Opbouw eOverdracht v4.0 - algemeen overzicht
Versie door Jacob Engel (overleg | bijdragen) op 2 feb 2021 om 20:02 (→Verpleegkundige context: zorgplan)
Algemeen overzicht
Op deze pagina is een algemeen overzicht gemaakt van de verschillende use cases binnen eOverdracht v3.1 en welke secties (kolom 1) en zibs (kolom 2) in welke use case van toepassing zijn. Dit is een overkoepelend overzicht van alle mogelijk gebruikte secties/zibs binnen eOverdracht met minder detail; voor de inhoudelijke opbouw per use case en precieze uitwerking/toelichting per zib, zie:
- Aanmeldbericht
- Overdrachtsbericht volwassenen
- Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar
- Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar
Opbouw van de verpleegkundige overdracht
In de verpleegkundige overdracht (zie hoofdpagina functioneel ontwerp eOverdracht v4.0) dienen de volgende onderdelen aanwezig te zijn (deze indeling is afgeleid van de gegevens die in het elektronisch dossier bij elkaar worden vermeld):
1. Administratieve gegevens
- Bevat algemene informatie over de patiënt, zijn/haar contactpersoon en de betrokken (versturende en ontvangende) zorgorganisaties.
2. Algemene patiënten context
- Bevat informatie over de algemene leefomstandigheden van de patiënt, zoals de gezins- en woonsituatie, wilsverklaringen en sociale aspecten.
3. Medische context
- Bevat relevante medische informatie, zoals medische diagnoses en voorgeschiedenis volgens behandelend artsen, allergiën, vrijheidsbeperkende maatregelen, verschillende meetwaarden (bijv. bloeddruk, polsfrequentie, lichaamstemperatuur) en pijnscores.
4. Verpleegkundige context: zorgplan
- Bevat informatie over welke verpleegkundige patiëntproblemen aanwezig zijn waarvoor specifieke verpleegkundige interventies nodig zijn, en welke interventies met welke behandeldoelen dat zijn. Ook worden toekomstige interventies omschreven en is er ruimte voor het vrij omschrijven van nadere wensen/behoeften van de patiënt en/of naasten.
5. Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand
- Bevat informatie over de bredere gezondheidstoestand van de patiënt, waarbij zowel eerder aangeduide patiëntproblemen waarvoor interventie nodig nader worden gespecificeerd (bijv. specifieke wondkenmerken relevant voor wondzorg), alsook de status van niet-problematische gezondheidsaspecten van de patiënt worden omschreven die wel meespelen in de zorgbenadering van de patiënt (bijv. slechthorend waarvoor gehoorapparaat).
Elk onderdeel is uitgewerkt in secties. Op deze manier kunnen de gegevens geclusterd worden in het overdrachtsbericht. Dit is nodig om er voor te zorgen dat de overdracht volledig is. Het gaat hierbij overigens om het structuren van de overdracht en dus niet om de structuur binnen het elektronisch zorgdossier. De (sturende) leverancier weet hoe de gegevens moeten worden aangeleverd voor de overdracht. De (ontvangende) leverancier kan deze gegevens gestructureerd inlezen en plaatsen in de gekozen structuur van het elektronisch zorgdossier.
Let op: Niet alle secties en zib’s zijn verplicht om in te vullen. Op basis van de klachten en de gezondheidstoestand van de patiënt en de actuele patiëntproblemen bij ontslag wordt de overdracht gevuld naar klinische relevantie zoals ingeschat door de verpleegkundige/verzorgende.
Administratieve gegevens
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib | Aanmeldbericht | Overdrachtsbericht volwassenen | Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar | Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Datum overplaatsing | Datum waarop patiënt overgeplaatst is van de versturende naar ontvangende organisatie | Datum/tijd veld | n.v.t. | ja | ja | ja | ja |
| Persoonsgegevens | NAW gegevens van de patiënt | Patiënt | v3.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Zorgverzekeraar | Betaler | v3.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja | |
| Contactpersoon/wettelijke vertegenwoordiger van patiënt | Contactpersoon | v3.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja | |
| Versturende organisatie | Naam van de versturende zorgorganisatie | Zorgaanbieder | v3.1.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Naam verpleegkundige/verzorgende uit de versturende zorgorganisatie | Zorgverlener | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Ontvangende organisatie | Naam van de ontvangende zorgorganisatie | Zorgaanbieder | v3.1.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Naam verpleegkundige/verzorgende uit de ontvangende zorgorganisatie | Zorgverlener | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
Algemene patiënten context
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib | Aanmeldbericht | Overdrachtsbericht volwassenen | Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar | Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Gezinssituatie | Gegevens t.a.v. de gezinssituatie, zoals burgerlijke stand, aanwezigheid van kinderen, zorgtaken | Gezinssituatie | v3.0(2017NL) | nee | ja | nee | nee |
| Gegevens over gezinssituatie van het kind, zoals verschillende gezinsvormen (denk aan éénoudergezin, verschillende gezinssituatie bij vader en moeder), aanwezigheid van broertjes en zusjes. Om zowel de gezinssituatie bij de vader als de moeder apart te kunnen beschrijven wordt de zib twee keer gebruikt | GezinssituatieKind | v1.1(2017NL) | nee | nee | ja | ja | |
| Woonomgeving | Informatie over soort woning en evt. aanpassingen | Woonsituatie | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Levensovertuiging | Informatie over religie, cultuur | Levensovertuiging | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Wens van de patiënt beschreven t.a.v. zelfbeschikking | Wilsverklaring | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Sociale omgeving | Arbeidssituatie, vrijetijdsbesteding, sociaal netwerk | ParticipatieinMaatschappij | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja |
| Soort hulp die patiënt heeft, aard, frequentie | HulpVanAnderen | v3.0(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Communicatie | Informatie over beheersing taal, zowel mondeling als schriftelijk. Ook kan extra informatie worden toegevoegd t.a.v. alternatieve manieren om te communiceren met patiënt (relevant bij mensen met uitingsbeperking) | Taalvaardigheid | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
Medische context
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib | Aanmeldbericht | Overdrachtsbericht volwassenen | Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar | Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Behandelaar | Naam en functie van de (hoofd)behandelaar | Zorgverlener | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Medische diagnose | Relevante medische diagnose die ten grondslag ligt aan de zorg op basis van de Diagnosethesaurus | Probleem | v4.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Voorgeschiedenis | Relevante 'medische' voorgeschiedenis | Probleem | v4.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Allergie | Gegevens over allergie voor bepaalde stoffen | AllergieIntolerantie | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Let op | O.a. gegevens over infectierisico (zoals MRSA) en kindermishandeling kunnen worden gemeld | Alert | v3.2(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Vrijheidsbeperking | Informatie over welke vrijheidsbeperkende interventies van toepassing zijn (conform Wvggz en Wzd) | VrijheidsbeperkendeInterventie | v1.0(2020NL) | ja | ja | ja | ja |
| Informatie over juridische status | VrijheidsbeperkendeInterventie | v1.0(2020NL) | ja | ja | ja | ja | |
| Meetwaarden | Laatst gemeten bloeddruk | Bloeddruk | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| Laatst gemeten polsfrequentie | Polsfrequentie | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Laatst gemeten lichaamstemperatuur | Lichaamstemperatuur | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Laatst gemeten ademhalingsfrequentie en evt. gebruik van O2 | Ademhaling | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Laatst gemeten gewicht | Lichaamsgewicht | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Laatst gemeten lengte | Lichaamslengte | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Laatst gemeten schedelomvang | Schedelomvang | v1.1(2017NL) | nee | nee | ja | nee | |
| Totaal van Apgarscore bij geboorte | ApgarScore | v1.0(2017NL) | nee | nee | ja | nee | |
| Pijnscore | Laatst gemeten pijnmeting en pijnbeleving. Het gebruikte pijnscore instrument is afhankelijk van leeftijdsgroep | Pijnscore | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja |
| ComfortScore | v1.0(2017NL) | nee | nee | ja | ja | ||
| FLACCpijnScore | v1.0(2017NL) | nee | nee | ja | ja | ||
| ChecklistPijngedrag | v1.0(2017NL) | nee | nee | ja | ja |
Verpleegkundige context: zorgplan
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib | Aanmeldbericht | Overdrachtsbericht volwassenen | Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar | Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Actuele patiëntproblemen | Actuele patiëntproblemen afkomstig uit de SNOMED CT subset kernset patiëntproblemen | Probleem | v4.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja |
| Gewenst zorgresultaat | Behandeldoel | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| VerpleegkundigeInterventie | v3.2(2018NL) | nee | ja | ja | ja | ||
| Zorgresultaat | UitkomstVanZorg | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Afspraken patiënt | OverdrachtGeplandeZorgActiviteit | v3.1(2017NL) | ja | ja | ja | ja | |
| Wensen en behoeften patiënt en/of naasten | Vrije tekst veld | n.v.t. | ja | ja | ja | ja |
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand
| Secties | Uitwerking/toelichting | Naam bijbehorende zib | Versie zib | Aanmeldbericht | Overdrachtsbericht volwassenen | Overdrachtsbericht kind 0-1 jaar | Overdrachtsbericht kind 1-18 jaar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Zelfzorg | VermogenTotDrinken | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | |
| VermogenTotEten | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | ||
| VermogenTotMondverzorging | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | ||
| VermogenTotZichWassen | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | ||
| VermogenTotZichKleden | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | ||
| VermogenTotUiterlijkeVerzorging | v1.0(2017NL) | nee | ja | nee | ja | ||
| VermogenTotToiletgang | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | ||
| VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik | v1.0(2017NL) | nee | ja | nee | ja | ||
| VermogenTotVerpleegtechnische Handelingen | v1.0(2017NL) | nee | ja | ja | ja | ||
| Toelichting zelfzorg | Vrije tekst veld | n.v.t. | nee | ja | ja | ja | |
| Mobiliteit | Mobiliteit | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | |
| Voeding/vocht | Voedingsadvies | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| VoedingspatroonZuigeling | v1.0(2017NL) | nee | nee | ja | nee | ||
| StrongKidsScore | v1.0(2017NL) | nee | nee | ja | ja | ||
| SNAQScore | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | nee | ||
| SNAQrcScore | v1.0(2017NL) | nee | ja | nee | nee | ||
| SNAQ65+Score | v1.0(2017NL) | nee | ja | nee | nee | ||
| MUSTScore | v2.0(2017NL) | nee | ja | nee | nee | ||
| Vochtbalans | v1.0(2017NL) | nee | ja | ja | ja | ||
| SondeSysteem | v3.2(2017NL) | ja | ja | ja | ja | ||
| Infuus | v3.2(2017NL) | ja | ja | ja | ja | ||
| Uitscheiding | Blaasfunctie | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Darmfunctie | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | ||
| Stoma | v3.2(2017NL) | ja | ja | ja | ja | ||
| Huid | Brandwond | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| DecubitusWond | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja | ||
| Huidaandoening | v3.2(2017NL) | nee | ja | ja | ja | ||
| Wond | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | ||
| Zintuigen | FunctieHoren | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| FunctieZien | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | ||
| Ziektebeleving | Ziektebeleving | v3.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Ontwikkeling kind | OntwikkelingKind | v1.1(2017NL) | nee | nee | ja | ja | |
| Mentale status | Probleem | v4.1(2017NL) | nee | ja | ja | ja | |
| Voortplanting | Zwangerschap | v3.1(2017NL) | nee | ja | nee | ja | |
| Overige bijzonderheden kind | Vrije tekst veld | n.v.t. | nee | nee | ja | ja |