BgZ:V0.1 BgZ MSZ Informatiestandaard

1 Inleiding

1.1 Algemeen

Deze informatiestandaard beschrijft de uitwisseling van de BgZ tussen zorgverleners. De BgZ is een overzicht van medische informatie die specialisme-overstijgend is. Dit overzicht kan uitgewisseld worden tussen instellingen en patiënten middels MedMij en PGO's, en tussen instellingen onderling. Deze informatiestandaard richt zich op de uitwisseling tussen instellingen. Er is een regeling, VIPP 5 module 3, voor het subsidiëren van instellingen voor medisch-specialistische zorg en audiologische centra ter stimulering van digitale informatie-uitwisseling onderling. Deze informatiestandaard bestrijkt hetzelfde gebied (al is de subsidieregeling tijdelijk en kent de informatiestandaard een open einde).

1.1.1 Begrippenkader

BgZ	Een uittreksel van het dossier dat gedeeld wordt; zie verder bij Registratie aan de Bron en Nictiz.
Dossier	Een zorgverlener voert een dossier. Uit de WGBO: "De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is."
Dossierhouder	De zorgverlener of instelling die het dossier voert.
Dossierplicht	Het dossier dat de zorgverlener dient te voeren conform de WGBO.
Gegevensontvanger	De zorgverlener of instelling die een BgZ ontvangt van de dossierhouder.
Gegevensverstrekker	De dossierhouder die een BgZ deelt met een gegevensontvanger.
Zorginstelling	Een rechtspersoon die een hulpverlener conform de WGBO is.
Zorgverlener	Een natuurlijk persoon die een hulpverlener conform de WGBO is.

De gegevensontvanger kan verschillende dingen doen met de ontvangen gegevens:

1. Inzien: de zorgverlener neemt kennis van de gegevens, maar ziet geen reden om deze in het eigen dossier op te nemen. (Of: de zorgverlener verwerkt enkele zaken als notities, zonder deze zaken gestructureerd over te willen nemen.)
2. Overnemen met bron: de zorgverlener neemt een verrichting over, met daarbij de uitvoerder daarvan, of een medicatievoorschrift met de oorspronkelijke voorschrijver.
3. Overnemen zonder bron: de zorgverlener neemt een gegeven over, b.v. een bepaalde allergie in het eigen dossier, als eigen bevinding.

Voor 2 en 3 is in beide gevallen de ontvangende zorgverlener na overnemen verantwoordelijk voor de gegevens in het eigen dossier, het al dan niet overnemen van de bron verandert daar niets aan (uit overleg juristen).

1.1.2 Toestemming

Het regelen van toestemming is buiten scope van deze informatiestandaard. Hier wordt dan ook alleen de context geschetst. De dossierhouder is altijd degene die toestemming van de patiënt moet hebben om gegevens te delen. Aangezien de BgZ een vrij "brede" verzameling gegevens is, is het nodig vast te stellen dat het delen van de BgZ noodzakelijk is. Zo bevat de BgZ bijvoorbeeld gegevens over de burgerlijke staat, drugs-, alcohol- en tabakgebruik en dergelijke, die enerzijds vaak als vertrouwelijk worden ervaren, en anderzijds niet voor iedere behandeling nodig zijn. Daarnaast kan ook wanneer gegevens voor een behandeling wel relevant zijn, de patiënt geen toestemming geven deze digitaal te delen. De BgZ zelf staat niet ter discussie in de informatiestandaard. Daarmee zijn de opties voor de dossierhouder:

• De hele BgZ al dan niet uitwisselen. Wanneer de dossierhoudende zorgverlener besluit dat de BgZ gegevens bevat die niet relevant zijn voor een verwijzing, dan kan deze besluiten de BgZ niet uit te wisselen en de wel relevante gegevens op andere wijze te delen.
• De inhoud van de BgZ inperken. Daarbij valt te denken aan de mogelijkheid secties of gegevens die wel gedeeld worden aan te vinken, en alleen die te delen. Wel van belang daarbij is dat niet gesuggereerd moet worden dat de niet-gedeelde gegevens "leeg" zijn. Niet delen van alcoholgebruik is wat anders dan "er is geen alcoholgebruik".

Beide opties leiden ertoe dat enkel gegevens worden gedeeld die relevant zijn voor de verwijzing of behandeling, en waarvoor er toestemming is. De grondslag voor het delen van de BgZ tussen zorgverleners is altijd toestemming van de patiënt (het delen van de BgZ binnen de instelling en binnen de behandelrelatie laten we buiten scope, het gaat hier altijd om het delen van de BgZ tussen instellingen).

• Bij verwijzing mag de dossierhouder op moment van verwijzing uitgaan van veronderstelde toestemming: de zorgverlener mag ervan uitgaan dat de patiënt ook instemt met delen van gegevens bij die verwijzing. Maar wanneer de patient bezwaar maakt, mag de BgZ niet gedeeld worden bij verwijzing.
• Bij opvragen gegevens eerdere behandeling moet er altijd sprake zijn van uitdrukkelijke (dus nooit: veronderstelde) toestemming. Er zijn er twee mogelijkheden:
  • De patiënt verleent op dat latere moment toestemming. Deze toestemming moet gedeeld worden met de dossierhouder, die daarna actief het dossier ter beschikking stelt. "Automatisch opvragen" is hier dus nooit aan de orde.
  • Er is sprake van eerder gegeven toestemming aan de dossierhouder. Bijvoorbeeld kan een patiënt bij behandeling in ziekenhuis A toestemming geven later gegevens omtrent die behandeling te delen met ziekenhuis B in de eigen regio, wanneer daar reden voor is. In dat geval kan de BgZ worden opgevraagd met als grondslag deze eerder gegeven toestemming.

1.1.3 Doelgroep

• Medische specialisten betrokken bij implementatie VIPP5 module 3
• Zorg-ICT architecten
• Systeemleveranciers

1.2 Kaders en uitgangspunten

• Toestemming van de patiënt is buiten deze informatiestandaard geregeld. Bij de 1e use case is toestemming inherent aan het instemmen met de verwijzing/overdracht. Bij ophalen van de BgZ moet er meer geregeld worden aan toestemming. In deze informatiestandaard is wel een toelichting opgenomen over toestemming in relatie tot deze informatiestandaard.
• De BgZ2017 en BgZ2020 is basis voor de informatiestandaard, niet meer en niet minder. Dus eventuele overige additionele noodzakelijke informatie (zoals radiologiebeelden, informatie die niet in de BgZ voorkomt) vallen buiten de beoogde informatiestandaard. Overwogen wordt wel een hoofdstuk "Verwijzingen en bijlagen" toe te voegen.
• Versie van HL7 FHIR: voor BgZ2017 DSTU 3, voor BgZ2020 R4.

1.2.1 Scope

De scope wordt bepaald door de VIPP 5 regeling. Later kan de scope uitgebreid worden, de informatiestandaard is niet gebonden aan de VIPP 5 regeling. Uit VIPP 5: "Instellingen zijn ten behoeve van deze regeling onderverdeeld in de volgende categorieën:

1. universitair medische centra;
2. ziekenhuizen;
3. klinische revalidatiecentra;
4. dialysecentra;
5. radiotherapeutische centra;
6. epilepsiecentra;
7. audiologische centra;
8. restcategorie: (m.n. ZBC's)"

• Buiten scope is (vooralsnog):
• Uitwisseling tussen of opvragen van andere zorgverleners dan zorgverleners binnen medisch specialistische zorg (huisartsen, GGZ-instellingen, verpleeghuizen e.d.).
• BgZ in kader van acute zorg/SEH
• Verwijzingen van/naar andere sectoren (1e lijn, GGZ, …)
• Multidisciplinaire behandeling (MDO), evt over meer instellingen
• Ontslagbrief (BgZ uitwisseling naar 1e lijn)
• Uitwisseling binnen de instelling
• Infrastructuur voor uitwisseling of opvraging. NB hiervoor lopen binnen Twiin initiatieven.

1.3 Zorgproces

Het gaat om de volgende specifieke zorgprocessen:

1. Vanuit de zorgverlener verzenden van de BgZ bij een verwijzing van een patiënt/cliënt naar een andere zorgverlener in een andere instelling binnen de medisch specialistische zorg.
2. Vanuit de zorgverlener opvragen van de BgZ bij een andere instelling voor medisch specialistische zorg waar de patiënt onder behandeling is of is geweest.