vpk:V3.0 Opbouw eOverdracht volwassenen

Uit informatiestandaarden
Naar navigatie springen Naar zoeken springen

{{#customtitle:Opbouw eOverdracht volwassenen|Opbouw eOverdracht volwassenen}}


Opbouw van de verpleegkundige overdracht

In de overdracht dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):

  1. Administratieve gegevens
  2. Algemene patiënten context
  3. Medische context
  4. Verpleegkundige context: zorgplan
  5. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het overdrachtsbericht. Dit is nodig om er voor te zorgen dat de overdracht volledig is. Het gaat hierbij overigens om het structuren van de overdracht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De (verzendende) leverancier weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de overdracht. De (ontvangende) leverancier kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier. Op deze pagina is een overzicht gemaakt van elk van deze vijf onderdelen, de bijbehorende secties (kolom 1), de uitwerking/toelichting (kolom 2) en de de naam van de bijbehorende zib (kolom 3).

Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de overdracht gevuld.


Administratieve gegevens

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib
Persoonsgegevens NAW gegevens van de patiënt Patiënt v3.1(2017NL)
Zorgverzekeraar Betaler v3.1(2017NL)
Contactpersoon/wettelijke vertegenwoordiger van patiënt Contactpersoon v3.1(2017NL)
Sturende organisatie Naam van de sturende zorgorganisatie Zorgaanbieder v3.1(2017NL)
Naam verpleegkundige/verzorgende uit de sturende zorgorganisatie Zorgverlener v3.1(2017NL)
Ontvangende organisatie Naam van de ontvangende zorgorganisatie Zorgaanbieder v3.1(2017NL)
Naam verpleegkundige/verzorgende uit de ontvangende zorgorganisatie Zorgverlener v3.1(2017NL)

Algemene patiënten context

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib
Gezinssituatie Gegevens t.a.v. de gezinssituatie, zoals burgerlijke stand, aanwezigheid van kinderen, zorgtaken Gezinssituatie v3.0(2017NL)
Woonomgeving Informatie over soort woning en evt. aanpassingen Woonsituatie v3.1(2017NL)
Levensovertuiging Informatie over religie, cultuur Levensovertuiging v3.1(2017NL)
Wens van de patiënt beschreven t.a.v. zelfbeschikking Wilsverklaring v3.1(2017NL)
Sociale omgeving Arbeidssituatie, vrijetijdsbesteding, sociaal netwerk ParticipatieinMaatschappij v3.1(2017NL)
Soort hulp die patiënt heeft, aard, frequentie HulpVanAnderen v3.0(2017NL)
Communicatie Informatie over beheersing taal, zowel mondeling als schriftelijk. Ook kan extra informatie worden toegevoegd t.a.v. alternatieve manieren om te communiceren met patiënt (relevant bij mensen met uitingsbeperking) Taalvaardigheid v3.1(2017NL)

Medische context

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib
Behandelaar Naam en functie van de hoofdbehandelaar Zorgverlener v3.1(2017NL)
Medische diagnose Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van diagnosethesaurus Probleem v4.0(2017NL)
Voorgeschiedenis Relevant 'medische' voorgeschiedenis Probleem v4.0(2017NL)
Allergie Gegevens over allergie voor bepaalde stoffen AllergieIntolerantie v3.1(2017NL)
Let op O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld Alert v3.1(2017NL)
Vrijheidsbeperking Informatie over juridische status en welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Argus registratie uit GGZ) VrijheidsbeperkendeMaatregelen v3.1(2017NL)
Meetwaarden Laatst gemeten bloeddruk Bloeddruk v3.1(2017NL)
Laatst gemeten polsfrequentie Polsfrequentie v3.1(2017NL)
Laatst gemeten lichaamstemperatuur Lichaamstemperatuur v3.1(2017NL)
Laatst gemeten ademhalingsfrequentie en evt. gebruik van O2 Ademhaling v3.1(2017NL)
Laatst gemeten gewicht Lichaamsgewicht v3.1(2017NL)
Laatst gemeten lengte Lichaamslengte v3.1(2017NL)
Beschrijving van meetwaarden waar geen ZIB voor is uitgewerkt, maar waar wel gestructureerd informatie over dient te worden overgedragen (bijv risicoschaal voor vallen) AlgemeneMeting v3.0(2017NL)
Pijnscore Laatst gemeten pijnmeting en pijnbeleving. Het gebruikte pijnscore instrument is afhankelijk van leeftijdsgroep Pijnscore v3.1(2017NL)

Verpleegkundige context: zorgplan

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib
Actuele patiëntproblemen Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemen. Indien er gewerkt wordt met classificaties NANDA, Omaha of ICF wordt verwezen naar de mapping. Er is altijd mogelijkheid om niet gemapte problemen toe te voegen als vrije tekst. Probleem v4.0(2017NL)
Doelen Gewenst zorgresultaat zoals dat met de patiënt is besproken en passend bij de actuele problemen Behandeldoel v3.1(2017NL)
Verpleegkundige acties Dit betreft interventies/acties die relevant zijn voor het contineren van de zorg en zijn veelal gekoppeld aan actuele patiëntproblemen. VerpleegkundigeInterventie v3.1(2017NL)
Zorgresultaat Bereikt zorgresultaat, deze is gekoppeld aan problemen en wordt alleen gebruikt indien de informatie niet nader is uitgewerkt bij 'specificatie gezondheidssituatie' UitkomstVanZorg v3.1(2017NL)
Afspraken patiënt Specifieke, tijdsgebonden afspraken met/voor de patiënt, denk aan gepland onderzoek, afspraak polikliniek OverdrachtGeplandeZorgActiviteit v3.1(2017NL)
Wensen en behoeften patiënt en/of naasten Informatie over wat voor patiënt en/of naasten van belang is in de zorg. Vrije tekst veld n.v.t.

Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand

Secties Uitwerking/toelichting Naam bijbehorende zib Versie zib
Zelfzorg Mogelijkheid van de patiënt om zelf te kunnen drinken en evt. gebruikte hulpmiddelen VermogenTotDrinken v3.1(2017NL)
Mogelijkheid om zich zelf te kunnen voeden en evt. gebruikte hulpmiddelen VermogenTotEten v3.1(2017NL)
Mogelijkheid tot zelfstandig gebitsverzorging VermogenTotMondverzorging v3.1(2017NL)
Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen wassen VermogenTotZichWassen v3.1(2017NL)
Mogelijkheid tot het zich zelf kunnen aan- en uitkleden VermogenTotZichKleden
Mogelijkheid tot het kunnen zorgdragen voor uiterlijke verzorging, zoals huid, haar, nagels VermogenTotUiterlijkeVerzorging
Mogelijkheid om zelfstandig naar het toilet te gaan en zich te verzorgen VermogenTotToiletgang
Beschrijving of patiënt hulp nodig heeft bij het gebruik van medicatie VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik
Beschrijving of patiënt/naasten hulp nodig heeft bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen VermogenTotVerpleegtechnsche Handelingen
Mobiliteit Informatie over mate van zelfstandigheid t.a.v. houding, (trap)lopen, transfer en het gebruik van hulpmiddelen bij mobiliteit Mobiliteit
Voeding/vocht Informatie over dieet en/of consistentie van voeding Voedingsadvies
Waarde van ondervoedingsscore. Gebruikt instrument is afhankelijk van setting en leeftijd SNAQScore

SNAQrcScore

SNAQ65+Score

MUSTScore

Beschrijving van totale hoeveelheid vocht in en uit onder vermelding van tijdseenheid Vochtbalans
Sondesysteem, soort sonde, sondevoeding Sondesysteem
Infuus, toedieningssysteem, type katheter, infuusvloeistof; voor het infuusbeleid wordt verwezen naar medicatietoediening Infuus
Uitscheiding Informatie over urine, continentie van urine en gebruikte medisch hulpmiddel, zoals katheter Blaasfunctie
Informatie over defecatie, continentie, consistentie, kleur en gebruikte medisch hulpmiddel Darmfunctie
Stomatype, locatie van de stoma Stoma
Huid Brandwond: beschrijving van de gradatie van brandwond de locatie, aard van de wond en behandeling Brandwond
Decubituswond: beschrijving van de categorie, locatie, aard van de wond en behandeling van decubitus wond. DecubitusWond
Huidletsel waarbij onderscheid wordt gemaakt in incontinentie, smetten, eczeem. Daarbij wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is Huidaandoening
Overige wonden; waarbij onderscheid gemaakt wordt in zeven soorten wonden, waaronder chirurgische wond en diverse soorten ulcera. Per wond wordt beschreven wat de locatie, aard en behandeling van de huidaandoening is Wond
Zintuigen Informatie over hoor-functie van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt FunctieHoren
Informatie over zicht van patiënt en evt. hulpmiddelen die hierbij worden gebruikt FunctieZien
Ziektebeleving Informatie over hoe patiënt en naasten omgaan met ziekteproces Ziektebeleving
Mentale status Beschrijving van de geestelijke gezondheidstoestand anders dan een actueel probleem (hetzij in het verleden, of tijdens de opname) met betrekking tot de volgende onderwerpen:

Oriëntatie in plaats, tijd, persoon

Geheugen korte/ lange termijn

Denktempo

Acute verwardheid

Bewustzijn

Aandacht

Sombere/hypomane/manische stemming

Probleem
Voortplanting Informatie over voortplanting van de patiënt Zwangerschap