Versie van 14 mrt 2019 14:45

Opbouw van delier verslaglegging

In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema delier te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:

Administratieve gegevens
Algemene voorgeschiedenis
Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
Evaluatie

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier zijn twee scenario’s uitgewerkt:

Preventie van delier
Verdenking op delier

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Delier staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.

Administratieve gegevens

Gebruikte zib	Voor preventie delier	Voor verdenking delier	Instructie	Versie zib
Persoonsgegevens	Patiënt	ja	ja		v3.1(2017NL)
Organisatiegegevens	Zorgaanbieder	ja	ja	Specificatie van zorgsetting	v3.1.1(2017NL)
	Zorgverlener	ja	ja	Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners	v3.2(2017NL)

Algemene voorgeschiedenis

Gebruikte zib	Voor preventie delier	Voor verdenking delier	Instructie	Versie zib
Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor delier	v4.1(2017NL)

Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)

Subsecties	Subsecties	Gebruikte zib	Voor preventie delier	Voor verdenking delier	Instructie	Versie zib
Algemene patiënten context		AlcoholGebruik	ja	ja		v3.1(2017NL)
		TabakGebruik	ja	ja		v3.1(2017NL)
		DrugsGebruik	ja	ja		v3.2(2017NL)
Medische context		MedicatieGebruik2	ja	ja		v1.0.1(2017NL)
	Metingen	DOSScore	ja	ja		v1.0(2017NL)
		Bloeddruk	nee	ja		v3.1(2017NL)
		Polsfrequentie	nee	ja		v3.1(2017NL)
		Lichaamstemperatuur	nee	ja		v3.1(2017NL)
		Ademhaling	nee	ja		v3.1(2017NL)
		AlgemeneMeting	nee	ja	Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib	v3.0(2017NL)
		LaboratoriumUitslag	nee	ja	Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is	v4.1(2017NL)
	Pijnscore	Pijnscore	ja	ja		v3.1(2017NL)
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand	Zelfzorg	VermogenTotZichWassen	ja	ja		v3.1(2017NL)
		VermogenTotKleden	ja	ja		v3.1(2017NL)
		VermogenTotToiletgang	ja	ja		v3.1(2017NL)
		VermogenTotUiterlijkeVerzorging	ja	ja		v1.0(2017NL)
	Mobiliteit	Mobiliteit	ja	ja		v3.1(2017NL)
	Voeding/vocht	Vochtbalans	ja	ja		v1.0(2017NL)
		SNAQScore SNAQrcScore SNAQ65+Score MUSTScore	ja	ja	Afhankelijk van zorgsetting/doelgroep wordt een van deze instrumenten gebruikt	v3.1(2017NL) v1.0(2017NL) v1.0(2017NL) v3.0(2017NL)
	Uitscheiding	Blaasfunctie	nee	ja		v3.1(2017NL)
		Darmfunctie	ja	ja		v3.1(2017NL)
	Zintuigen	FunctieZien	ja	ja		v3.1(2017NL)
		FunctieHoren	ja	ja		v3.1(2017NL)
		MedischHulpmiddel	ja	ja	Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden.	v3.1(2017NL)
	Kenmerken/klachten patiënt	Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken/klachten patiënt rondom valrisico	v4.1(2017NL)

Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)

Gebruikte zib	Voor preventie delier	Voor verdenking delier	Instructie	Versie zib
Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist	v4.1(2017NL)
Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst o.b.v. de Nationale Kernset Patiëntproblemen voor verpleegkundigen & verzorgenden	v4.1(2017NL)

Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)

Gebruikte zib	Voor preventie delier	Voor verdenking delier	Instructie	Versie zib
Behandeldoel	ja	ja		v3.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden	v3.1(2017NL)
Verrichting	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist	v4.1(2017NL)
Medicatieafspraak	ja	ja	Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces	v1.0.1(2017NL)
AlgemeneMeting	ja	ja	Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs, zoals bijv. valangst	v3.0(2017NL)
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit	ja	ja	Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen	v3.1(2017NL)
Zorgverlener	ja	ja	Te gebruiken om alle betrokken zorgverleners in het behandelproces te kunnen vastleggen	v3.2(2017NL)

Evaluatie

Gebruikte zib	Voor preventie delier	Voor verdenking delier	Instructie	Versie zib
UitkomstVanZorg	ja	ja		v3.1(2017NL)

@@ Regel 328: / Regel 328: @@
 | style="background-color: white;"| ja
 | style="background-color: white;"| ja
-| style="background-color: white;"| Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden
+| style="background-color: white;"| Verwijzing naar [https://decor.nictiz.nl/art-decor/decor-valuesets--venvn-ouderenzorg-?id=2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.38.11.13&effectiveDate=dynamic&language=nl-NL gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden]
 | style="background-color: white;"| v3.1(2017NL)
 |-
@@ Regel 334: / Regel 334: @@
 | style="background-color: white;"| ja
 | style="background-color: white;"| ja
-| style="background-color: white;"| Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist
+| style="background-color: white;"| Verwijzing naar [https://decor.nictiz.nl/art-decor/decor-valuesets--venvn-ouderenzorg-?id=2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.38.11.14&effectiveDate=dynamic&language=nl-NL gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist]
 | style="background-color: white;"| v4.1(2017NL)
 |-

vpk:V1.0 Delier Verslaglegging: verschil tussen versies