vpk:V1.0 Delier Verslaglegging: verschil tussen versies

Uit informatiestandaarden
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
(Herindeling o.b.v. structuur eOverdracht, inhoudelijk geen wijzigingen)
Regel 5: Regel 5:
  
 
In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema delier te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:
 
In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema delier te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:
 +
* Administratieve gegevens
 
* Algemene voorgeschiedenis
 
* Algemene voorgeschiedenis
 
* Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
 
* Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
Regel 16: Regel 17:
  
 
Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op [https://decor.nictiz.nl/art-decor/decor-datasets--venvn-ouderenzorg- ART-DECOR].
 
Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op [https://decor.nictiz.nl/art-decor/decor-datasets--venvn-ouderenzorg- ART-DECOR].
 +
 +
==Administratieve gegevens==
 +
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"
 +
!style="width:25%;" | Gebruikte zib
 +
!style="width:10%;" | Voor preventie delier
 +
!style="width:10%;" | Voor verdenking delier
 +
!style="width:30%;" | Instructie
 +
!style="width:25%;" | Versie zib
 +
|-
 +
| style="background-color: white;"| '''Persoonsgegevens'''
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Patient-v3.1(2017NL) Patiënt]
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 +
|-
 +
| style="background-color: white;"| '''Organisatiegegevens'''
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Zorgaanbieder-v3.1.1(2017NL) Zorgaanbieder]
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| Specificatie van zorgsetting
 +
| style="background-color: white;"| v3.1.1(2017NL)
 +
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Zorgverlener-v3.2(2017NL) Zorgverlener]
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners
 +
| style="background-color: white;"| v3.2(2017NL)
 +
|}
  
 
==Algemene voorgeschiedenis==
 
==Algemene voorgeschiedenis==
Regel 35: Regel 66:
 
==Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)==
 
==Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)==
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 
{| style="color: black; background-color: #CCC0D9;" width="100%"  
 +
!style="width:20%;" | Subsecties
 
!style="width:20%;" | Subsecties
 
!style="width:20%;" | Subsecties
 
!style="width:20%;" | Gebruikte zib
 
!style="width:20%;" | Gebruikte zib
 
!style="width:10%;" | Voor preventie delier
 
!style="width:10%;" | Voor preventie delier
 
!style="width:10%;" | Voor verdenking delier
 
!style="width:10%;" | Voor verdenking delier
−
!style="width:30%;" | Instructie
+
!style="width:20%;" | Instructie
 
!style="width:10%;" | Versie zib
 
!style="width:10%;" | Versie zib
 
|-
 
|-
−
| style="background-color: white;"| '''Algemeen'''
+
| style="background-color: white;"| '''Algemene patiënten context'''
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Patient-v3.1(2017NL) Patiënt]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/AlcoholGebruik-v3.1(2017NL) AlcoholGebruik]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
Regel 50: Regel 83:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Zorgaanbieder-v3.1.1(2017NL) Zorgaanbieder]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/TabakGebruik-v3.1(2017NL) TabakGebruik]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"| Specificatie van zorgsetting
+
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| v3.1.1(2017NL)
+
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Probleem-v4.1(2017NL) Probleem]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/DrugsGebruik-v3.2(2017NL) DrugsGebruik]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"| Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst
+
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
+
| style="background-color: white;"| v3.2(2017NL)
 
|-
 
|-
 +
| style="background-color: white;"| '''Medische context'''
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/MedicatieGebruik2-v1.0.1(2017NL) MedicatieGebruik2]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/MedicatieGebruik2-v1.0.1(2017NL) MedicatieGebruik2]
Regel 71: Regel 107:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/AlcoholGebruik-v3.1(2017NL) AlcoholGebruik]
+
| style="background-color: white;"| '''Metingen'''
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/DOSScore-v1.0(2017NL) DOSScore]
 +
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL)
 +
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Bloeddruk-v3.1(2017NL) Bloeddruk]
 +
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
Regel 78: Regel 123:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/TabakGebruik-v3.1(2017NL) TabakGebruik]
+
| style="background-color: white;"|
−
| style="background-color: white;"| ja
+
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Polsfrequentie-v3.1(2017NL) Polsfrequentie]
 +
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
Regel 85: Regel 131:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/DrugsGebruik-v3.2(2017NL) DrugsGebruik]
+
| style="background-color: white;"|
−
| style="background-color: white;"| ja
+
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Lichaamstemperatuur-v3.1(2017NL) Lichaamstemperatuur]
 +
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| v3.2(2017NL)
+
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
−
| style="background-color: white;"| '''Zelfzorg'''
+
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZichWassen-v3.1(2017NL) VermogenTotZichWassen]
+
| style="background-color: white;"|
−
| style="background-color: white;"| ja
+
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Ademhaling-v3.1(2017NL) Ademhaling]
 +
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
Regel 99: Regel 147:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZichKleden-v3.1(2017NL) VermogenTotKleden]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/AlgemeneMeting-v3.0(2017NL) AlgemeneMeting]
 +
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 +
| style="background-color: white;"| Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib
 +
| style="background-color: white;"| v3.0(2017NL)
 +
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/LaboratoriumUitslag-v4.1(2017NL) LaboratoriumUitslag]
 +
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"|  
+
| style="background-color: white;"| Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is
−
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
+
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotToiletgang-v3.1(2017NL) VermogenTotToiletgang]
+
| style="background-color: white;"| '''Pijnscore'''
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Pijnscore-v3.1(2017NL) Pijnscore]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
Regel 112: Regel 170:
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
−
| style="background-color: white;"|  
+
| style="background-color: white;"| '''Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand'''
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotUiterlijkeVerzorging-v1.0(2017NL) VermogenTotUiterlijkeVerzorging]
+
| style="background-color: white;"| '''Zelfzorg'''
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZichWassen-v3.1(2017NL) VermogenTotZichWassen]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL)
+
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
−
| style="background-color: white;"| '''Mobiliteit en zintuigen'''
+
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Mobiliteit-v3.1(2017NL) Mobiliteit]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotZichKleden-v3.1(2017NL) VermogenTotKleden]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
Regel 127: Regel 187:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/FunctieZien-v3.1(2017NL) FunctieZien]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotToiletgang-v3.1(2017NL) VermogenTotToiletgang]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
Regel 134: Regel 195:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/FunctieHoren-v3.1(2017NL) FunctieHoren]
+
| style="background-color: white;"|
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/VermogenTotUiterlijkeVerzorging-v1.0(2017NL) VermogenTotUiterlijkeVerzorging]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
+
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL)
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/MedischHulpmiddel-v3.1(2017NL) MedischHulpmiddel]
+
| style="background-color: white;"| '''Mobiliteit'''
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Mobiliteit-v3.1(2017NL) Mobiliteit]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"| Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden.
+
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 
| style="background-color: white;"| '''Voeding/vocht'''
 
| style="background-color: white;"| '''Voeding/vocht'''
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Vochtbalans-v1.0(2017NL) Vochtbalans]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Vochtbalans-v1.0(2017NL) Vochtbalans]
Regel 154: Regel 218:
 
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL)
 
|-
 
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/SNAQScore-v3.1(2017NL) SNAQScore]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/SNAQScore-v3.1(2017NL) SNAQScore]
Regel 173: Regel 238:
 
v3.0(2017NL)
 
v3.0(2017NL)
 
|-
 
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 
| style="background-color: white;"| '''Uitscheiding'''
 
| style="background-color: white;"| '''Uitscheiding'''
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Blaasfunctie-v3.1(2017NL) Blaasfunctie]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Blaasfunctie-v3.1(2017NL) Blaasfunctie]
−
| style="background-color: white;"|  
+
| style="background-color: white;"| nee
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
 +
| style="background-color: white;"|
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Darmfunctie-v3.1(2017NL) Darmfunctie]
 
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Darmfunctie-v3.1(2017NL) Darmfunctie]
Regel 187: Regel 254:
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
−
| style="background-color: white;"| '''Metingen'''
 
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/DOSScore-v1.0(2017NL) DOSscore]
 
−
| style="background-color: white;"| ja
 
−
| style="background-color: white;"| ja
 
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| v1.0(2017NL)
+
| style="background-color: white;"| '''Zintuigen'''
−
|-
+
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/FunctieZien-v3.1(2017NL) FunctieZien]
−
| style="background-color: white;"|
 
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Pijnscore-v3.1(2017NL) Pijnscore]
 
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
Regel 202: Regel 263:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Bloeddruk-v3.1(2017NL) Bloeddruk]
 
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/FunctieHoren-v3.1(2017NL) FunctieHoren]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"|
 
−
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
−
|-
 
−
| style="background-color: white;"|
 
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Polsfrequentie-v3.1(2017NL) Polsfrequentie]
 
−
| style="background-color: white;"|
 
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
Regel 216: Regel 271:
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Lichaamstemperatuur-v3.1(2017NL) Lichaamstemperatuur]
 
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
 +
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/MedischHulpmiddel-v3.1(2017NL) MedischHulpmiddel]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"|
 
−
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
−
|-
 
−
| style="background-color: white;"|
 
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Ademhaling-v3.1(2017NL) Ademhaling]
 
−
| style="background-color: white;"|
 
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"|  
+
| style="background-color: white;"| Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden.
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 
|-
 
|-
 
| style="background-color: white;"|  
 
| style="background-color: white;"|  
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/AlgemeneMeting-v3.0(2017NL) AlgemeneMeting]
+
| style="background-color: white;"| '''Kenmerken/klachten patiënt'''
−
| style="background-color: white;"|
+
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/Probleem-v4.1(2017NL) Probleem]
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"| Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib
 
−
| style="background-color: white;"| v3.0(2017NL)
 
−
|-
 
−
| style="background-color: white;"|
 
−
| style="background-color: white;"| [https://zibs.nl/wiki/LaboratoriumUitslag-v4.1(2017NL) LaboratoriumUitslag]
 
−
| style="background-color: white;"|
 
 
| style="background-color: white;"| ja
 
| style="background-color: white;"| ja
−
| style="background-color: white;"| Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is
+
| style="background-color: white;"| Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken/klachten patiënt rondom valrisico
 
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
 
| style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
 
|}
 
|}

Versie van 21 feb 2019 18:35

{{#customtitle:Delier Verslaglegging|Delier Verslaglegging}}


Opbouw van delier verslaglegging

In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema delier te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:

  • Administratieve gegevens
  • Algemene voorgeschiedenis
  • Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
  • Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
  • Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
  • Evaluatie

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier zijn twee scenario’s uitgewerkt:

  1. Preventie van delier
  2. Verdenking op delier

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.

Administratieve gegevens

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Persoonsgegevens Patiënt ja ja v3.1(2017NL)
Organisatiegegevens Zorgaanbieder ja ja Specificatie van zorgsetting v3.1.1(2017NL)
Zorgverlener ja ja Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners v3.2(2017NL)

Algemene voorgeschiedenis

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor delier v4.1(2017NL)


Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)

Subsecties Subsecties Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Algemene patiënten context AlcoholGebruik ja ja v3.1(2017NL)
TabakGebruik ja ja v3.1(2017NL)
DrugsGebruik ja ja v3.2(2017NL)
Medische context MedicatieGebruik2 ja ja v1.0.1(2017NL)
Metingen DOSScore ja ja v1.0(2017NL)
Bloeddruk nee ja v3.1(2017NL)
Polsfrequentie nee ja v3.1(2017NL)
Lichaamstemperatuur nee ja v3.1(2017NL)
Ademhaling nee ja v3.1(2017NL)
AlgemeneMeting nee ja Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib v3.0(2017NL)
LaboratoriumUitslag nee ja Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is v4.1(2017NL)
Pijnscore Pijnscore ja ja v3.1(2017NL)
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand Zelfzorg VermogenTotZichWassen ja ja v3.1(2017NL)
VermogenTotKleden ja ja v3.1(2017NL)
VermogenTotToiletgang ja ja v3.1(2017NL)
VermogenTotUiterlijkeVerzorging ja ja v1.0(2017NL)
Mobiliteit Mobiliteit ja ja v3.1(2017NL)
Voeding/vocht Vochtbalans ja ja v1.0(2017NL)
SNAQScore

SNAQrcScore

SNAQ65+Score

MUSTScore

ja ja Afhankelijk van zorgsetting/doelgroep wordt een van deze instrumenten gebruikt v3.1(2017NL)

v1.0(2017NL)

v1.0(2017NL)

v3.0(2017NL)

Uitscheiding Blaasfunctie nee ja v3.1(2017NL)
Darmfunctie ja ja v3.1(2017NL)
Zintuigen FunctieZien ja ja v3.1(2017NL)
FunctieHoren ja ja v3.1(2017NL)
MedischHulpmiddel ja ja Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden. v3.1(2017NL)
Kenmerken/klachten patiënt Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken/klachten patiënt rondom valrisico v4.1(2017NL)


Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist v4.1(2017NL)
Probleem ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst o.b.v. de Nationale Kernset Patiëntproblemen voor verpleegkundigen & verzorgenden v4.1(2017NL)


Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
Behandeldoel ja ja v3.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden v3.1(2017NL)
Verrichting ja ja Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist v4.1(2017NL)
Medicatieafspraak ja ja Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces v1.0.1(2017NL)
AlgemeneMeting ja ja Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs, zoals bijv. valangst v3.0(2017NL)
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit ja ja Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen v3.1(2017NL)
Zorgverlener ja ja Te gebruiken om alle betrokken zorgverleners in het behandelproces te kunnen vastleggen v3.2(2017NL)


Evaluatie

Gebruikte zib Voor preventie delier Voor verdenking delier Instructie Versie zib
UitkomstVanZorg ja ja v3.1(2017NL)
Overgenomen van "https://informatiestandaarden.test-nictiz.nl/index.php?title=vpk:V1.0_Delier_Verslaglegging&oldid=18094"