Casuïstieken

{{#customtitle:Ontwerp Ketenzorg|Ontwerp Ketenzorg}}

Inleiding

Algemeen

Deze pagina beschrijft het functioneel ontwerp voor de informatiestandaard Ketenzorg (KEZ). Het Ketenzorg proces, dat deze informatiestandaard omvat, is gebaseerd op de ketenzorg autorisatiematrix van VZVZ.

Wanneer een huisarts een diagnose voor (risico op) één van de chronische aandoeningen stelt meldt deze de patiënt aan bij de keten via het HIS, en stuurt relevante verwijzingsgegevens mee ('KZ-01').

De ketenpartner bekijkt in het KIS de gegevens van de patiënt, en vraagt de actuele gegevens op uit het HIS ('KZ-02').

Na het consult stuurt de ketenpartner (KIS) het verslag naar de huisarts (HIS) ('KZ-03').

In de afbeelding hieronder is het proces gevisualiseerd.

In dit proces zijn de bedrijfsrollen van de zorgverleners:

• Huisarts (HA);
• Ketenzorg verleners (KZ).

Deze bedrijfsrollen maken respectievelijk gebruik van de (informatie)systemen:

• Huisartseninformatiesysteem (HIS);
• Ketenzorginformatiesystemen (KIS).

Doelgroep

De doelgroepen van dit functionele ontwerp zijn:

• Productmanagers, architecten, ontwerpers en testers van XIS-leveranciers, regio-organisaties en Nictiz;
• Vertegenwoordigers van zorgverleners.

Kaders en uitgangspunten

AutorisatieMatrix

De autorisatiematrix is niet online beschikbaar. Op verzoek kan de autorisatiematrix specifiek voor Ketenzorg worden opgeleverd.

Infrastructuur

De berichten, die beschreven zijn in deze informatiestandaard, kunnen over elke willekeurige infrastructuur worden getransporteerd.

De specificatie van deze infrastructuur valt buiten de scope van deze informatiestandaard.

Kwalificatie

Op deze informatiestandaard is een Nictiz kwalificatie van toepassing. Kwalificatie vindt plaats per systeemrol. Voor meer informatie zie de websitepagina over Nictiz kwalificaties.

Procesflow

De keten start wanneer een huisarts de diagnose voor (risico op) één van de chronische aandoeningen stelt en de patiënt aanmeldt bij de keten. De huisarts geeft informatie aan de patiënt over de aandoening en start meestal al een deel van de behandeling op. Bij het aanmelden in de keten komt relevante informatie omtrent de verwijzing beschikbaar voor de verschillende zorgverleners in het KIS.

De ketenpartner/POH bekijkt de verwijzingsgegevens van de patiënt, vraagt de actuele gegevens op uit het HIS, ziet de patiënt op consult en legt nieuwe informatie (meetwaarden, tekst / verslag / plan) vast over de patiënt in het KIS. Aan het eind van het consult wordt een volgende afspraak gepland. De patiënt kan ook geadviseerd worden een afspraak bij een andere ketenpartner te maken, bv. de diëtist of oogarts. Tevens wordt na het consult de huisarts/POH, werkend in zijn HIS, over het consult geïnformeerd door de ketenpartner/POH, werkend in het KIS. Hierbij stuurt de ketenpartner/POH de nieuwe en of gewijzigde gegevens naar de huisarts/POH (HIS) toe, zodat deze goed geïnformeerd blijft over de actuele situatie van de patiënt. Het HIS verwerkt de gegevens vanuit het KIS.

Wanneer de patiënt later weer op consult komt bij een andere ketenpartner/POH, dan vraagt deze de actuele gegevens op uit het HIS. Vervolgens ziet deze zorgverlener alle (uit HIS en KIS) relevante informatie voor zijn/haar deel van de behandeling in deze keten. Iedere rol in het KIS heeft immers zijn eigen autorisatie voor inzien en vastleggen van medische informatie. De nieuwe of gewijzigde gegevens (meetwaarden, conclusie etc.) die deze ketenpartner/POH vastlegt en die relevant zijn voor de huisarts/POH, worden na het consult steeds verzonden naar het HIS. Hierdoor blijft de huisarts goed op de hoogte en kan hij of zij altijd de juiste zorg leveren aan de hand van actuele gegevens over de patiënt.

Voor monitoring of rapportagedoeleinden, bv bij een jaarrapportage, dient de zorggroep eveneens te beschikken over actuele gegevens. Het HIS heeft de gegevens al actueel door de hierboven beschreven processen. Om het KIS actueel te krijgen kan het HIS bevraagd worden naar alle nieuwe of gewijzigde ketenrelevante informatie. De opvraging is niet contactgebonden, maar bevat dezelfde informatie als bij een contact/patiëntgebonden opvraging.

Bedrijfsrollen en systeemrollen

In dit proces zijn de bedrijfsrollen van de zorgverleners:

• Huisarts (HA);
• Ketenzorg verleners (KZ).

Deze bedrijfsrollen maken respectievelijk gebruik van de (informatie)systemen:

• Huisartseninformatiesysteem (HIS);
• Ketenzorginformatiesystemen (KIS);
• Zorg Informatie Makelaar (ZIM).

Profielbeschrijving

De POH en andere ketenpartners (bijvoorbeeld een verpleegkundige, specialist (internist, oogarts, longarts, cardioloog etc.), fysiotherapeut, podotherapeut, diëtist, psycholoog, optometrist, (medisch) pedicure), die betrokken zijn bij ketenzorg werken vaak in een KIS. De huisarts werkt vaak bij voorkeur in zijn HIS, maar ook de POH kan werken in het HIS. Kortom de POH werkt soms in het HIS en soms in het KIS. Voor de duidelijkheid wordt de POH steeds genoemd bij zowel HIS als KIS uitwisseling, aangezien deze zorgverlener, die een belangrijke rol in de ketenzorg uitvoert, in beide systemen werkzaam kan zijn.

Transactie	Systeemrol	Actor	Omschrijving	Optionaliteit
Opvragen keteninformatie (KZ-01)	Gegevensopvragend Ketenzorgsysteem (KZP-GOV) Gegevensopleverend Ketenzorgsysteem (KZP-GOL)	Ketenpartner in KIS, ZIM	De POH of andere ketenpartner (werkend in KIS) vraagt alle nieuwe en gewijzigde gegevens op uit het HIS bij 1. ieder patiëntencontact, 2. actualisatie voor monitoring/rapportage (niet patiëntencontact gebonden bevraging).- Het kunnen opvragen van keteninformatie door een ketenpartner (in KIS) om over actuele gegevens van een patiënt te beschikken voor 1. de behandeling van een ketenzorg patiënt, 2. Monitoring/rapportage doeleinden (niet contactgebonden)	R
Sturen keteninformatie (KZ-02)	Patientverwijzend Ketenzorgsysteem (KZP-PAV), Patientontvangend Ketenzorgsysteem (KZP-PAO)	Huisarts in HIS, Ketenpartner in KIS	De huisarts stuurt initieel de gegevens die nodig zijn voor de verwijzing, van het HIS naar het KIS na het stellen van de diagnose (start van een keten). - Het kunnen versturen van gegevens, die nodig zijn voor de verwijzing, door een huisarts (in HIS) om andere ketenpartners (in KIS) te informeren over een patiënt.	R
Sturen ketenretourinformatie (KZ-03)	Contactoverdragend Ketenzorgsysteem (KZP-COD), Contactovernemend Ketenzorgsysteem (KZP-CON)	Ketenpartner in KIS, Huisarts in HIS	De POH of andere ketenpartner stuurt de nieuwe en gewijzigde gegevens van het KIS naar het HIS na ieder consult of registratie moment.- Het kunnen versturen van nieuwe en gewijzigde gegevens door een ketenpartner (in KIS) aan de huisarts (in HIS).	R

Transacties

De onderstaande transacties kunnen worden uitgevoerd bij de ketenzorg van Diabetes, COPD en CVRM, Nierschade en Obesitas.

Transactie KZ-01- Opvragen Keteninformatie uit het HIS

Doel

Het kunnen opvragen van actuele keteninformatie over een patiënt bij:

1. het consult van een POH of andere ketenpartner in het KIS
2. monitoring/rapportage vanuit het KIS.

Actoren

Huisarts, POH en andere ketenpartner, ZIM.

Interacties

• Opvragen keteninformatie;
• Verzamelen keteninformatie;
• Opleveren keteninformatie.

Usecase 1

Precondities:

• De patiënt neemt deel aan het ketenzorgprogramma bij de zorggroep;
• De huisarts heeft toestemming van de patiënt om keteninformatie te delen met andere zorgverleners in de keten;
• De ketenpartner/POH zijn ingelogd in het KIS en hebben toegang tot de eigen werkomgeving;
• De ketenpartner/POH, werkend in het KIS, is geautoriseerd om keteninformatie op te vragen bij de huisarts.

Trigger:

• Patiënt komt op consult of heeft een afspraak bij de POH of andere ketenpartner, werkend in het KIS. POH of ketenpartner heeft informatie over de patiënt nodig voor het consult of ter voorbereiding op zijn consult.

Basic flow:

• De ketenpartner/POH, werkend in het KIS, vraagt de actuele keteninformatie op;
• Het ZIM ontvangt de aanvraag
• Het ZIM raadpleegt benodigde informatiesystemen;
• Het HIS ontvangt het verzoek om actuele keteninformatie te versturen;
• Het HIS stuurt actuele keteninformatie;
• Het ZIM verzameld keteninformatie;
• Het ZIM verstuurd keteninformatie aan het aanvragende informatiesysteem;
• Het KIS ontvangt de keteninformatie;
• Het KIS verwerkt de nieuwe keteninformatie.

Postcondities:

• Het KIS bevat de meest actuele gegevens van de patiënt met betrekking tot de aandoening waarvoor de patiënt op consult komt of gaat komen en toont de relevante medische gegevens aan de ketenpartner/POH.

Usecase 2

Precondities:

• De patiënt neemt deel aan het ketenzorgprogramma bij de zorggroep;
• De ketenpartner/POH is ingelogd in zijn KIS;
• De huisarts heeft toestemming van de patiënt om keteninformatie te delen met andere zorgverleners in de keten;
• De ketenpartner/POH, werkend in het KIS, is geautoriseerd om keteninformatie op te vragen bij de huisarts.

Trigger:

• Vanuit het KIS moet monitoring of rapportage verricht worden.

Basic flow:

• De ketenpartner/POH of de door hem/haar gemandateerde vraagt via KIS actuele keteninformatie op;
• Het ZIM ontvangt de aanvraag;
• Het ZIM raadpleegt benodigde informatiesystemen;
• Het HIS ontvangt het verzoek om actuele keteninformatie te versturen;
• Het HIS stuurt actuele keteninformatie;
• Het ZIM verzameld keteninformatie;
• Het ZIM verstuurd keteninformatie;
• Het KIS ontvangt keteninformatie;
• Het KIS verwerkt de nieuwe keteninformatie.

Postcondities:

• Het KIS bevat de meest actuele informatie over de patiënt en kan een actuele rapportage genereren of monitoring doen.

Transactie KZ-02- De huisarts stuurt de keteninformatie van het HIS naar het KIS.

Doel

Het initieel kunnen versturen van de gegevens, nodig voor de verwijzing, om de patiënt aan te melden voor de ketenzorg zodat de POH en andere ketenpartners over de juiste informatie van een patiënt kunnen beschikken in het KIS.

Actoren

Huisarts, POH en andere ketenpartners, ZIM.

Interacties

• Versturen keteninformatie.

Usecase

Precondities:

• De huisarts is ingelogd in zijn HIS;
• De patiënt neemt deel aan het ketenzorgprogramma bij de zorggroep;
• De huisarts heeft toestemming van de patiënt om informatie te delen met andere zorgverleners in de keten.

Trigger:

• De huisarts en patiënt besluiten samen de patiënt in de keten aan te melden en relevante verwijzingsgegevens te versturen.

Basic flow:

• De huisarts/POH stuurt de verwijzingsgegevens naar het KIS;
• Het ZIM ontvangt de verwijzing;
• Het KIS vraagt verwijzing op;
• Het KIS ontvangt de keteninformatie, betreffende de verwijzing;
• Het KIS verwerkt de keteninformatie, betreffende de verwijzing.

Postcondities:

• De verwijzingsgegevens van de nieuwe patiënt zijn in het KIS beschikbaar voor inzage door de ketenpartners/POH voor zover zij daar in het KIS toe geautoriseerd zijn. Iedere zorgverlener kan dus alleen het voor hem/haar relevante deel zien.

Transactie KZ-03- De POH of ketenpartner stuurt de ketenretourinformatie van het KIS naar het HIS.

Doel

Het kunnen versturen van ketenretourinformatie na een bezoek aan de ketenpartner/POH, werkend in het KIS, zodat de huisarts/POH, werkend in het HIS, over alle actuele informatie van een patiënt kan beschikken.

Actoren

Huisarts, POH en andere ketenpartners, ZIM.

Interacties

• Versturen ketenretourinformatie.

Usecase

Precondities:

• De patiënt neemt deel aan het ketenzorgprogramma bij de zorggroep;
• De ketenpartner/POH is ingelogd in zijn KIS;
• De ketenpartner/POH, werkend in het KIS, heeft toestemming van de patiënt om keteninformatie te delen met de huisarts.

Trigger:

• Na afronding van het consult, stuurt de ketenpartner/POH, werkend in het KIS, de actuele keteninformatie naar de huisarts.

Basic flow:

• De ketenpartner/POH stuurt actuele keteninformatie naar ZIM;
• Het HIS vraagt periodiek status op;
• Het ZIM stuurt keteninformatie op;
• Het HIS ontvangt het bericht;
• Het HIS of huisarts/POH neemt de actuele keteninformatie over in het dossier.

Postcondities:

• Het HIS bevat de meest actuele informatie over de patiënt

Inleiding

De use cases dienen als voorbeeld. Ze laten zien hoe de bouwstenen worden gebruikt. Ze zijn niet normstellend.

Bouwstenen

De volgende bouwstenen zijn van toepassing:

• Overdracht Concern
• Contactmoment
• Contactverslag
• Labbepaling
• Algemene Bepalingen
• Medicatieafspraak
• Alert
• Allergie/Intolerantie

Per use case wordt toegelicht welke bouwstenen van toepassing zijn. De huidige functionele bouwstenen zijn hier beschreven.

Uitwerking Use Cases

De volgende use cases zijn beschreven naar praktijkvoorbeelden die binnen huisartsenpraktijken voorkomen.

Use Case 1: COPD Patiënt

Kenmerken:

• Weinig complex, enkele episode

Aandachtspunten:

• De episode verandert in de loop van de tijd van titel

Bouwstenen:

• Overdracht Concern
• Algemene bepalingen
• Medicatieafspraak
• Contactverslag

Casus 1

De heer Sigurd Tabarook, 62 jaar, bezoekt zijn huisarts op 3 augustus 2015 nu hij merkt dat hij na twee trappen lopen wel erg kortademig is. Hij verwijt al langere tijd zijn conditiegebrek aan het roken en stelde daarom het bezoek aan de dokter uit. Hij komt nu naar de dokter om zijn longen te laten onderzoeken, ook omdat zijn vader longemfyseem had en moest op latere leeftijd aan de zuurstof. Hij is bang dat hem hetzelfde overkomt.

Episode (nieuw)	R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]
S	langer dyspnoe, geen duidelijke oorzaak. Niet ziek geweest, geen koorts. Met name bij inspannen, maar ook wat bij warm weer. Emfyseem? Al langer hoesten met sputum (wit). Geen piepen. Iets afgevallen, geen bloed bij sputum. Geen pijn op de borst VG: 1967 appendectomie, pneumonie 1989, Med: geen, All: geen
O	niet acuut dyspnoische man, tonvormige thorax. Pulm: beiderzijds normaal ademgeruis, zachte geruizen. Percutoir weinig verschuivende longgrenzen. Geen piepen. Cor: normale harttonen, geen souffles
E	dyspnoe, wsl beginnende COPD ICPC: R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]
P	eerst longfunctie, dringend advies staken roken, uitleg tav rol roken op COPD/longfunctie, co na longfunctie

Patiënt komt in die zelfde week (6 augustus) nog bij de POH voor de longfunctie en neemt bij de patiënt ook de CCQ af.

Episode	R02 Dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]
	Omschrijving	Waarde
Uitslag	Conclusie longfunctieonderzoek: N.B.De flow-volume curve wordt als pdf toegevoegd aan het dossier	bij herhaling irreversibele luchtwegobstructie
Uitslag	Gem. score alle klacht/bep (CCQ)	1,7
Uitslag	Gem. score symptomen (CCQ)	2,5
Uitslag	Gem. score mentale kl/bep (CCQ)	1
Uitslag	Gem. score functionele bep (CCQ)	1,25
Uitslag	Quetelet-index (BMI)	27 kg/m2

Een week later (11 augustus) komt patiënt met zijn echtgenote op het spreekuur om de uitslagen te bespreken

Episode	R95 Emfyseem/COPD
S	nagedacht over het roken, patiënt is gelijk gestopt. Zijn vrouw zal ook stoppen met roken. Hoe nu verder?
E	COPD, licht ICPC: R95 Emfyseem/COPD
P	stoppen met roken volhouden! Uitleg over COPD, info thuisarts mee. Proef salbutamol 100ug/dosis 1-4d1I, evalueer effect op hoesten/dyspnoe. Co twee weken HA. Aanmelden voor ketenzorg. Start controles POH tav voorlichting, behandeling en controles.
Medicatieafspraak	SALBUTAMOL AEROSOL 100UG/DO 200DO ADEMH 4 x per dag 1 inhalatie, 1 STUKS

De patiënt wordt aangemeld in het KIS met behulp van het aanmeldbericht. Patiënt wordt ingevoerd in KIS met BSN nummer. POH voert intake uit en legt de gegevens vast in het KIS.

De informatie staat in Prodigmo van het NHG en daarvan afgeleide bepalingenclusters.

De POH voert metingen uit op basis van de zorgprotocollen. POH legt in het KIS een deelcontactverslag vast en uitslagen bij bepalingen uit het protocol.

Episode	R95 Emfyseem/COPD
	Omschrijving	Waarde
Uitslag	Hoofdbehandelaar COPD	huisarts
Uitslag	Lengte patiënt	1,75 m
Uitslag	Gewicht patiënt	75,6 kg
Uitslag	Quetelet-index (BMI)	24,5 kg/m2
Uitslag	roken	voorheen
Uitslag	lichaamsbeweging vlgs norm gezond bewegen	minder dan norm
Uitslag	ziektelast COPD vlgns zorg-/NHGstandaard

De informatie staat in de Samenvattingskaart kernset COPD.

Na afronden van het consult wordt de geregistreerde informatie naar het HIS gestuurd. Daarnaast wordt een deel van de soepregels teruggestuurd naar het HIS. Het contactverslag bestaat uit de SOEP regels (evaluatie van de bestaande afspraken, de meetwaardes en de nieuwe afspraken en evt een nieuwe verwijzing).

Casus 1 vervolg

• Vanwege het afvallen en de lage BMI zal patiënt eerst verwezen worden naar de longarts om een ernstige aandoening uit te sluiten. Er worden geen ernstige afwijkingen gevonden en dus verwijst de huisarts naar de diëtist voor voedingsadvies. Huisarts maakt verwijsbrief voor longarts.
• Huisarts ontvangt brief van longarts en vraagt POH patiënt door te verwijzen naar diëtiste.
• De POH verwijst de cliënt naar de diëtist. Dit is een interne functie in het KIS om gegevens klaar te zetten voor de diëtist en er wordt een gewone mail uit het KIS verstuurd naar de diëtist. De diëtist ontvangt een email. De autorisatiematrix in het KIS bepaalt welke gegevens de diëtist mag zien, dit verschilt per zorggroep. De diëtist (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De Dietist registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. De diëtist verzendt de bevindingen met een ketenzorgbericht naar de huisarts.

Use Case 2: van hoesten tot astma met zwangerschap

Kenmerken:

• Twee episodes, contra-indicatie

Aandachtspunten:

• Episode die in de loop van de tijd van titel verandert
• Twee contactverslagen gekoppeld aan een contactmoment

Bouwstenen:

• Overdracht concern
• Algemene bepaling
• Medicatieafspraak
• Contactverslag
• Alert

Casus 2

Mevrouw Klaartje (35j) uit de Lucht komt op het spreekuur op 1 juni 2015. De huisarts heeft haar een paar keer gezien toen ze voor haar zoontje Tijmen op het spreekuur verscheen. Zelf komt ze eigenlijk nooit, is ze gezond en gebruikte in het hooikoortsseizoen loratidine en livocab neusspray zo nodig. Vandaag komt ze in verband met langdurig hoesten.

Episode (nieuw)	R05 Hoesten
S	al 2-3 weken hinderlijke prikkelhoest, slaapt er slecht van. Iets tegen te doen? Codeine? Niet duidelijk benauwd, kan nog goed inspannen. Mogelijk iets verkouden geweest. Rookt niet. Doet fanatiek aan handboogschieten. Neemt deel aan de nationale kampioenschappen
O	niet ziek, T36,7 P60 ra Pulm: normale geruizen, geen piepen. Expirium normaal.
E	Hoesten ICPC: R05 Hoesten
P	expectatief, uitleg, herstel wsl komende weken. Codeïne in principe niet geïndiceerd. Info thuisarts mee. Bij toename/blijvend retour

contra-indicatie	Sportbeoefening (210)

Twee weken later op spreekuur (16 juni).

Episode	R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
S	hoesten blijft, lijkt toch meer aanvalsgewijs bij inspannen of prikkels (mn rooklucht). Heeft salbutamol van zoontje geprobeerd en dat gaf meer lucht.
O	Pulm: bdz normaal geruis, minimaal exp piepen?
E	postvirale hyperreactiviteit, dd begin astma ICPC: R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
P	proef salbutamol, expectatief Uitleg tav hyperreactiviteit en mglk astma. Co 4 wkn
Medicatieafspraak	SALBUTAMOL AEROSOL 100UG/DO 200DO ADEMH 1-4 x per dag 1 inhalatie zo nodig bij benauwdheid, 1 STUKS

Vier weken later (15 juli).

Episode	R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
S	met salbutamol goed effect, gebruikt voor sporten en gaat duidelijk beter. Slapen ook eindelijk weer goed. Weinig zorgen over astma, als het maar te behandelen is. Zonder salbutamol echter snel weer gespannen gevoel op de borst.
E	dd astma ICPC: R96.01 Hyperreactiviteit luchtwegen
P	longfunctie, lab allergie, co 1 week

Een week later (23 juli), ondertussen longfunctie met duidelijk reversibiliteit.

Episode	R96 Astma
S	is weer zwanger! Helemaal blij, maar hoe moet dat met medicatie? Lijkt ook meer medicatie nodig te hebben. Het werkt wel, maar het wordt helaas niet minder. Ze heeft verder het idee dat haar toegenomen gewicht van invloed is op de astma.
O	longfunctie: duidelijke reversibiliteit met salbutamol
E	dd astma en zwanger ICPC: R96 Astma
P	uitleg dat medicatie vaak wel met zwangerschap samen kan, zelfs juist complicaties kan voorkomen (slechte controle astma is slechter voor ongeboren kind). Co via POH, wel overleg indien andere medicatie gestart zou moeten worden. PM consult longarts indien geen goede co. Pte informeert verloskundige over astma.
	Omschrijving	Waarde
Uitslag	FEV1 pré-BD	2,84L
Uitslag	FEV1 post-BD	4,05L
Uitslag	FEV1 reversibiliteit	43%
Uitslag	Multi-rast (Phadiatop)	++
Uitslag	as. Dermatophagoidus pteronyssinus d1	++
Uitslag	as. kat e1	++
Uitslag	as. honde-epitheel e2	+
Uitslag	as. mengsel graspollen gx1 X	+++

Episode (nieuw)	W78 Zwangerschap
S	Zwanger, zie consult astma
E	Zwanger ICPC: W78 Zwangerschap

Bij het vastleggen van de ICPC voor zwangerschap krijgt de huisarts de melding of deze dan ook zwangerschap als contra-indicatie voor medicatie wil vastleggen. De huisarts bevestigt dit.

Co-morbiditeit	Zwangerschap (1320)
Contra-indicatie	Sportbeoefening (210)

Deze Astma-patiënte wordt door de POH in het kader van programmatische zorg begeleid, en de POH voert een intake uit in het KIS.

• Patiënt wordt ingevoerd in KIS met BSN nummer. De POH vraagt de medische gegevens uit het HIS op.
• POH logt in in het KIS. De POH voert de metingen uit en voert dit in het KIS in.

Casus 2 vervolg

Episode	R96 Astma
S	Heeft gauw last van benauwdheid. Denkt dat het met toename gewicht te maken heeft. Huis is al goed gesaneerd ivm astma van zoontje.
E	ICPC: R96 Astma
P	Controle over 3 maanden
	Omschrijving	Waarde
Uitslag	Hoofdbehandelaar astma	huisarts
Uitslag	Lengte patiënt	1,70 m
Uitslag	Gewicht patiënt	75 kg
Uitslag	Quetelet-index (BMI)	25,9 kg/m2
Uitslag	roken	nooit
Uitslag	inhalatietechniek	voldoende

De informatie staat in de Samenvattingskaart kernset Astma.

Casus 2 vervolg

Vanwege tevens vragen op gebied van voeding volgt verwijzing naar Diëtist voor intake en voedingsadvies.

Diëtist logt in in KIS en voert acties uit: De POH verwijst de cliënt naar de diëtist. Dit is een interne functie in het KIS om gegevens klaar te zetten voor de diëtist en er wordt een gewone mail uit het KIS verstuurd naar de diëtist. De diëtist ontvangt een email. De autorisatiematrix in het KIS bepaalt welke gegevens de diëtist mag zien, dit verschilt per zorggroep. De diëtist (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De diëtist registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Deze situatie verschilt per KIS.

Casus 2 vervolg

De gegevens die de diëtist gestructureerd vastlegt verschillen per zorggroep en KIS. Meest gangbaar zijn:

	Omschrijving	Waarde
Uitslag	Lengte patiënt	1,70 m
Uitslag	Gewicht	76 kg
Uitslag	BMI (Quetelet index)	26,3 kg/m2

Diëtiste stuurt een overdracht van het ketencontact terug naar de huisarts.

Use Case 3: Epilepsie na CVA

Kenmerken:

• Complex, aan het eind één episode met verschillende labels

Aandachtspunten:

• Episode waarbij binnen de episode een extra diagnose is vastgelegd zonder dat dit een nieuwe episode vraagt
• Aandoening met zodanige complicaties, dat die leiden tot een nieuwe episode naast de episode over de aandoening

Bouwstenen:

• Overdracht concern
• Medicatieafspraak
• Contactverslag
• Allergie/Intolerantie

Casus 3

Ten behoeve van deze use case (Zie ook noot bij inleiding Use Cases) heeft de patiënt meerdere relevante aandoeningen. Patient heeft:

• U99.01 nierfunctiestoonis 2014 eGFR 39
• L88 2008 reumatoide artritis, stabiel, geen controle specialist meer
• K86 2002 hypertensie, 2014 st na CVA.

Mevrouw Fera Somni, 70 jaar, heeft vorig jaar een CVA doorgemaakt. Na een lange revalidatie van een half jaar is ze weer thuis. Ze heeft flink ingeleverd. Waar ze eerst een vitale levendige vrouw was heeft ze nu last van een rest parese aan de rechter arm en voet en is ze vaak moe. De stemming is ook slecht geworden. Haar zoon maakt zich hier nog het meeste zorgen over.

Met haar zoon komt ze vandaag 3 juni 2015 op het spreekuur voor de controle van de medicatie.

Episode (nieuw)	A04 lusteloosheid
S	Lusteloosheid, zie episode CVA
E	Lusteloosheid ICPC: A04 Moeheid/zwakte
P	PM geriater? Nu expectatief

Episode (nieuw)	K90 CVRM: Cerebrovasculair accident (CVA)
S	gaat zo-zo, probeert erop uit te trekken, maar zit toch vaak thuis. Concentratie is ook minder, snel moe in drukke groepen. Leeft wel op als ze een dagje met haar zoon of een vriendin een rondje in de stad maakt. Med: ascal, enalapril, simvastatine, vit d, calcichew, hydrochlorothiazide
O	RR 160/80 P80 ra
E	Hypertensie en lusteloosheid ICPC: K90 CVRM Cerebrovasculair accident (CVA)
P	Voor hypertensie start controles CVRM via ketenzorg, nu geen medicatie aanpassen. naar POH GGZ, contact kerk?

Patiënte heeft een hart- en vaatziekte en zal hiervoor gecontroleerd moeten blijven. Ze zal controles in het kader van CVRM bij de POH volgen. De POH doet een intake en voert de gegevens in. Na afronden van het consult wordt de geregistreerde informatie naar het HIS gestuurd.

• POH logt in in het KIS. POH voert patiënt in KIS met BSN nummer. De POH vraagt de medische gegevens uit het KIS op.
• De POH handelt volgens het protocol die in het KIS wordt aangeboden.

De informatie staat in Prodigmo van het NHG en daarvan afgeleide bepalingenclusters.

Vervolg casus 3

Episode	K90 CVRM st na CVA (2014)
S	Intake CVRM, vorig jaar CVA. Bloeddrukcontroles voorheen niet structureel. Wil nu wel goede controles.
O	Zie uitslagen
E	K49 intake CVRM ketenzorg
P	Metingen zie uitslagen, (nuchter) lab afgesproken, telefonisch uitslagen volgende week. Controle bloeddruk 1 maand bij POH. Geregeld bloeddruk controles (waarschijnlijk drie maandelijks). Jaarlijks volledige CVRM controle.
	Omschrijving	Waarde
Uitslag	hoofdbehandelaar CVRM	huisarts
Uitslag	controlebeleid CVRM	4x per jaar
Uitslag	systolische bloeddruk	160 mmHg
Uitslag	glucose nuchter, draagbare meter	5,5 mmol/L
Uitslag	roken	nooit
Uitslag	alcoholgebruik	3 EH/dag
Uitslag	lichaamsbeweging vlgs norm gezond bewegen	inactief
Uitslag	advies lichaamsbeweging gegeven	Ja

De informatie staat in de Samenvattingskaart kernset CVRM.

Vervolg casus 3

De huisarts wordt geroepen door de assistente, die haar zoon aan de lijn heeft. Haar zoon heeft mevrouw een beetje suf in de stoel gevonden, reageerde raar. Hij zag ook schokken aan de armen. De huisarts gaat op visite op 10 juni.

Episode (nieuw)	A06 onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie
S	visite: pte rustig in stoel, kan zich niet herinneren wat er gebeurd is, niet gevallen. Was niet ziek. Zat vanochtend rustig omroep Max te kijken.
O	in stoel, alert, wel vermoeide indruk. RR 140/70 P70ra Gluc 6.8 Cor: s1s2s- Pulm: bdz normale geruizen. Neurol: iets verminderde kracht re arm en re been, status quo.
E	onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie ICPC: A06 Flauwvallen/syncope
P	overleg neuroloog, ivm mglk recidief CVA wel insturen, therapeutische opties wsl wel beperkt.

	Omschrijving	Waarde
Uitslag	Systolische bloeddruk	140 mmHg
Uitslag	Diastolische bloeddruk	70 mmHg
Uitslag	Pols frequentie	70 aantal/min
Uitslag	Polsritme	regulair
Uitslag	Glucose nuchter, draagbare meter	6,8 mmol/L

De huisarts krijgt een brief van de neuroloog:

Samenvatting; wij zagen mevrouw Somni op de SEH na een onwelwording thuis. Zij is bij ons bekend na een CVA, waarvoor ze langdurig revalideerde in het verpleeghuis. Bij CT onderzoek werd geen nieuw CVA gezien en werd ze ter observatie opgenomen. Tijdens de opname werd een epilepsie aanval geobserveerd, die kort duurde. Met EEG werd later ook de diagnose bevestigd. De epilepsie komt voort uit het gebied waar vorig jaar het CVA gelokaliseerd was. We zullen haar voorzichtig instellen op anti-epileptica en vervolgen op de poli. Ik vraag de geriater in consult in verband met mogelijk cognitieve klachten. Bij onderzoek was de bloeddruk herhaaldelijk hoog. Ik wil de huisarts vragen dit onder controle te houden. Patiënte vertelde toevallig ook allergisch te zijn voor amoxicilline en hier in het verleden een heftige benauwdheidsreactie op gehad heeft. Dit was mij niet bekend, dus volledigheidshalve noem ik het. Conclusie: Epilepsie, status na CVA Hypertensie, ondanks ace remmer en diureticum Cognitieve klachten, waarvoor consult geriater Allergie amoxicilline, nevendiagnose

De huisarts legt de brief vast in de correspondentie bij de episode status na CVA. Hij voegt de drie episodes samen tot de episode st. na CVA, eenmalig epileptisch insult.

Episode	K90 st na CVA, eenmalig epileptisch insult
Correspondentie	Brief neuroloog met samenvatting

Medicatie-overgevoeligheid	Amoxicilline, opmerking: via neuroloog

Na de consulten ziet de registratie in de samengestelde episode er als volgt uit:

Episode	K90 st na CVA, eenmalig epileptisch insult
K90 st na CVA, eenmalig epileptisch insult
Correspondentie	Brief neuroloog met samenvatting
A06 Flauwvallen/ syncope
S	visite: pte rustig in stoel, kan zich niet herinneren wat er gebeurd is, niet gevallen. Was niet ziek. Zat vanochtend rustig omroep Max te kijken.
O	in stoel, alert, wel vermoeide indruk. RR 140/70 P70ra Gluc 6.8 Cor: s1s2s- Pulm: bdz normale geruizen. Neurol: iets verminderde kracht re arm en re been, status quo.
E	onwelwording eci, dd PAF, recidief CVA, epilepsie ICPC: A06 Flauwvallen/syncope
P	overleg neuroloog, ivm mglk recidief CVA wel insturen, therapeutische opties wsl wel beperkt.
A04 Moeheid/zwakte
S	Lusteloosheid, zie episode CVA
E	Lusteloosheid ICPC: A04 Moeheid/zwakte
P	PM geriater? Nu expectatief
K90 Cerebrovasculair accident (CVA)
S	gaat zo-zo, probeert erop uit te trekken, maar zit toch vaak thuis. Concentratie is ook minder, snel moe in drukke groepen. Leeft wel op als ze een dagje met haar zoon of een vriendin een rondje in de stad maakt. Med: ascal, enalapril, simvastatine, vit d, calcichew, hydrochloorthiazide
O	RR 160/80 P80 ra
E	Hypertensie en lusteloosheid ICPC: K90 CVRM Cerebrovasculair accident (CVA)
P	Voor hypertensie co 1 maand, nu geen medicatie aanpassen. naar POH GGZ, contact kerk?

Voor de verwerking van de gegevens in het KIS, is het voldoende als de wijzigingen van episodes worden doorgestuurd. Historie van de episode is niet nodig.

In de laatste kolom staat het label: de naam van de episode zoals die was toen het deelcontact werd afgesloten.

Use Case 4: Diabetes en diabetische voet

Kenmerken:

• Een episode met daarbinnen een deelprobleem dat uitgroeit tot een zelfstandig probleem en contact 2e lijn

Aandachtspunten:

• Episode die in de loop van de tijd van titel verandert (bijvoorbeeld van hoesten naar longontsteking)
• Episode waarbij binnen de episode een extra diagnose is vastgelegd zonder dat dit een nieuwe episode vraagt (bijvoorbeeld diabetes met retinopathie)
• Aandoening met zodanige complicaties, dat deze leiden tot een nieuwe episode naast de episode over de aandoening (bijvoorbeeld diabetes met ernstige oogproblemen)

Bouwstenen:

• Overdracht concern
• Contactverslag
• Algemene bepaling
• Labbepaling

Casus 4

De heer Kees Zoet, 65 jaar, is sinds jaren bekend met suikerziekte. Hij gebruikt hiervoor metformine en een heel scala aan andere medicatie ter voorkoming van hart- en vaatziekten. Helaas is er geen sprake van een goede controle van de glucose. HbA1c is standaard te hoog en ook de nuchtere glucoses zijn vaak te hoog. Hij komt voor de driemaandelijkse controle bij de POH.

Onderdeel jaarcontrole op 3 februari 2015:

Episode	T90.02 Diabetes mellitus type 2
S	weinig klachten, geen last van bijwerkingen. Bewegen steeds moeizamer door rugklachten en sinds kort ook vervelend wondje op de enkel. Doet pijn bij lopen, dus beweegt eigenlijk niet meer. Wil wel graag dat waardes goed zijn. Nog niet klaar om het roken te staken, mag wel vragen naar staken.
O	RR 145/75 P80 ra gluc 7.6 niet nuchter Ext: enkel rechts mediaal een kleine ulcus, gelig beslag. Voeten: gevoel beiderzijds duidelijk minder.
E	diabetes mellitus, type 2, slechte controle Cave diabetisch ulcus ICPC: T90.02 Diabetes mellitus type 2
P	metformine naar 3d 1000 mg. Start siliconen wondverband op ulcus, co via wondverpleegkundige. Over drie maanden jaarcontrole op spreekuur huisarts, vooraf metingen POH.

• POH voert controle in KIS in
• POH logt in in het KIS. De POH haalt de meest recente gegevens op uit het HIS.
• De POH registreert in het KIS de gegevens die nodig zijn voor de jaarcontrole

De subset uit de kernset die vermeld staat in de Samenvattingskaart kernset DM.

Patiëntgegevens	Afkorting	Waarde
Gewicht	Gew AO	88,0 kg
Lengte	LNGPAO	1,74 m
Quetelet-index (BMI) patiënt	Quet AO	29,1 kg/m2
Systolische bloeddruk	RRSY KA	120 mmHg
Diastolische bloeddruk	RRDI KA	80 mmHg
HbA1c (glycohemoglobine) IFCC	HBAC B	58 mmol/L
Cholesterol totaal	CHOL B MT	7,9 mmol/L
HDL-cholesterol	HDL B	1,1 mmol/L
LDL-cholesterol	LDL B	3,5 mmol/L
Cholesterol/HDL-cholesterol ratio	CHHD B MI	7,1
Triglyceriden	TRIG B	0,9 mmol/L
Kreatinine	KREA B	80 micromol/L
albumine (micro-) urine portie	ALB U	12 mg/l
eGFR volgens MDRD formule	KREM O FB	85 ml/min/1,73 m2
Inspectie linkervoet (diabetes)	INSP LV LI	Normaal
Inspectie rechtervoet (diabetes)	INSP LV RE	Afwijkend
Doorbloeding linkervoet	DBLO LV LI	Onduidelijk
Doorbloeding rechtervoet	DBLO LV RE	Normaal
Monofilamentenonderzoek linkervoet	MOFV NS LI	Afwijkend
Monofilamentenonderzoek rechtervoet	MOFV NS RE	Afwijkend
Risico voetulcera (SIMM's)	RIVU SQ	hoog (SIMM’s 2)
Roken	ROOK AQ	Ja
Advies stoppen met roken gegeven	ADMI AQ	Ja
Alcoholgebruik	ALCO PQ	2 EH/dag
bijzonderheden voedingspatroon	BZVD AA	Aanwezig.

De wondverpleegkundige bekijkt de wond en verbindt de voet.

Na afronding van consult stuurt de wondverpleegkundige een contactverslag naar de huisarts.

Een dag later (16 februari) belt dhr Zoet in verband met pijn aan zijn tenen. Het verband zit strak en hij kan het zelf niet verbinden

Episode	T90.02 Diabetes mellitus type 2
S	Verband van gister zit te strak, svp opnieuw verbinden
O	Verband: circulair, distaal wel goed gevoel tenen, goede vascularisatie. Wond; status quo.
E	Verband te strak ICPC: A87 Complicatie(s) medische behandeling
P	Opnieuw verband, let op volgende keer niet te strak!!

Dhr Zoet komt twee weken later op het spreekuur na terugverwezen te zijn door de POH. Vraag: medebeoordeling, verwijzing chirurg bij uitbreiding?

Episode (nieuw)	S97.01 Ulcus cruris
S	Heeft steeds meer pijn aan wond, ook geregeld vocht. Ligt er soms ’s nachts wakker van. Gebruikt nu iedere dag paracetamol. Geen koorts.
O	mediale zijde re enkel ulcus 5x4 cm, wondranden rood, centraal ook wat necrose. Rondom uitbreidende roodheid
E	ulcus cruris, diabetische voet ICPC: S97.01 Ulcus cruris
P	v/chirurgie

Drie maanden later komt patiënt voor de jaarcontrole van de diabetes. Hij heeft een heel traject bij de chirurg gekregen, maar de wond is nog niet onder controle. Hij zet zijn hoop op een behandeling met hyperbare zuurstof, maar anders zal er waarschijnlijk een amputatie van de voet moeten komen.

Episode	T90.02 DM 2 risico amputatie bij diabetische voet
S	veel zorgen om mogelijke amputatie. Door de stress stelt hij het stoppen met roken uit, ziet wel belang. Heeft dagelijks veel pijn in voet, in rust. Bewegen lukt eigenlijk ook niet goed meer. Heeft medicatie trouw genomen, eet gezonder (vrouw wil alleen maar gezond eten vanaf nu)
O	Loopt op krukken, rechter voet in verband. Nu gluc 5,4 HbA1c 56 mmol/l RR 125/75 P72 ra. (Voet niet beoordeeld; via chirurg)
E	Jaarcontrole diabetes; betere controle, wel risico amputatie bij diabetische voet ICPC: T90.02
P	jaarcontrole afronden bij POH, co 3 maanden POH. Vooruitgang vasthouden.

Episode	S97.01 Ulcus cruris
S	Veel pijn voet, zie DM2.
E	pijnklachten bij diabetische voet mglk amputatie voet ICPC: S97.01 Ulcus cruris
P	verwijzing fysiotherapie en ergotherapie alvast

Vervolgens voert POH reguliere controle uit door de POH.

• POH voert 3-maandelijke controle in het KIS uit. Dit wordt gedaan volgens het protocol dat in het KIS wordt aangeboden. De volgende velden zijn gewijzigd:

Patiëntgegevens	Afkorting	Waarde
Gewicht	Gew AO	74 kg
BMI (Quetelet index)	Quet AO	30 kg/m2
Systolische bloeddruk	RRSY KA	125 mmHg
Diastolische bloeddruk	RRDI KA	75 mmHg
HbA1c (glycohemoglobine) IFCC	HBAC B	56 mmol/mol
Cholesterol totaal	CHOL B MT	5,4 mmol/L
HDL-cholesterol	HDL B	1,2 mmol/L

De volledige set van gegevens die gewijzigd kunnen worden staat staat in de Samenvattingskaart_kernset_DM.

De informatie staat in Prodigmo van het NHG en daarvan afgeleide bepalingenclusters Patiënt wordt verwezen naar fysiotherapeut.

• De POH verwijst de cliënt naar de fysiotherapeut. De fysiotherapeut ontvangt een email. Fysiotherapeut logt in in KIS en voert acties uit. De fysiotherapeut (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De fysiotherapeut registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Ook de gegevens welke door een fysiotherapeut worden ingevuld verschillen per zorggroep en per KIS. In het kader van DM is er niet echt een set gestructureerde gegevens.

Patiënt wordt verwezen naar ergotherapeut.

• De POH heeft de patiënt ook verwezen naar de ergotherapeut. De ergotherapeut ontvangt een email. De ergotherapeut logt in in KIS en voert acties uit. De fysiotherapeut (net als alle ketenpartners) werkt met een vergelijkbare methode als de SOEP regels. De ergotherapeut registreert (volgens de SOEP regels) in vrije tekstvelden. Ook de gegevens welke door een ergotherapeut worden ingevuld verschillen per zorggroep en per KIS. In het kader van DM is er niet echt een set gestructureerde gegevens.
• Vanuit KIS worden de bevindingen die geregistreerd staan in de SOEP regels naar het HIS verstuurd.

Episode	T90.02 DM 2 risico amputatie bij diabetische voet
S	Intake in verband met klachten aan voet bij diabetisch ulcus. Veel zorgen om mogelijke amputatie. Krijgt aangepast schoeisel. Geen beperkingen in ADL op dit moment.
E	ICPC: A49 intake ergotherapeut, nu geen actie
P	Met patiënt en echtgenote rol van ergotherapie besproken. Nu weinig actie. Wel aangegeven dat rond protheses ergotherapie wel veel kan betekenen.