Delier Verslaglegging
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
Opbouw van delier verslaglegging
In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema delier te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:
- Administratieve gegevens
- Algemene voorgeschiedenis
- Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
- Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
- Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
- Evaluatie
Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier zijn twee scenario’s uitgewerkt:
- Preventie van delier
- Verdenking op delier
Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.
Administratieve gegevens
| Gebruikte zib | Voor preventie delier | Voor verdenking delier | Instructie | Versie zib | |
|---|---|---|---|---|---|
| Persoonsgegevens | Patiënt | ja | ja | v3.1(2017NL) | |
| Organisatiegegevens | Zorgaanbieder | ja | ja | Specificatie van zorgsetting | v3.1.1(2017NL) |
| Zorgverlener | ja | ja | Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners | v3.2(2017NL) |
Algemene voorgeschiedenis
| Gebruikte zib | Voor preventie delier | Voor verdenking delier | Instructie | Versie zib |
|---|---|---|---|---|
| Probleem | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor delier | v4.1(2017NL) |
Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
| Subsecties | Subsecties | Gebruikte zib | Voor preventie delier | Voor verdenking delier | Instructie | Versie zib |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Algemene patiënten context | AlcoholGebruik | ja | ja | v3.1(2017NL) | ||
| TabakGebruik | ja | ja | v3.1(2017NL) | |||
| DrugsGebruik | ja | ja | v3.2(2017NL) | |||
| Medische context | MedicatieGebruik2 | ja | ja | v1.0.1(2017NL) | ||
| Metingen | DOSScore | ja | ja | v1.0(2017NL) | ||
| Bloeddruk | nee | ja | v3.1(2017NL) | |||
| Polsfrequentie | nee | ja | v3.1(2017NL) | |||
| Lichaamstemperatuur | nee | ja | v3.1(2017NL) | |||
| Ademhaling | nee | ja | v3.1(2017NL) | |||
| AlgemeneMeting | nee | ja | Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib | v3.0(2017NL) | ||
| LaboratoriumUitslag | nee | ja | Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is | v4.1(2017NL) | ||
| Pijnscore | Pijnscore | ja | ja | v3.1(2017NL) | ||
| Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand | Zelfzorg | VermogenTotZichWassen | ja | ja | v3.1(2017NL) | |
| VermogenTotKleden | ja | ja | v3.1(2017NL) | |||
| VermogenTotToiletgang | ja | ja | v3.1(2017NL) | |||
| VermogenTotUiterlijkeVerzorging | ja | ja | v1.0(2017NL) | |||
| Mobiliteit | Mobiliteit | ja | ja | v3.1(2017NL) | ||
| Voeding/vocht | Vochtbalans | ja | ja | v1.0(2017NL) | ||
| SNAQScore | ja | ja | Afhankelijk van zorgsetting/doelgroep wordt een van deze instrumenten gebruikt | v3.1(2017NL)
v1.0(2017NL) v1.0(2017NL) v3.0(2017NL) | ||
| Uitscheiding | Blaasfunctie | nee | ja | v3.1(2017NL) | ||
| Darmfunctie | ja | ja | v3.1(2017NL) | |||
| Zintuigen | FunctieZien | ja | ja | v3.1(2017NL) | ||
| FunctieHoren | ja | ja | v3.1(2017NL) | |||
| MedischHulpmiddel | ja | ja | Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden. | v3.1(2017NL) | ||
| Kenmerken/klachten patiënt | Probleem | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken/klachten patiënt rondom valrisico | v4.1(2017NL) |
Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
| Gebruikte zib | Voor preventie delier | Voor verdenking delier | Instructie | Versie zib |
|---|---|---|---|---|
| Probleem | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist | v4.1(2017NL) |
| Probleem | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst o.b.v. de Nationale Kernset Patiëntproblemen voor verpleegkundigen & verzorgenden | v4.1(2017NL) |
Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
| Gebruikte zib | Voor preventie delier | Voor verdenking delier | Instructie | Versie zib |
|---|---|---|---|---|
| Behandeldoel | ja | ja | v3.1(2017NL) | |
| VerpleegkundigeInterventie | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden | v3.1(2017NL) |
| Verrichting | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist | v4.1(2017NL) |
| Medicatieafspraak | ja | ja | Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces | v1.0.1(2017NL) |
| AlgemeneMeting | ja | ja | Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs, zoals bijv. valangst | v3.0(2017NL) |
| OverdrachtGeplandeZorgActiviteit | ja | ja | Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen | v3.1(2017NL) |
| Zorgverlener | ja | ja | Te gebruiken om alle betrokken zorgverleners in het behandelproces te kunnen vastleggen | v3.2(2017NL) |
Evaluatie
| Gebruikte zib | Voor preventie delier | Voor verdenking delier | Instructie | Versie zib |
|---|---|---|---|---|
| UitkomstVanZorg | ja | ja | v3.1(2017NL) |