1 Inleiding

1.1 Algemeen

Deze informatiestandaard beschrijft de uitwisseling van de Basisgegevensset Zorg (BgZ) tussen zorgverleners. De Basisgegevensset Zorg is de minimale set van patiëntgegevens die specialisme-, ziektebeeld- en beroepsgroepoverstijgend relevant is en van belang voor de continuïteit van zorg. Dit overzicht kan uitgewisseld worden tussen instellingen en patiënten (bijvoorbeeld middels MedMij en PGO's), en tussen instellingen onderling. Deze informatiestandaard richt zich op de uitwisseling tussen instellingen voor medisch-specialistische zorg. Waar de BgZ beschrijft hoe de BgZ eruit ziet, beschrijft deze informatiestandaard hoe de BgZ in de medisch-specialistische zorg toegepast wordt (c.q. kan worden).

Er worden twee usecases uitgewerkt:

uitwisselen BgZ bij verwijzing;
opvragen BgZ van een eerdere behandeling elders.

Voor meer over informatiestandaarden, zie: Wat is een informatiestandaard

1.2 Begrippenkader

BgZ	De Basisgegevensset Zorg is de minimale set van patiëntgegevens die specialisme-, ziektebeeld- en beroepsgroepoverstijgend relevant is en van belang voor de continuïteit van zorg.
Dossier	De schriftelijk of elektronisch vastgelegde gegevens met betrekking tot de verlening van zorg aan een patiёnt.
Dossierhouder	De zorgverlener of instelling die het dossier voert.
Dossierplicht	De verplichting om een dossier te voeren zoals vastgelegd in de WGBO. De WGBO stelt dat een dossier bijgehouden wordt "voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is". We gaan er hier van uit dat wanneer een zorgverlener gegevens vastlegt, dit voortvloeit uit deze plicht, en dat gegevens die niet nodig zijn, niet vastgelegd worden.
Elektronisch patiëntendossier	Verzameling van alle elektronisch vastgelegde persoonlijke gezondheidsinformatie van een cliënt bij een zorginstelling of een andere organisatie die persoonlijke gezondheidsinformatie verwerkt.
Gegevensontvanger	De zorgverlener of instelling die een BgZ ontvangt van de dossierhouder.
Gegevensverstrekker	De dossierhouder die een BgZ deelt met een gegevensontvanger.
Hergebruik	De zorgverlener kan gegevens die oorspronkelijk elders zijn vastgelegd gebruiken in het eigen zorgproces. Inzien en overnemen zijn beide vormen van hergebruik van gegevens. *)
Inzien	De zorgverlener neemt kennis van de gegevens die gedeeld zijn.
TODO: is nog niet goed... Kopiëren	Externe informatie wordt overgenomen in het eigen dossier als eigen informatie. Dit kan bijvoorbeeld bij medicatie na verificatie. Kopiëren is dan alleen een wijze om tijdrovend en foutgevoelig invoerwerk te voorkomen.
Metagegevens	Gegevens over de oorspronkelijke brongegeven, bijvoorbeeld auteur, verantwoordelijke, datum vastlegging, instelling van vastlegging. Er kunnen metagegevens zijn per document (BgZ) of per zib.
Overnemen	De zorgverlener kan gegevens die oorspronkelijk elders zijn vastgelegd opnemen in het eigen dossier waar de zorgverlener dit nodig acht conform de dossierplicht uit de WGBO. Het gaat er hierbij om dat de gegevens voor de zorgverlener overkomen als een deel van het eigen dossier. Daarbij worden de gegevens over de bron, indien nodig, ook overgenomen. Zie ook onder verificatie en kopiëren. *)
Reconciliatie	Het proces waarmee voorkomen wordt dat conflicterende of gedupliceerde gegevens ontstaan, en waarmee geborgd wordt dat alleen gegevens worden overgenomen die de zorgverlener in het kader van de dossierplicht over wil nemen.
Uitwisselen	Het delen van gegevens buiten de zorginstelling. *)
Verificatie	De zorgverlener verifieert van elders verkregen gegevens, completeert of corrigeert deze waar nodig, en neemt het eindresultaat op in het eigen dossier. Bijvoorbeeld: bij medicatieverificatie worden gegevens, mogelijk uit diverse externe bronnen, geverifieerd tot een actueel en waarheidsgetrouw overzicht. Daarna kunnen de gegevens als eigen gegevens worden beschouwd: de arts die de verificatie heeft uitgevoerd, is immers zelf verantwoordelijk voor deze informatie.
Zib	Zorginformatiebouwsteen, een van de blokken informatie waaruit de BgZ is opgebouwd.
Zorgaanbieder	Een instelling dan wel een solistisch werkende zorgverlener.
Zorginstelling	Een rechtspersoon die zorgaanbieder is.
Zorgverlener	Individuele beroepsbeoefenaar, zoals geregeld in of op grond van artikel 3 en 34 Wet BIG.

) In de context van deze standaard gaat het om gegevens die met een BgZ gestructureerd en machineleesbaar zijn uitgewisseld.

NOOT: misschien "overnemen met bron", "... zonder bron", "gestructureerd overnemen" en "ongestructureerd overnemen (knip&plak)"

Zie ook: Nictiz Begrippenlijst

1.3 Doelgroep

Betrokkenen bij beleid over digitale uitwisseling tussen instellingen.
Medisch specialisten en daarbij betrokken zorgverleners.
Zorg-ICT architecten, functionele en applicatiebeheerders.
Systeemleveranciers.

1.4 Kaders en uitgangspunten

De BgZ2017 en BgZ2020 zijn basis voor de informatiestandaard, niet meer en niet minder. Dus eventuele overige additionele noodzakelijke informatie (zoals radiologiebeelden, informatie die niet in de BgZ voorkomt) vallen buiten de beoogde informatiestandaard.
- Overige condities en regels van de BgZ blijven gelden.
Het betreft de uitwisseling van één BgZ, niet het opvragen en samenvoegen van meerdere BgZ's. Wanneer er sprake is van meerdere BgZ's worden die sequentieel behandeld:
- de eerst binnengekomen BgZ wordt verwerkt in het eigen EPD, daarna wordt de tweede BgZ verwerkt met het eigen (al bijgewerkte) EPD
- verwerken van twee BgZ's in het eigen EPD in een enkele verwerkingsslag is dus geen casus die uitgewerkt wordt in deze informatiestandaard.

1.5 Scope

1.5.1 Instellingen

De scope zijn de volgende instellingen:

universitair medische centra;
ziekenhuizen;
klinische revalidatiecentra;
dialysecentra;
radiotherapeutische centra;
epilepsiecentra;
audiologische centra;
overige zelfstandige klinieken.

1.5.2 Zorgproces

Het gaat om de volgende specifieke zorgprocessen:

Vanuit de zorgverlener verzenden van de BgZ bij een verwijzing van een patiënt/cliënt naar een andere zorgverlener in een andere instelling binnen de medisch-specialistische zorg.
Vanuit de zorgverlener opvragen van de BgZ bij een andere instelling voor medisch-specialistische zorg waar de patiënt onder behandeling is of is geweest.

Dat laatste betreft instellingen waarvan bekend is dat de patiënt daar onder behandeling is geweest; "zoeken" naar dergelijke instellingen wordt niet beschreven in deze informatiestandaard.

De gegevensontvanger kan verschillende dingen doen met de ontvangen gegevens.

De gegevens inzien, maar niet opnemen in het eigen dossier.
De gegevens inzien en als geheel document opnemen bij het eigen dossier.
Overnemen: de zorgverlener neemt een gegeven over in het eigen dossier (met daarbij metagegevens over de oorspronkelijke bron)
Kopiëren: de zorgverlener ziet b.v. de medicatie in het dossier, verricht medicatieverificatie met de patiënt (en eventueel andere bronnen als een AMO of het LSP) en neemt de regels die juist zijn over als eigen medicatieoverzicht. Daarbij is de bron niet meer van belang: het zijn nu "eigen" gegevens geworden.

Bij 3 en 4 is in beide gevallen de ontvangende zorgverlener na overnemen verantwoordelijk voor de gegevens in het eigen dossier, het al dan niet overnemen van de bron verandert daar niets aan.

1.6 Buiten scope

Uitwisseling tussen of opvragen van andere zorgverleners dan zorgverleners binnen medisch-specialistische zorg (huisartsen, GGZ-instellingen, verpleeghuizen e.d.).
BgZ in kader van acute zorg/SEH.
Verwijzingen van/naar andere sectoren (1e lijn, GGZ, …).
Multidisciplinair overleg (MDO).
Ontslagbrief (BgZ-uitwisseling naar 1e lijn).
Uitwisseling binnen de instelling.
Documenten anders dan een gestructureerde en machine-leesbare BgZ.

Uiteraard kan voor ieder proces dat buiten scope valt de informatiestandaard gebruikt worden voor zover van toepassing. Er worden echter geen aanpassingen doorgevoerd n.a.v. processen buiten scope.

1.7 Juridische aspecten

Het regelen van toestemming is buiten scope van deze informatiestandaard. Toestemming is geregeld in wetgeving, niet in informatiestandaarden. Hier wordt dan ook alleen de context geschetst.

De grondslag voor het delen van de BgZ tussen zorgverleners is altijd toestemming van de patiënt (het delen van de BgZ binnen de instelling en binnen de behandelrelatie laten we buiten scope, het gaat hier altijd om het delen van de BgZ tussen instellingen). Daarbij kan sprake zijn van:

uitdrukkelijke toestemming;
veronderstelde toestemming.

Bij verwijzing mag de dossierhouder op moment van verwijzing uitgaan van veronderstelde toestemming, dus ervan uitgaan dat de patiënt ook instemt met delen van gegevens bij die verwijzing.

Bij opvragen van gegevens eerdere behandeling moet er altijd sprake zijn van uitdrukkelijke toestemming (en dus nooit veronderstelde toestemming). Er zijn er twee mogelijkheden bij het opvragen van die eerdere gegevens:

Er is sprake van eerder gegeven toestemming aan de dossierhouder. Bijvoorbeeld kan een patiënt bij behandeling in ziekenhuis A toestemming geven later gegevens omtrent die behandeling te delen met ziekenhuis B in de eigen regio, wanneer daar reden voor is. In dat geval kan de BgZ worden opgevraagd met als grondslag deze eerder gegeven toestemming. Deze eerder gegeven toestemming dient uiteraard te voldoen aan de wet- en regelgeving, dus voldoende specifiek te zijn om deze gegevens te mogen delen met deze instelling. De eerder gegeven toestemming kan uit een toestemmingsregister komen, maar kan ook bij de bevraagde zorginstelling vastgelegd zijn.
De patiënt verleent op dat moment toestemming. Deze toestemming moet gedeeld worden met de dossierhouder, die daarna actief het dossier ter beschikking stelt. "Automatisch opvragen" is hier dus nooit aan de orde.

1.7.1 Geen toestemming

Wanneer de patiënt bezwaar maakt tegen digitale uitwisseling, wordt de BgZ niet uitgewisseld. (Deze informatiestandaard gaat niet over de vraag of de informatie op andere wijze, zoals papier of een PGO, gedeeld wordt.)

1.7.2 Gedeeltelijk toestemming

De BgZ staat niet ter discussie in de informatiestandaard. Als een patiënt slechts gedeeltelijk toestemming geeft voor uitwisseling, dan kan de dossierhouder niet de hele BgZ versturen. Er zijn dan twee opties:

de BgZ niet uitwisselen en de relevante gegevens op een andere wijze delen;
de inhoud van de BgZ inperken, door alleen de te delen secties of gegevens aan te vinken en te versturen. Wel is daarbij van belang dat niet de suggestie gewekt wordt dat de niet-gedeelde gegevens "leeg" zijn. Niet delen van alcoholgebruik is wat anders dan "er is geen alcoholgebruik".

1.7.3 Afschermen en/of onvolledigheid gegevens

Afschermen van gegevens die niet gedeeld mogen worden, is een functionaliteit van het verzendende systeem, en niet van de BgZ-uitwisseling. Zo kan een systeem zo ingericht worden dat gegevens afgeschermd kunnen worden naar categorie, b.v. psychiatrie, seksualiteit, middelengebruik etc. of naar episode. Dergelijke afgeschermde gegevens worden niet gedeeld, en komen dus nooit in de BgZ terecht.

Uitgangspunt bij het ontvangen van een BgZ is dat er nooit vanuit mag worden gegaan dat gegevens volledig zijn. Een burger heeft het wettelijke recht delen van het dossier af te laten schermen tegen delen met derde partijen. Daarnaast kan uiteraard iedere BgZ onvolledig zijn omdat gegevens simpelweg niet bekend zijn in het bronsysteem. Daarom is het ontbreken van een gegeven nooit een aanwijzing dat van een bepaalde conditie, bevinding of verrichting geen sprake is: die conclusie mag alleen getrokken worden wanneer dat expliciet is aangegeven ("patiënt heeft geen ...").

1.7.4 Relevantie

Aangezien de BgZ een vrij "brede" verzameling gegevens is, is het nodig vast te stellen dat het delen van de BgZ noodzakelijk is. Dit aspect staat los van het afschermen van gegevens, of het niet geven van toestemming, hier betreft het gegevens die niet afgeschermd zijn, maar die in een specifiek zorgtraject niet relevant zijn.

Bij delen van medische informatie is het alleen toegestaan die informatie te delen die nodig is voor de behandeling. Daarbij treden een aantal complexiteiten op:

de ontvangende arts is vaak beter in staat te beoordelen welke informatie nodig is voor de behandeling dan de verzendende arts;
er is weinig informatie waarvan zeker is dat die nooit relevant is - zo kunnen psychische aspecten bij veel behandelingen een rol spelen, zijn contactpersonen en familieleden relevant bij onverwachte calamiteiten etc.;
de BgZ kan dermate omvangrijk zijn dat het praktisch ondoenlijk is voor de verzendende arts die informatie grondig te filteren.

2 Dataset

De informatiestandaard BgZ voor medisch-specialistische zorg betreft de BgZ2017 en BgZ2020.

2.1 Hoofdstukken

De BgZ kent de volgende hoofdstukken:

Demografie en identificatie
Financiële informatie
Behandelrestricties
Contactpersonen
Functionele status
Klachten en diagnoses
Sociale anamnese
Waarschuwingen
Allergieën
Medicatie
Medische hulpmiddelen
Vaccinaties
Vitale functies
Uitslagen
Verrichtingen
Contacten
Zorgplan
Zorgverleners

Deze hoofdstukindeling geldt voor BgZ2017 en voor BgZ2020.

2.2 BgZ 2017

De datasets en transacties worden ontwikkeld in de ART-DECOR omgeving van Nictiz.

BgZ2017 dataset in ART-DECOR

2.3 BgZ 2020

Wordt nog opgesteld.

3 Usecases

3.1 Usecase 1: Uuitwisseling BgZ bij overdracht

Bij het verzenden van een BgZ naar een andere instelling kan van verschillende varianten sprake zijn:

een arts verwijst naar een andere arts, er is sprake van overdracht van een patiënt naar een andere instelling,
de tweede arts doet een deel van de behandeling zonder dat de eerdere arts de (eigen) behandeling beëindigt.

In al deze gevallen spreken we in deze informatiestandaard van verwijzing en/of overdracht. We maken geen strikt onderscheid tussen verwijzen en overdracht, en ook niet op de vraag of de verwijzende arts al dan niet bij de behandeling betrokken blijft. Dat kan per zorgproces nader bepaald worden. De essentie hier is dat de tweede arts een eigen, zelfstandige behandelovereenkomst met de patiënt aangaat.

3.1.1 Bedrijfsrollen

Rol	Toelichting
Verwijzer	De arts die een patiënt verwijst of overdaagt naar een andere arts bij een andere instelling en in het kader daarvan de BgZ deelt.
Nieuwe behandelaar	De arts van de andere instelling die de BgZ ontvangt en een behandelovereenkomst met de patiënt aangaat (of voortzet).

3.1.2 Procesbeschrijving

3.1.2.1 Patient journey

Een patiënt is onder behandeling bij een oncoloog in een regionaal ziekenhuis. De patiënt heeft een complexe aandoening, waarvoor de behandeling beter voortgezet kan worden in een nabij academisch ziekenhuis. De behandelend arts verwijst de patiënt door naar het academisch ziekenhuis, en verstrekt daarbij (alle of een deel van) de volgende informatie:

een verwijsbrief;
de BgZ van de patiënt;
eventuele verdere bijlagen of verwijzingen.

De patiënt komt op een consult in het academisch ziekenhuis. De behandelend arts daar opent het eigen EPD en ziet de BgZ en de overige informatie uit het regionale ziekenhuis in. Het academisch ziekenhuis zet de behandeling voort.

3.1.2.2 Precondities

De patiënt is onder behandeling in een instelling.
De behandelend arts besluit tot verwijzing of overdracht.
De gegevens van de patiënt zijn vastgelegd in het EPD.
De patiënt maakt geen bezwaar tegen (digitale) uitwisseling van gegevens.
Behandelend en ontvangend ziekenhuis kunnen digitaal de BgZ uitwisselen.

3.1.2.3 Trigger event

Het besluit van een arts om een patiënt te verwijzen of over te dragen aan een andere instelling, waar de patiënt onder behandeling zal komen.

3.1.2.4 Proces

De behandelend arts kiest een instelling (en mogelijk een zorgverlener binnen die instelling) waarnaar verwezen wordt.
De behandelend arts rondt de verwijzing af.
(De stap: "zenden BgZ" kan expliciet zijn, maar kan ook "onder water" geschieden, bijvoorbeeld als deel van het afronden van de verwijzing.)
Een arts in de ontvangende instelling ziet de BgZ in.

Er is sprake van veronderstelde toestemming bij de verwijzing. Patiënt X mag bezwaar maken tegen uitwisseling van het dossier, als dat het geval is wordt de BgZ niet uitgewisseld.

3.2 Usecase 2: Opvraging BgZ bij eerdere behandelaar

Bij deze usecase is sprake van behandeling waarbij gegevens van een andere instelling, waar een eerdere behandeling heeft plaatsgevonden, worden opgevraagd.

3.2.1 Bedrijfsrollen

Rol	Toelichting
Behandelaar	De arts die een patiënt behandelt en gegevens wil opvragen van een eerdere behandeling bij een andere zorginstelling.
Dossierhouder	De instelling waar de patiënt eerder behandeld is, en die de BgZ deelt met de (huidige) behandelend arts bij een andere instelling.
Eerdere behandelaar	De arts van de andere instelling waar de patiënt eerder onder behandeling is geweest.

3.2.2 Procesbeschrijving

3.2.2.1 Patient journey

Een patiënt komt voor behandeling bij een zorgverlener. Uit de anamnese blijkt een eerdere behandeling bij een andere instelling. De zorgverlener vraagt de BgZ op bij de andere instelling.

We maken een voorlopig onderscheid in twee subcasussen: opvraag met en zonder collegiaal contact.

Met collegiaal contact volgt de gebruikelijke handelwijze zonder digitale uitwisseling waarbij een arts een eerdere arts belt om nadere informatie over de patiënt en naar eerdere behandelingen/bevindingen te informeren. Het is dan gebruikelijk om aanvullende informatie te faxen/veilig mailen. Dit gaat ook in de huidige zorg steeds moeizamer vanwege privacyaspecten waar tegenwoordig meer aandacht voor is.
Opvragen zonder collegiaal contact kan wanneer er sprake is van eerder gegeven toestemming. Dit is bijvoorbeeld bij dossiers rond voorgaande zwangerschappen gebruikelijk.

3.2.2.1.1 Variant: Opvraging met collegiaal contact

De huidige behandelaar neemt contact op met de dossierhoudende instelling, en wordt doorverwezen naar de eerdere behandelaar. Beiden spreken de casus collegiaal door. De eerdere beahndelaar verstrekt de BgZ aan de huidige behandelaar, en heeft daarbij de optie:

een collegiale brief mee te zenden;
aanvullende documentatie (brieven, beelden, verslagen etc.) mee te zenden.

Toestemming kan bij opvragen BgZ met collegiaal contact tevoren geregeld zijn, door opnemen van de relevante toestemmingen in een toestemmingsregister. Is dat niet het geval, dan kan tijdens de opvraging de toestemming geregeld worden:

de huidige behandelaar vraagt de (aanwezige) patient een brief met toestemming voor opvragen van informatie bij de dossierhoudende instelling, eventueel met nadere omschreven doelstelling of reikwijdte, te ondertekenen;
de huidige behandelaar stuurt de toestemming aan de eerdere behandelaar (de wijze waarop is buiten scope, dat kan met bestaande kanalen voor veilige ad hoc communicatie tussen zorgverleners);
de eerdere behandelaar ziet de toestemming in en slaat deze op.

3.2.2.1.2 Variant: Opvraging zonder collegiaal contact

Wanneer de eerdere behandelaar niet meer werkzaam is bij zorginstelling C, of wanneer collegiaal contact niet nodig of wenselijk is, vraagt zorgverlener B de BgZ op bij zorginstelling C. De zorgverleners bij instelling C hoeven daarbij geen rol te spelen op dat moment. Instelling C levert de BgZ zoals die op dat moment uit het EPD gegenereerd kan worden, aan zorgverlener A.

Toestemming dient bij opvragen BgZ zonder collegiaal contact anders geregeld zijn, dat kan bijvoorbeeld:

door vooraf opnemen van de relevante toestemmingen in een toestemmingsregister;
door de patiënt toestemming te laten geven middels een app;
of via het patiëntenportaal van de dossierhoudende instelling.

Omdat de werkwijze met collegiaal contact omslachtig is (in ieder geval wanneer dit contact alleen nodig is voor de toestemming) is het zeer wenselijk een van de drie bovenstaande opties te gebruiken. De derde is veelal nu al beschikbaar.

3.2.2.2 Pre-condities

Er is sprake van een eerdere behandeling in een andere instelling.
De gegevens van de patiënt zijn daar vastgelegd in het EPD.
Er is een volgende behandeling in een andere instelling.
De (huidig) behandelend arts wil de gegevens van de eerdere behandeling inzien.
Er is uitdrukkelijke toestemming, ofwel:
- De patiënt geeft toestemming, en deze toestemming wordt gedeeld met de eerdere instelling.
- Er is een eerder gegeven toestemming in een toestemmingsregister dat toegankelijk is voor de eerdere instelling.

3.2.2.3 Trigger event

Het verzoek van een behandelend arts om eerder vastgelegde gegevens van een andere instelling in te zien.

3.2.2.4 Proces

De behandelend arts vraagt een BgZ op.
- Hoe de BgZ wordt opgevraagd is buiten scope. Veronderstelt wordt dat er in infrastructuur is waarmee documenten (waaronder de BgZ) worden opgevraagd.
De eerdere instelling stelt de BgZ beschikbaar aan de opvragende instelling.
De BgZ wordt ter beschikking gesteld aan de huidige behandelend arts.
- Niet alle instellingen hebben de mogelijkheid een BgZ direct aan te maken. Soms is deze pas na enige tijd beschikbaar. Het heeft uiteraard de voorkeur wanneer een opvragende arts de gegevens direct ook in kan zien. Dat is echter geen verplichting: ook een proces met opvragen van de BgZ op het moment dat een consult gepland wordt, en inzien bij dat consult zelf, heeft meerwaarde.
De behandelend arts raadpleegt de BgZ.

4 Systeemaspecten

Deze informatiestandaard beschrijft de mogelijkheden tot verwerking in de aangesloten systemen. Deze sectie is grotendeels niet voorschrijvend: systemen hebben dus de vrijheid zelf keuzes te maken welke variant gekozen wordt. Wel beoogt deze sectie helder te maken wat de varianten inhouden, zodat eenduidige afspraken rond verwerking in systemen gemaakt kunnen worden. De sectie "Eisen" is wel voorschrijvend.

4.1 Eisen aan de verwerking

Eis	Toelichting
Tonen BgZ	Een EPD moet alle informatie die met de BgZ ingezonden wordt, tekstueel kunnen tonen aan de zorgverlener.
Koppelen aan patiënt	Een EPD moet een ontvangen BgZ op kunnen slaan bij het dossier van de betreffende patiënt.
Opvraagbaarheid	Een bij een patiënt opgeslagen BgZ moet later weer bekeken kunnen worden.
Verzenden BgZ	Een EPD moet een BgZ kunnen verzenden bij verwijzing naar een andere zorginstelling of zorgverlener.
Opvragen BgZ	Een EPD moet de mogelijkheid bieden om een BgZ op te vragen, waarbij die opvraging alleen geschiedt met vastgestelde toestemming van de patiënt en door een zorgverlener die daartoe geautoriseerd is. (De inrichting van toestemming en autorisatie valt buiten scope van deze standaard, het aanwezig zijn daarvan niet.)
Reconciliatie definiëren	Een EPD moet beschrijven welke mogelijkheden het wel en niet biedt betreffende reconciliatie.

4.2 Verwerking van de informatie

Bij de verwerking van de informatie bestaan de hieronder beschreven mogelijkheden.

Welke van deze mogelijkheden optimaal is, is afhankelijk van het concrete zorgproces. De informatiestandaard stelt dan ook geen eisen aan wanneer (voor welke informatiesoort) welke optie gekozen moet worden. Wel is een (minimale) eis dat alle informatie uit een BgZ getoond moet kunnen worden.

4.2.1 Alleen tonen

De informatie wordt alleen getoond als compleet document vanuit het ontvangende EPD. Dit is een minimale optie die in ieder geval ondersteund moet worden.

Voorbeeld: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. De behandelend arts in ziekenhuis B wil de overdracht inzien, en kan daarbij de volgende documenten kiezen en als geheel inzien.

Verwijsbrief
BgZ
Aanvullende documenten en/of beelden

4.2.2 Tonen in context

De informatie wordt getoond in de context in het ontvangende EPD waar ook de "eigen" informatie getoond wordt, maar als herkenbaar blokje met externe informatie.

Voorbeeld: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. De arts in ziekenhuis B ziet de diagnoses die in ziekenhuis A gedaan zijn, als duidelijk herkenbare externe diagnoses in de probleemlijst in het eigen EPD. De externe diagnoses zijn “alleen lezen”.

4.2.3 Automatisch ontdubbelen

Bij sommige informatietypen (denk bijvoorbeeld aan medicatieverstrekkingen die via het LSP zijn opgehaald) die zowel in de BgZ als het eigen EPD al beschikbaar zijn) is het mogelijk aan uniek identificerende gegevens te zien dat dit "hetzelfde" gegeven betreft. Deze kunnen ontdubbeld worden, waarbij duplicaatinformatie niet getoond wordt. Dit kan zowel gebeuren bij "tonen in context" als reconciliatie. Voorbeeld: een patiënt met een pacemaker wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. Patiënt is reeds bekend in ziekenhuis B, en de pacemaker is geregistreerd in het eigen EPD. Bij ontvangst van de BgZ ziet EPD B dat het serienummer van de pacemaker in de BgZ hetzelfde is als de pacemaker in EPD B. Er wordt maar een pacemaker getoond bij de medische hulpmiddelen.

Dat ontdubbelen kan, betekent niet automatisch dat het wenselijk is. Dat is een keuze die de zorgverleners van een instelling in samenspraak met de leverancier van het systeem maken. Omdat dit ook per zorgproces kan verschillen, doet deze informatiestandaard geen uitspraak over wanneer wel en niet ontdubbeld dient te worden.

4.2.4 Handmatige reconciliatie

De ontvangende zorgverlener ziet de met de BgZ aangeleverde informatie in context, en kan besluiten items daarvan over te nemen in het eigen EPD.

Daarbij zijn twee varianten te onderscheiden:

De oorspronkelijke bron moet als "auteur" van het gegeven bewaard blijven. Te denken valt aan diagnose, waarbij de oorspronkelijke arts de diagnose gesteld heeft.
De bron hoeft niet bewaard te blijven. Te denken valt aan een nieuw woonadres: relevant is dat dit het huidige adres is, niet wie dat als eerste ergens heeft vastgelegd.

Voorbeeld met bron: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. De arts in ziekenhuis B ziet de diagnoses die in ziekenhuis A gedaan zijn, als duidelijk herkenbare externe diagnoses in de probleemlijst in het eigen EPD. De mogelijkheid bestaat externe diagnoses aan te vinken voor “overnemen in eigen EPD”. Daarbij wordt de arts die de diagnose gesteld heeft als auteur bewaard.

Voorbeeld zonder bron: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. EPD B ziet dat de BgZ een ander huisadres bevat dan het eigen EPD. De administratie heeft de mogelijkheid het nieuwe adres over te nemen in het eigen EPD. Na navraag bij de patiënt besluit men dat te doen. De bron van het huisadres is niet relevant en wordt niet opgeslagen.

Voorbeeld zonder bron: in het BgZ staat de medicatie die de patiënt neemt. De arts doet medicatieverificatie met de patiënt samen en verifieert dat deze lijst inderdaad volledig en juist is. De medicatieregels worden overgenomen. De bron is niet relevant: de arts neemt de medicatieregels over onder eigen verantwoordelijkheid, alsof ze zelf ingevoerd waren. Het overnemen is alleen een stap om typewerk en invoerfouten te voorkomen.

Het is ook mogelijk dat de informatie in het EPD en de BgZ conflicteert. Bijvoorbeeld: de patiënt rookt wel volgens het EPD en niet volgens de BgZ. De arts kan met de patiënt nagaan wat juist is en indien nodig het EPD bijwerken.

4.2.5 Automatische reconciliatie

De informatie uit de BgZ wordt automatisch opgenomen in het eigen EPD. Dit kan wellicht gebeuren met niet-medische informatie (adressen, contactpersonen, financiering anders dan zorgverzekeraar etc.), maar mogelijk ook met goed identificeerbare informatie samen met automatische ontdubbeling. Ook voor toegevoegde brieven e.d. is het een optie. Zonder identificeerbare informatie geen voor de hand liggende optie omdat het tot verdubbeling van informatie kan leiden. Daarnaast zal in de meeste gevallen een arts alleen relevante informatie op willen nemen.

Voorbeeld: patiënt wordt van ziekenhuis A verwezen naar ziekenhuis B. De patiënt is in het EPD nog niet bekend. Demografische gegevens en de huisarts worden overgenomen uit de BgZ in het eigen EPD.

4.3 Context van de externe informatie

Gegevens kunnen na reconciliatie overgenomen worden als "eigen" en "externe" informatie. Wanneer informatie opgenomen wordt als "eigen" informatie worden geen gegevens over de externe context opgeslagen.

Voorbeeld: De administratie van een ziekenhuis ontvangt een BgZ met gegevens over de contactpersonen van de patiënt. Aan de balie wordt geverifieerd met de patiënt dat deze gegevens nog actueel zijn. Daarna worden de gegevens overgenomen in het EPD. Er wordt niet vastgelegd dat deze uit een BgZ zijn overgenomen.

Meestal is het wel van belang uit welke externe bron gegevens overgenomen zijn. Dan kunnen metagegevens vastgelegd worden op document-niveau en op zib-niveau. Bij vastleggen als "externe informatie" moet tenminste een van beide opties gekozen worden.

4.3.1 Metagegevens op documentniveau

Wanneer de externe bron vastgelegd wordt, kan vastgelegd worden uit welk document de gegevens komen. Dan wordt tenminste vastgelegd:

een documentidentificatie;
datum van het document (welke datum wordt gebruikt wordt in de technische uitwerking bepaald - veelal zal dit een datum van aanmaak document zijn);
de instelling waarvan het document verkregen is.

4.3.2 Metagegevens op zib-niveau

4.3.2.1 BgZ en zibs 2017

Zibs die uitgewisseld worden kennen een externe context. Dit zijn de basiselementen in zibs 2017:

identificatie van het gegeven / de zib;
auteur (de vastlegger);
informatiebron (wie de informatie geleverd heeft);
onderwerp (meestal: patiënt);
datumtijd.

Daarnaast is bij uitwisseling met de BgZ van belang:

(verantwoordelijke) instelling.

4.3.2.2 BgZ en zibs 2020

Later in te vullen

4.3.3 Vasthouden externe context

De externe context (verantwoordelijke instelling, zorgverlener, datum opvraag) moet altijd ingezien kunnen worden waar deze medisch relevant is. Deze is normaliter van belang bij de volgende BgZ secties:

Diagnoses
Verrichtingen
Medicatievoorschriften
Labuitslagen
Behandelrestricties
Alerts
Allergieën
Medische hulpmiddelen
Zorgplan

en normaliter minder van belang bij:

Demografie
Financieel
Contactpersonen
Zorgverleners (huisarts)

5 Infrastructuur

Infrastructuur voor uitwisseling of opvraging is buiten scope. NB hiervoor lopen binnen Twiin initiatieven.
Waar in deze informatiestandaard gesproken wordt over "verzenden", "ontvangen" en dergelijke, wordt nadrukkelijk geen uitspraak gedaan over infrastructurele aspecten, maar over de functionaliteit voor de zorgverlener. Dus waar de zorgverlener een handeling verricht waarna een collega elders een dossier in kan zien, is er sprake van "verzenden", ongeacht of er technisch gegevens worden opgehaald (pull) of opgestuurd (push).

6 Implementatiescenario

De implementatiescenario's zijn beschreven in ART-DECOR.

Transactiegroep	Transactie	Systeemrol
BgZ bij verwijzing	Verzenden BgZ	Verzendend EPD
BgZ bij verwijzing	Ontvangen BgZ	Ontvangend EPD
Opvragen BgZ	Opvragen BgZ	Opvragend EPD
Opvragen BgZ	Beschikbaar stellen BgZ	Bevraagd EPD

Tabel Overzicht transactiegroepen

7 Functionaliteit

In deze paragraaf is de functionaliteit rond reconciliatie en duplicaatdetectie uitgewerkt. Deze sectie is niet voorschrijvend; wel wordt verwacht van systemen dat ze aangeven welke delen geïmplementeerd zijn.

7.1 Duplicaatdetectie

In dit hoofdstuk wordt beschreven of duplicaatdetectie mogelijk is, en of overnemen mogelijk is. Dit laat onverlet dat overnemen niet wenselijk kan zijn.

Duplicaatdetectie is belangrijk bij het uitwisselen van de BgZ. Wanneer in de BgZ aangegeven is dat een patiënt een pacemaker heeft, en in het eigen EPD is ook een pacemaker geregistreerd, wil dat uiteraard niet zeggen dat de patiënt twee pacemakers heeft. Het is ook geen gegeven dat het een en dezelfde pacemaker is: mogelijk is de ene een oudere en de andere een vervangende. Duplicaatdetectie maakt het mogelijk te zien wanneer iets "hetzelfde" is en dus maar een keer getoond of opgenomen hoeft te worden.

Hoofdstuk	Duplicaatdetectie
Demografie en identificatie	Wanneer BSN gebruikt wordt als identificatienummer is duplicaatdetectie mogelijk
Financiële informatie
Behandelrestricties	Duplicaatdetectie zal niet mogelijk zijn.
Contactpersonen	Geen BSN. Duplicaatdetectie lastig, wellicht op rol. Overnemen na beoordelen moet wel haalbaar zijn.
Functionele status	Duplicaatdetectie lijkt lastig
Klachten en diagnoses	Duplicaatdetectie lijkt lastig. Er is in ieder geval geen identificatie die over systemen heen gebruikt kan worden. Diagnoses kunnen uiteraard gegroepeerd worden rond de ProbleemNaam. Daarin zit echter Diagnosethesaurus Snomed codes, of ICD-10, of andere codesystemen. Van ontvangende systemen te verwachten dat ze deze codes kunnen mappen op elkaar lijkt te veel gevraagd. In klinische setting zou geëist kunnen worden DHD DT codes te gebruiken. Maar zelfs dan is duplicaatdetectie lastig, want het kunnen twee episodes met dezelfde diagnose betreffen en ProbleemDatum mag ook een "vage" datum (b.v. alleen jaar) zijn. Voor diagnoses en klachten lijkt duplicaatdetectie door software dus niet haalbaar.
Sociale anamnese	Duplicaatdetectie op delen van de sociale anamnese door software lijkt niet haalbaar.
Waarschuwingen	Duplicaatdetectie lijkt lastig bij gebrek aan duidelijke identificatie, temeer daar het een Probleem of AlertNaam kan zijn.
Allergieën	In theorie zou (gedeeltelijke) duplicaatdetectie op basis van VeroorzakendeStof mogelijk moeten zijn. Praktisch gezien lijkt dat wat hoog gegrepen.
Medicatie	Ook hier lijkt duplicaatdetectie hoog gegrepen: er is wel detectie mogelijk op farmaceutisch product, maar de combinatie met dosering, datum, voorschrijver etc. maakt het onwaarschijnlijk dat vastgesteld kan worden of iets "hetzelfde" is. Duplicaatvermoeden kan op basis van product wellicht wel aangegeven worden.
Medische hulpmiddelen	Duplicaatdetectie zou deels mogelijk moeten zijn op serienummer – geen zekerheid dat dezelfde nummering in zendend en ontvangend systeem zit, maar behoorlijke afdekking via GTIN en HIBC.
Vaccinaties	Voor vaccinaties i.h.k.v. Rijksvaccinatieprogramma zou redelijke duplicaatdetectie mogelijk moeten zijn, het gaat dan om een beperkt en bekend lijstje, alhoewel hier ook vage datums kunnen spelen. Voor latere vaccinaties is dat minder zeker, vooral gegeven datums etc.: hoe wat je met “vage” datums dat het “dezelfde” vaccinatie is?
Vitale functies	Zijn er maar 3, laatste bloeddruk, lengte, gewicht, met datums. Duplicaten zullen niet altijd een rol spelen: bij volwassenen is lengte vrij constant, de anderen (en lengte bij kinderen) zijn datumgebonden en zullen dus geen duplicaat zijn. Desallniettemin kunnen gegevens ook dubbel binnenkomen via 2 ontvangen BgZ's.
Uitslagen	Betreft de laatste klinische bepalingen. Duplicaaatdetectie speelt niet, het zijn datumgebonden waarden, kans dat duplicaten binnenkomen is klein.
Verrichtingen	De CBV-codes (Verrichtingenthesaurus) bieden redelijke basis voor duplicaatdetectie. Mogelijk maken datums het lastiger 100% zeker duplicaten te ontdekken.
Contacten	Betreft eerdere opnames. Wanneer dit bij uitwisselen BgZ van instelling A naar B opnames betreft in instelling A, is het niet te verwachten dat er vaak duplicaten optreden.
Zorgplan	Dit betreft het zorgplan in de BgZ van verzendende instelling A. Duplicaten zijn niet te verwachten.
Zorgverleners	Huisarts: overnemen indien niet bekend lijkt mogelijk en wenselijk, al is de meerwaarde beperkt.

7.2 Reconciliatie

Bij reconciliatie kunnen alle of een deel van de gegevens overgenomen worden. Alle gegevens overnemen is vaak niet nodig voor zinnig hergebruik. Voor het tonen van een waarde in een grafiek is bijvoorbeeld vaak alleen de meting voldoende. In deze sectie wordt een aanzet gegeven tot zinnige gedeeltelijk reconciliatie, met de volgende opties:

minimaal: zonder overnemen van deze gegevens heeft reconciliatie geen zin;
optimaal: de essentiële gegevens worden overgenomen;
maximaal: alle gegevens worden overgenomen.

Van een systeem dat reconciliatie implementeert, wordt verwacht dat aangegeven kan worden welke optie (of een andere) gevolgd wordt.

7.2.1 Demografie en identificatie

Patient	Minimaal	Optimaal	Maximaal
Naamgegevens	x	x	x
Adresgegevens	x	x	x
Contactgegevens	x	x	x
Identificatienummer	x	x	x
Geboortedatum	x	x	x
Geslacht	x	x	x
MeerlingIndicator		x	x
OverlijdensIndicator			x
DatumOverlijden			x

7.2.2 Financiële informatie

Betaler			Minimaal	Optimaal	Maximaal
BetalerPersoon			x	x	x
	BetalerNaam		x	x	x
	Bankgegevens			x	x
		BankNaam		x	x
		Bankcode		x	x
		Rekeningnummer		x	x
Verzekeraar			x	x	x
	Verzekering		x	x	x
		BeginDatumTijd			x
		EindDatumTijd			x
		Verzekeringssoort			x
	IdentificatieNummer		x	x	x
	OrganisatieNaam		x	x	x
	VerzekerdeNummer		x	x	x
Adresgegevens					x
Contactgegevens					x

7.2.3 Behandelrestricties

Behandelaanwijzingen en wilsverklaringen mogen alleen of helemaal gestructureerd, of alleen tekstueel overgenomen worden. Een deel overnemen is onvoldoende borging voor de wens van de patiënt.

7.2.4 Contactpersonen

Contactpersoon	Minimaal	Optimaal	Maximaal
Naamgegevens	x	x	x
Contactgegevens	x	x	x
Adresgegevens		x	x
Rol		x	x
Relatie			x

7.2.5 Functionele status

FunctioneleOfMentaleStatus	Minimaal	Optimaal	Maximaal
StatusNaam	x	x	x
StatusWaarde	x	x	x
StatusDatum	x	x	x
Toelichting		x	x
Hulpmiddel::MedischHulpmiddel			x

7.2.6 Klachten en diagnoses

Probleem	Minimaal	Optimaal	Maximaal
ProbleemAnatomischeLocatie		x	x
ProbleemLateraliteit		x	x
ProbleemType	x	x	x
ProbleemNaam	x	x	x
ProbleemBeginDatum		x	x
ProbleemEindDatum		x	x
ProbleemStatus		x	x
VerificatieStatus			x
Toelichting		x	x

7.2.7 Sociale anamnese

Woonsituatie		Minimaal	Optimaal	Maximaal
Toelichting			x	x
WoningType		x	x	x
DrugsGebruik				x
WaarnemingGebruik				x
	StartDatum			x
	StopDatum			x
	Hoeveelheid			x
Toelichting			x	x
DrugsOfGeneesmiddelSoort		x	x	x
DrugsGebruikStatus			x	x
Toedieningsweg			x	x
AlcoholGebruik				x
Toelichting			x	x
AlcoholGebruikStatus		x	x	x
WaarnemingGebruik				x
	StartDatum			x
	StopDatum			x
	Hoeveelheid	x	x	x
TabakGebruik				x
Toelichting			x	x
SoortTabakGebruik		x	x	x
TabakGebruikStatus		x	x	x
WaarnemingGebruik				x
	StartDatum			x
	StopDatum			x
	Hoeveelheid			x
	PackYears			x
Voedingsadvies				x
	DieetType	x	x	x
	Consistentie			x
	Toelichting		x	x

7.2.8 Waarschuwingen

Alert	Minimaal	Optimaal	Maximaal
Conditie::Probleem	x	x	x
AlertNaam	x	x	x
BeginDatumTijd			x
AlertType			x

7.2.9 Allergieën

AllergieIntolerantie	Minimaal	Optimaal	Maximaal
VeroorzakendeStof	x	x	x
AllergieCategorie	x	x	x
AllergieStatus			x
BeginDatumTijd			x
MateVanKritiekZijn		x	x
LaatsteReactieDatumTijd			x
Toelichting		x	x
Reactie		x	x
Symptoom		x	x
SpecifiekeStof			x
ReactieBeschrijving		x	x
Ernst		x	x
WijzeVanBlootstelling			x
ReactieTijdstip			x

7.2.10 Medicatie

Medicatieafspraak	Minimaal	Optimaal	Maximaal
Voorschrijver::Zorgverlener	x	x	x
RedenVanVoorschrijven::Probleem		x	x
Lichaamsgewicht			x
Lichaamslengte			x
Afgesprokengeneesmiddel::FarmaceutischProduct	x	x	x
Gebruiksinstructie	x	x	x
MedicatieafspraakDatumTijd	x	x	x
Gebruiksperiode::TijdsInterval	x	x	x
GeannuleerdIndicator		x	x
MedicatieafspraakStopType			x
RedenMedicatieafspraak		x	x
MedicatieafspraakAanvullendeInformatie			x
Toelichting		x	x
Toedieningsafspraak
Verstrekker::Zorgaanbieder	x	x	x
GeneesmiddelBijToedieningsAfspraak::FarmaceutischProduct	x	x	x
Gebruiksinstructie	x	x	x
ToedieningsafspraakDatumTijd	x	x	x
RedenAfspraak			x
Gebruiksperiode::TijdsInterval	x	x	x
Medicatieafspraak			x
ToediengingsafspraakStopType			x
GeannuleerdIndicator		x	x
ToedieningsafspraakAanvullendeInformatie			x
Toelichting		x
MedicatieGebruik			x
Voorschrijver::Zorgverlener	x	x	x
Gebruiksproduct::FarmaceutischProduct	x	x	x
Gebruiksinstructie	x	x	x
MedicatieGebruikDatumTijd	x	x	x
Gebruiksperiode::TijdsInterval	x	x	x
VolgensAfspraakIndicator			x
GebruikIndicator			x
RedenGebruik		x	x
MedicatieGebruikStopType			x
RedenWijzigenOfStoppenGebruik			x
Toelichting		x	x

7.2.11 Medische hulpmiddelen

MedischHulpmiddel	Minimaal	Optimaal	Maximaal
Product	x	x	x
ProductID	x	x	x
ProductType	x	x	x
ProductOmschrijving		x	x
BeginDatum	x	x	x
Indicatie::Probleem			x
Toelichting		x	x
AnatomischeLocatie			x
Lateraliteit			x
Locatie::Zorgaanbieder			x
Zorgverlener			x

7.2.12 Vaccinaties

Vaccinatie	Minimaal	Optimaal	Maximaal
ProductCode	x	x	x
Dosis		x	x
VaccinatieDatum		x	x
GewensteDatumHervaccinatie			x
Toediener::Zorgverlener			x
Toelichting		x	x

7.2.13 Vitale functies

Bloeddruk	Minimaal	Optimaal	Maximaal
Meetmethode		x	x
ManchetType		x	x
MeetLocatie			x
DiastolischEindpunt			x
SystolischeBloeddruk	x	x	x
DiastolischeBloeddruk	x	x	x
GemiddeldeBloeddruk			x
BloeddrukDatumTijd	x	x	x
Toelichting		x	x
Houding		x	x
Lichaamsgewicht			x
GewichtWaarde	x	x	x
Toelichting		x	x
GewichtDatumTijd	x	x	x
Kleding			x
Lichaamslengte	x	x	x
LengteWaarde		x	x
LengteDatumTijd		x	x
Toelichting			x
Positie		x	x

7.2.14 Uitslagen

Labuitslagen zijn niet in detail uitgewerkt voor reconciliatie.

Minimaal betekent dit overnemen van de testcode, datum en uitslag. Aangezien de BgZ alleen de laatste klinische waarde bevat, is maximaal (alles overnemen) waarschijnlijk zelden van veel meerwaarde, dat is alleen het geval wanneer meer uitslagen worden doorgegeven.

7.2.15 Verrichtingen

Verrichting	Minimaal	Optimaal	Maximaal
VerrichtingStartDatum	x	x	x
VerrichtingEindDatum			x
VerrichtingAnatomischeLocatie		x	x
VerrichtingLateraliteit		x	x
Indicatie::Probleem		x	x
VerrichtingType	x	x	x
VerrichtingMethode		x	x
MedischHulpmiddel		x	x
Locatie::Zorgaanbieder	x	x	x
Uitvoerder::Zorgverlener	x	x	x
Aanvrager::Zorgverlener			x

7.2.16 Contacten

Contact	Minimaal	Optimaal	Maximaal
ContactType	x	x	x
ContactMet::Zorgverlener	x	x	x
Locatie::Zorgaanbieder		x	x
BeginDatumTijd	x	x	x
EindDatumTijd		x	x
RedenContact	x	x	x
Probleem	x	x	x
Verrichting		x	x
AfwijkendeUitslag		x	x
Herkomst			x
Bestemming			x

7.2.17 Zorgplan

Een zorgplan mag alleen of helemaal gestructureerd, of alleen tekstueel overgenomen worden. Een deel overnemen is onvoldoende borging voor continuïteit van de zorg.

7.2.18 Zorgverleners

Zorgverlener	Minimaal	Optimaal	Maximaal
ZorgverlenerIdentificatienummer		x	x
Naamgegevens	x	x	x
Specialisme	x	x	x
Adresgegevens			x
Contactgegevens		x	x
Zorgaanbieder		x	x
ZorgverlenersRol		x	x

BgZ Informatiestandaard medisch-specialistische zorg