LV LI | Afwijkend |
| Inspectie rechtervoet (diabetes) | 1698 | INSP LV RE | Afwijkend |
| Doorbloeding linkervoet | 1641 | DBLO LV LI | Onduidelijjk |
| Doorbloeding rechtervoet | 1642 | DBLO LV RE | Normal |
| Monofilamentenonderzoek linkervoet | 1710 | MOFV NS LI | Normal |
| Monofilamentenonderzoek rechtervoet | 1711 | MOFV NS RE | Afwijkend |
| Risico voetulcera (SIMM's) | 2196 | RIVU SQ | 2 |
| Roken | 1739 | ROOK AQ | Ja |
| Advies stoppen met roken gegeven | 1814 | ADMI AQ | Ja |
| Alcoholgebruik | 1591 | ALCO PQ | 2 |
| bijzonderheden voedingspatroon | 2718 | BZVD AA | Aanwezig. |
Patient wordt verwezen naar podotherapeut voor voetcontrole wegens voetklachten. POH stuurt verwijsbrief vanuit KIS naar podotherapeut.
- Podotherapeut logt in in KIS en voert acties uit. De gegevens die de podotherapeut vastlegt verschillen per zorggroep en KIS. Meest gangbaar zijn:
| Patiëntgegevens | NHG Code | Afkorting | Waarde |
|---|---|---|---|
| Risico voetulcera (SIMM's) | 2196 | RIVU SQ | 3 |
| Inspectie linkervoet (diabetes) | 1697 | INSP LV LI | Afwijkend |
| Inspectie rechtervoet (diabetes) | 1698 | INSP LV RE | Afwijkend |
| Doorbloeding linkervoet | 1641 | DBLO LV LI | Afwijkend |
| Doorbloeding rechtervoet | 1642 | DBLO LV RE | Afwijkend |
| Monofilamentenonderzoek linkervoet | 1710 | MOFV NS LI | Afwijkend |
| Monofilamentenonderzoek rechtervoet | 1711 | MOFV NS RE | Afwijkend |
Na afronding van consult stuurt de podotherapeut een contactverslag naar de huisarts.
Een dag later belt dhr Zoet in verband met pijn aan zijn tenen. Het verband zit strak en hij kan het zelf niet verbinden
| Episode | T90.02 Diabetes mellitus type 2 |
|---|---|
| S | Verband van gister zit te strak, svp opnieuw verbinden |
| O | Verband: circulair, distaal wel goed gevoel tenen, goede vascularisatie. Wond; status quo. |
| E | Verband te strak ICPC: A87 Complicatie(s) medische behandeling |
| P | Opnieuw verband, let op volgende keer niet te strak!! |
Dhr Zoet komt twee weken later op het spreekuur na terugverwezen te zijn door de wondverpleegkundige. Vraag: medebeoordeling, verwijzing chirurg bij uitbreiding?
| Episode (nieuw) | S97.01 Ulcus cruris |
|---|---|
| S | Heeft steeds meer pijn aan wond, ook geregeld vocht. Ligt er soms ’s nachts wakker van. Gebruikt nu iedere dag paracetamol. Geen koorts. |
| O | mediale zijde re enkel ulcus 5x4 cm, wondranden rood, centraal ook wat necrose. Rondom uitbreidende roodheid |
| E | ulcus cruris, diabetische voet ICPC: S97.01 Ulcus cruris |
| P | v/chirurgie |
Drie maanden later komt patiënt voor de controle van de diabetes. Hij heeft een heel traject bij de chirurg gekregen, maar de wond is nog niet onder controle. Hij zet zijn hoop op een behandeling met hyperbare zuurstof, maar anders zal er waarschijnlijk een amputatie van de voet moeten komen.
| Episode | T90.02 DM 2 risico amputatie bij diabetische voet |
|---|---|
| S | veel zorgen om mogelijke amputatie. Door de stress stelt hij het stoppen met roken uit, ziet wel belang. Heeft dagelijks veel pijn in voet, in rust. Bewegen lukt eigenlijk ook niet goed meer. Heeft medicatie trouw genomen, eet gezonder (vrouw wil alleen maar gezond eten vanaf nu) |
| O | Loopt op krukken, rechter voet in verband. Nu gluc 5,4 HbA1c 56 mmol/l RR 125/75 P72 ra. (Voet niet beoordeeld; via chirurg) |
| E | diabetes betere controle, wel risico amputatie bij diabetische voet ICPC: T90.02 |
| P | Reguliere controle |
| Episode | S97.01 Ulcus cruris |
|---|---|
| S | Veel pijn voet, zie DM2. |
| E | pijnklachten bij diabetische voet mglk amputatie voet ICPC: S97.01 Ulcus cruris |
| P | verwijzing fysiotherapie en ergotherapie alvast |
Vervolgens voert POH reguliere controle uit door de POH.
- POH voert intake in het KIS uit. Dit wordt gedaan volgens het protocol dat in het KIS wordt aangeboden. Voor de registratie worden alle velden uit de kernset diabetes gecheckt en indien van toepassing gewijzigd om te voldoen aan de plicht om indicatoren op te leveren en om de financiële declaraties te versturen. De volgende velden zijn gewijzigd:
| Patiëntgegevens | NHG Code | Afkorting | Waarde |
|---|---|---|---|
| Gewicht | 357 | Gew AO | 74 kg |
| BMI (Quetelet index) | 1272 | Quet AO | 30 |
| Systolische bloeddruk | 1744 | RRSY KA | 140 |
| Diastolische bloeddruk | 1740 | RRDI KA | 90 |
| HbA1c (glycohemoglobine) IFCC | 2816 | HBAC B | 130 |
| Cholesterol totaal | 192 | CHOL B MT | 5 |
| HDL-cholesterol | 446 | HDL B | 1,7 |
De volledige set van gegevens die gewijzigd kunnen worden staat staat in de Samenvattingskaart_kernset_DM.
Patiënt wordt verwezen naar fysiotherapeut.
- De POH verwijst de cliënt naar de fysiotherapeut. De fysiotherapeut ontvangt een email. Fysiotherapeut logt in in KIS en voert acties uit. De fysiotherapeut (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De fysiotherapeut registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Ook de gegevens welke door een fysiotherapeut worden ingevuld vershillen per zorggroep en per KIS. In het kader van DM is er niet echt een set gestructureerde gegevens.
Patiënt wordt verwezen naar ergotherapeut.
- De POH heeft de patiënt ook verwezen naar de ergotherapeut. De ergotherapeut ontvangt een email. De ergothapeut logt in in KIS en voert acties uit. De fysiotherapeut (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De ergotherapeut registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Ook de gegevens welke door een ergotherapeut worden ingevuld verschillen per zorggroep en per KIS. In het kader van DM is er niet echt een set gestructureerde gegevens.
- Vanuit KIS worden de bevindingen die geregistreerd staan in de SOEP regels naar het HIS verstuurd.