vpk:V1.0 Delier Verslaglegging: verschil tussen versies

Uit informatiestandaarden
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
k
k (Tekst vervangen - "{{#customtitle:" door "{{DISPLAYTITLE:")
 
(5 tussenliggende versies door een andere gebruiker niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
−
{{#customtitle:Verslaglegging Delier|Verslaglegging Delier}}
+
{{DISPLAYTITLE:Delier Verslaglegging|Delier Verslaglegging}}
  
  
−
=Opbouw van de verslaglegging delier=
+
=Opbouw van delier verslaglegging=
  
−
In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van cliënten t.a.v. thema delier te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:
+
In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema delier te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:
 +
* Administratieve gegevens
 +
* Algemene voorgeschiedenis
 
* Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
 
* Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
 
* Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
 
* Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
Regel 10: Regel 12:
 
* Evaluatie
 
* Evaluatie
  
−
Voor de use case verslaglegging ‘delier’ zijn twee scenario’s uitgewerkt:  
+
Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier zijn twee scenario’s uitgewerkt:  
 
# Preventie van delier  
 
# Preventie van delier  
 
# Verdenking op delier
 
# Verdenking op delier
  
−
Voor de use case verslaglegging 'valrisico' staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op [https://decor.nictiz.nl/art-decor/decor-datasets--venvn-ouderenzorg- ART-DECOR].
+
Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op [https://decor.nictiz.nl/art-decor/decor-datasets--venvn-ouderenzorg- ART-DECOR].
  
−
=Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)=
+
==Administratieve gegevens==
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
−
!style="width:20%;" | Subsecties
+
!style="width:25%;" | Gebruikte zib
−
!style="width:20%;" | Gebruikte zib
 
 
!style="width:10%;" | Voor preventie delier
 
!style="width:10%;" | Voor preventie delier
 
!style="width:10%;" | Voor verdenking delier
 
!style="width:10%;" | Voor verdenking delier
 
!style="width:30%;" | Instructie
 
!style="width:30%;" | Instructie
−
!style="width:10%;" | Versie zib
+
!style="width:25%;" | Versie zib
 
|-
 
|-
−
| style="background-color: white;"| '''Algemeen'''
+
| style="background-color: white;"| '''Persoonsgegevens'''
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Patient-v3.1(2017NL) Patiënt]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Patient-v3.1(2017NL) Patiënt]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
Regel 32: Regel 33:
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
−
| style="background-color: white;"|  
+
| style="background-color: white;"| '''Organisatiegegevens'''
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Zorgaanbieder-v3.1.1(2017NL) Zorgaanbieder]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Zorgaanbieder-v3.1.1(2017NL) Zorgaanbieder]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
Regel 40: Regel 41:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Probleem-v4.1(2017NL) Probleem]
+
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Zorgverlener-v3.2(2017NL) Zorgverlener]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"| Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst
+
| style="background-color: white;"| Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners
−
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
+
| style="background-color: white;"| v3.2(2017NL)
 +
|}
 +
 
 +
==Algemene voorgeschiedenis==
 +
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"
 +
!style="width:25%;" | Gebruikte zib
 +
!style="width:10%;" | Voor preventie delier
 +
!style="width:10%;" | Voor verdenking delier
 +
!style="width:30%;" | Instructie
 +
!style="width:25%;" | Versie zib
 
|-
 
|-
−
| style="background-color: white;"|
+
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Probleem-v4.1(2017NL) Probleem]
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/MedicatieGebruik2-v1.0.1(2017NL) MedicatieGebruik2]
 
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"|  
+
| style="background-color: white;"| Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor delier
−
| style="background-color: white;"| v1.0.1(2017NL)
+
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
 +
|}
 +
 
 +
 
 +
==Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)==
 +
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"
 +
!style="width:20%;" | Subsecties
 +
!style="width:20%;" | Subsecties
 +
!style="width:20%;" | Gebruikte zib
 +
!style="width:10%;" | Voor preventie delier
 +
!style="width:10%;" | Voor verdenking delier
 +
!style="width:20%;" | Instructie
 +
!style="width:10%;" | Versie zib
 
|-
 
|-
 +
| style="background-color: white;"| '''Algemene patiënten context'''
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/AlcoholGebruik-v3.1(2017NL) AlcoholGebruik]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/AlcoholGebruik-v3.1(2017NL) AlcoholGebruik]
Regel 60: Regel 82:
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/TabakGebruik-v3.1(2017NL) TabakGebruik]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/TabakGebruik-v3.1(2017NL) TabakGebruik]
Regel 67: Regel 90:
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/DrugsGebruik-v3.2(2017NL) DrugsGebruik]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/DrugsGebruik-v3.2(2017NL) DrugsGebruik]
Regel 74: Regel 98:
 
| style="background-color: white;"| v3.2(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.2(2017NL)
 
|-
 
|-
−
| style="background-color: white;"| '''Zelfzorg'''
+
| style="background-color: white;"| '''Medische context'''
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZichWassen-v3.1(2017NL) VermogenTotZichWassen]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/MedicatieGebruik2-v1.0.1(2017NL) MedicatieGebruik2]
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| v1.0.1(2017NL)
 +
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| '''Metingen'''
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/DOSScore-v1.0(2017NL) DOSScore]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL)
 +
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Bloeddruk-v3.1(2017NL) Bloeddruk]
 +
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
Regel 82: Regel 123:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZichKleden-v3.1(2017NL) VermogenTotKleden]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Polsfrequentie-v3.1(2017NL) Polsfrequentie]
 +
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 +
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Lichaamstemperatuur-v3.1(2017NL) Lichaamstemperatuur]
 +
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
Regel 89: Regel 139:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotToiletgang-v3.1(2017NL) VermogenTotToiletgang]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Ademhaling-v3.1(2017NL) Ademhaling]
 +
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 +
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/AlgemeneMeting-v3.0(2017NL) AlgemeneMeting]
 +
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib
 +
| style="background-color: white;"| v3.0(2017NL)
 +
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
+
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/LaboratoriumUitslag-v4.1(2017NL) LaboratoriumUitslag]
 +
| style="background-color: white;"| nee
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is
 +
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotUiterlijkeVerzorging-v1.0(2017NL) VermogenTotUiterlijkeVerzorging]
+
| style="background-color: white;"| '''Pijnscore'''
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Pijnscore-v3.1(2017NL) Pijnscore]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL)
+
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
−
| style="background-color: white;"| '''Mobiliteit en zintuigen'''
+
| style="background-color: white;"| '''Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand'''
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Mobiliteit-v3.1(2017NL) Mobiliteit]
+
| style="background-color: white;"| '''Zelfzorg'''
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZichWassen-v3.1(2017NL) VermogenTotZichWassen]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
Regel 110: Regel 179:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/FunctieZien-v3.1(2017NL) FunctieZien]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZichKleden-v3.1(2017NL) VermogenTotKleden]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
Regel 117: Regel 187:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/FunctieHoren-v3.1(2017NL) FunctieHoren]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotToiletgang-v3.1(2017NL) VermogenTotToiletgang]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
Regel 124: Regel 195:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/MedischHulpmiddel-v3.1(2017NL) MedischHulpmiddel]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotUiterlijkeVerzorging-v1.0(2017NL) VermogenTotUiterlijkeVerzorging]
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL)
 +
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| '''Mobiliteit'''
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Mobiliteit-v3.1(2017NL) Mobiliteit]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"| Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden.
+
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 
| style="background-color: white;"| '''Voeding/vocht'''
 
| style="background-color: white;"| '''Voeding/vocht'''
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Vochtbalans-v1.0(2017NL) Vochtbalans]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Vochtbalans-v1.0(2017NL) Vochtbalans]
Regel 137: Regel 218:
 
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL)
 
|-
 
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/SNAQScore-v3.1(2017NL) SNAQScore]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/SNAQScore-v3.1(2017NL) SNAQScore]
Regel 156: Regel 238:
 
v3.0(2017NL)
 
v3.0(2017NL)
 
|-
 
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 
| style="background-color: white;"| '''Uitscheiding'''
 
| style="background-color: white;"| '''Uitscheiding'''
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Blaasfunctie-v3.1(2017NL) Blaasfunctie]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Blaasfunctie-v3.1(2017NL) Blaasfunctie]
−
| style="background-color: white;"|  
+
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Darmfunctie-v3.1(2017NL) Darmfunctie]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Darmfunctie-v3.1(2017NL) Darmfunctie]
Regel 170: Regel 254:
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
−
| style="background-color: white;"| '''Metingen'''
 
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/DOSScore-v1.0(2017NL) DOSscore]
 
−
| style="background-color: white;"| ja
 
−
| style="background-color: white;"| ja
 
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL)
+
| style="background-color: white;"| '''Zintuigen'''
−
|-
+
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/FunctieZien-v3.1(2017NL) FunctieZien]
−
| style="background-color: white;"|
 
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Pijnscore-v3.1(2017NL) Pijnscore]
 
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
Regel 185: Regel 263:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Bloeddruk-v3.1(2017NL) Bloeddruk]
 
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/FunctieHoren-v3.1(2017NL) FunctieHoren]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"|
 
−
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
−
|-
 
−
| style="background-color: white;"|
 
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Polsfrequentie-v3.1(2017NL) Polsfrequentie]
 
−
| style="background-color: white;"|
 
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
Regel 199: Regel 271:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Lichaamstemperatuur-v3.1(2017NL) Lichaamstemperatuur]
 
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/MedischHulpmiddel-v3.1(2017NL) MedischHulpmiddel]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"|
 
−
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
−
|-
 
−
| style="background-color: white;"|
 
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Ademhaling-v3.1(2017NL) Ademhaling]
 
−
| style="background-color: white;"|
 
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"|  
+
| style="background-color: white;"| Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden.
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/AlgemeneMeting-v3.0(2017NL) AlgemeneMeting]
+
| style="background-color: white;"| '''Kenmerken/klachten patiënt'''
−
| style="background-color: white;"|
+
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Probleem-v4.1(2017NL) Probleem]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"| Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib
 
−
| style="background-color: white;"| v3.0(2017NL)
 
−
|-
 
−
| style="background-color: white;"|
 
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/LaboratoriumUitslag-v4.1(2017NL) LaboratoriumUitslag]
 
−
| style="background-color: white;"|
 
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"| Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is
+
| style="background-color: white;"| Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken/klachten patiënt rondom valrisico
 
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
 
|}
 
|}
  
  
−
=Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)=
+
==Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)==
−
 
 
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 
!style="width:25%;" | Gebruikte zib
 
!style="width:25%;" | Gebruikte zib
Regel 269: Regel 328:
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"| Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden
+
| style="background-color: white;"| Verwijzing naar [https://decor.nictiz.nl/art-decor/decor-valuesets--venvn-ouderenzorg-?id=2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.38.11.13&effectiveDate=dynamic&language=nl-NL gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden]
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
Regel 275: Regel 334:
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"| Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist
+
| style="background-color: white;"| Verwijzing naar [https://decor.nictiz.nl/art-decor/decor-valuesets--venvn-ouderenzorg-?id=2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.38.11.14&effectiveDate=dynamic&language=nl-NL gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist]
 
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
 
|-
 
|-
Regel 304: Regel 363:
  
  
−
=Evaluatie=
+
==Evaluatie==
−
 
 
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 
!style="width:25%;" | Gebruikte zib
 
!style="width:25%;" | Gebruikte zib

Huidige versie van 20 jul 2020 om 01:17


Opbouw van delier verslaglegging

In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema delier te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:

  • Administratieve gegevens
  • Algemene voorgeschiedenis
  • Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
  • Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
  • Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
  • Evaluatie

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier zijn twee scenario’s uitgewerkt:

  1. Preventie van delier
  2. Verdenking op delier

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.

Administratieve gegevens

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Persoonsgegevens Patiënt ja ja v3.1(2017NL)
Organisatiegegevens Zorgaanbieder ja ja Specificatie van zorgsetting v3.1.1(2017NL)
Zorgverlener ja ja Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners v3.2(2017NL)

Algemene voorgeschiedenis

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor delier v4.1(2017NL)


Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)

Subsecties Subsecties Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Algemene patiënten context AlcoholGebruik ja ja v3.1(2017NL)
TabakGebruik ja ja v3.1(2017NL)
DrugsGebruik ja ja v3.2(2017NL)
Medische context MedicatieGebruik2 ja ja v1.0.1(2017NL)
Metingen DOSScore ja ja v1.0(2017NL)
Bloeddruk nee ja v3.1(2017NL)
Polsfrequentie nee ja v3.1(2017NL)
Lichaamstemperatuur nee ja v3.1(2017NL)
Ademhaling nee ja v3.1(2017NL)
AlgemeneMeting nee ja Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib v3.0(2017NL)
LaboratoriumUitslag nee ja Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is v4.1(2017NL)
Pijnscore Pijnscore ja ja v3.1(2017NL)
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand Zelfzorg VermogenTotZichWassen ja ja v3.1(2017NL)
VermogenTotKleden ja ja v3.1(2017NL)
VermogenTotToiletgang ja ja v3.1(2017NL)
VermogenTotUiterlijkeVerzorging ja ja v1.0(2017NL)
Mobiliteit Mobiliteit ja ja v3.1(2017NL)
Voeding/vocht Vochtbalans ja ja v1.0(2017NL)
SNAQScore

SNAQrcScore

SNAQ65+Score

MUSTScore

ja ja Afhankelijk van zorgsetting/doelgroep wordt een van deze instrumenten gebruikt v3.1(2017NL)

v1.0(2017NL)

v1.0(2017NL)

v3.0(2017NL)

Uitscheiding Blaasfunctie nee ja v3.1(2017NL)
Darmfunctie ja ja v3.1(2017NL)
Zintuigen FunctieZien ja ja v3.1(2017NL)
FunctieHoren ja ja v3.1(2017NL)
MedischHulpmiddel ja ja Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden. v3.1(2017NL)
Kenmerken/klachten patiënt Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken/klachten patiënt rondom valrisico v4.1(2017NL)


Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist v4.1(2017NL)
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst o.b.v. de Nationale Kernset Patiëntproblemen voor verpleegkundigen & verzorgenden v4.1(2017NL)


Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Behandeldoel ja ja v3.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden v3.1(2017NL)
Verrichting ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist v4.1(2017NL)
Medicatieafspraak ja ja Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces v1.0.1(2017NL)
AlgemeneMeting ja ja Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs, zoals bijv. valangst v3.0(2017NL)
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit ja ja Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen v3.1(2017NL)
Zorgverlener ja ja Te gebruiken om alle betrokken zorgverleners in het behandelproces te kunnen vastleggen v3.2(2017NL)


Evaluatie

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
UitkomstVanZorg ja ja v3.1(2017NL)
Overgenomen van "https://informatiestandaarden.test-nictiz.nl/index.php?title=vpk:V1.0_Delier_Verslaglegging&oldid=29764"