vpk:V1.0 Wondzorg Verslaglegging

{{#customtitle:Wondzorg Verslaglegging|Wondzorg Verslaglegging}}

Opbouw van wondzorg verslaglegging

In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema valrisico te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:

• Administratieve gegevens
• Algemene voorgeschiedenis
• Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
• Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
• Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
• Evaluatie

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Wondzorg staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.

Administratieve gegevens

Gebruikte zib	Instructie	Versie zib
Persoonsgegevens	Patiënt		v3.1(2017NL)
	Contactpersoon		v3.1(2017NL)
Organisatiegegevens	Zorgaanbieder	Specificatie van zorgsetting	v3.1.1(2017NL)
	Zorgverlener	Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners	v3.2(2017NL)

Algemene voorgeschiedenis

Gebruikte zib	Instructie	Versie zib
Probleem	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor wondzorg	v4.1(2017NL)

Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)

Subsecties	Subsecties	Gebruikte zib	Instructie	Versie zib
Algemene patiënten context		ParticipatieInMaatschappij		v3.1(2017NL)
Medische context		MedicatieGebruik2		v1.0.1(2017NL)
		Probleem	Verwijzing naar gerelateerde medische diagnose/ voorgeschiedenis (oncologisch, vaatlijden, etc)	v4.1(2017NL)
		Verrichting	Verwijzing naar gerelateerde behandeling zoals operatie	v4.1(2017NL)
	Metingen	Lichaamslengte	Voor vastleggen van BMI t.b.v smetten	v3.1(2017NL)
		Lichaamsgewicht	Voor vastleggen van BMI t.b.v smetten	v3.1(2017NL)
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand	Zelfzorg	VermogenTotZichWassen		v3.1(2017NL)
		VermogenTotToiletgang		v3.1(2017NL)
	Mobiliteit	Mobiliteit		v3.1(2017NL)
	Voeding/vocht	Vochtbalans		v1.0(2017NL)
		SNAQScore SNAQrcScore SNAQ65+Score MUSTScore	Afhankelijk van zorgsetting/doelgroep wordt een van deze instrumenten gebruikt	v3.1(2017NL) v1.0(2017NL) v1.0(2017NL) v3.0(2017NL)
		Wond	Van toepassing bij acute wond, skin tears, ulcus cruris, oncologisch ulcus	v3.1(2017NL)
		Huidaandoening	Van toepassing bij smetten	v3.2(2017NL)
		DecubitusWond	Van toepassing bij decubitus	v3.2(2017NL)
	Kenmerken/klachten patiënt	Probleem	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst	v4.1(2017NL)

Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)

Gebruikte zib	Instructie	Versie zib
Probleem	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist en verpleegkundigen & verzorgenden (overeenkomend met Nationale Kernset Patiëntproblemen), voor beide doelgroepen identiek.	v4.1(2017NL)

Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)

Gebruikte zib	Instructie	Versie zib
Behandeldoel		v3.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden	v3.1(2017NL)
Verrichting	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist	v4.1(2017NL)
Medicatieafspraak	Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces	v1.0.1(2017NL)
AlgemeneMeting	Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs, zoals bijv. valangst	v3.0(2017NL)
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit	Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen	v3.1(2017NL)
Zorgverlener	Te gebruiken om alle betrokken zorgverleners in het behandelproces te kunnen vastleggen	v3.2(2017NL)

Evaluatie

Gebruikte zib	Instructie	Versie zib
UitkomstVanZorg		v3.1(2017NL)