vpk:V1.0 Delier Verslaglegging: verschil tussen versies

Uit informatiestandaarden
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
Regel 5: Regel 5:
  
 
In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema delier te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:
 
In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema delier te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:
 +
* Algemene voorgeschiedenis
 
* Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
 
* Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
 
* Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
 
* Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
Regel 16: Regel 17:
 
Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op [https://decor.nictiz.nl/art-decor/decor-datasets--venvn-ouderenzorg- ART-DECOR].
 
Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op [https://decor.nictiz.nl/art-decor/decor-datasets--venvn-ouderenzorg- ART-DECOR].
  
=Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)=
+
==Algemene voorgeschiedenis==
 +
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"
 +
!style="width:25%;" | Gebruikte zib
 +
!style="width:10%;" | Voor preventie delier
 +
!style="width:10%;" | Voor verdenking delier
 +
!style="width:30%;" | Instructie
 +
!style="width:25%;" | Versie zib
 +
|-
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Probleem-v4.1(2017NL) Probleem]
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor delier
 +
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
 +
|}
 +
 
 +
 
 +
==Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)==
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 
!style="width:20%;" | Subsecties
 
!style="width:20%;" | Subsecties
Regel 228: Regel 245:
  
  
=Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)=
+
==Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)==
 
 
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 
!style="width:25%;" | Gebruikte zib
 
!style="width:25%;" | Gebruikte zib
Regel 304: Regel 320:
  
  
=Evaluatie=
+
==Evaluatie==
 
 
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 
!style="width:25%;" | Gebruikte zib
 
!style="width:25%;" | Gebruikte zib

Versie van 13 aug 2018 14:34

{{#customtitle:Delier Verslaglegging|Delier Verslaglegging}}


Opbouw van delier verslaglegging

In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema delier te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:

  • Algemene voorgeschiedenis
  • Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
  • Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
  • Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
  • Evaluatie

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier zijn twee scenario’s uitgewerkt:

  1. Preventie van delier
  2. Verdenking op delier

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.

Algemene voorgeschiedenis

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor delier v4.1(2017NL)


Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)

Subsecties Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Algemeen Patiënt ja ja v3.1(2017NL)
Zorgaanbieder ja ja Specificatie van zorgsetting v3.1.1(2017NL)
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst v4.1(2017NL)
MedicatieGebruik2 ja ja v1.0.1(2017NL)
AlcoholGebruik ja ja v3.1(2017NL)
TabakGebruik ja ja v3.1(2017NL)
DrugsGebruik ja ja v3.2(2017NL)
Zelfzorg VermogenTotZichWassen ja ja v3.1(2017NL)
VermogenTotKleden ja ja v3.1(2017NL)
VermogenTotToiletgang ja ja v3.1(2017NL)
VermogenTotUiterlijkeVerzorging ja ja v1.0(2017NL)
Mobiliteit en zintuigen Mobiliteit ja ja v3.1(2017NL)
FunctieZien ja ja v3.1(2017NL)
FunctieHoren ja ja v3.1(2017NL)
MedischHulpmiddel ja ja Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden. v3.1(2017NL)
Voeding/vocht Vochtbalans ja ja v1.0(2017NL)
SNAQScore

SNAQrcScore

SNAQ65+Score

MUSTScore

ja ja Afhankelijk van zorgsetting/doelgroep wordt een van deze instrumenten gebruikt v3.1(2017NL)

v1.0(2017NL)

v1.0(2017NL)

v3.0(2017NL)

Uitscheiding Blaasfunctie ja v3.1(2017NL)
Darmfunctie ja ja v3.1(2017NL)
Metingen DOSscore ja ja v1.0(2017NL)
Pijnscore ja ja v3.1(2017NL)
Bloeddruk ja v3.1(2017NL)
Polsfrequentie ja v3.1(2017NL)
Lichaamstemperatuur ja v3.1(2017NL)
Ademhaling ja v3.1(2017NL)
AlgemeneMeting ja Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib v3.0(2017NL)
LaboratoriumUitslag ja Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is v4.1(2017NL)


Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist v4.1(2017NL)
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst o.b.v. de Nationale Kernset Patiëntproblemen voor verpleegkundigen & verzorgenden v4.1(2017NL)


Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Behandeldoel ja ja v3.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden v3.1(2017NL)
Verrichting ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist v4.1(2017NL)
Medicatieafspraak ja ja Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces v1.0.1(2017NL)
AlgemeneMeting ja ja Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs, zoals bijv. valangst v3.0(2017NL)
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit ja ja Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen v3.1(2017NL)
Zorgverlener ja ja Te gebruiken om alle betrokken zorgverleners in het behandelproces te kunnen vastleggen v3.2(2017NL)


Evaluatie

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
UitkomstVanZorg ja ja v3.1(2017NL)