vpk:V1.0 Delier Verslaglegging

{{#customtitle:Verslaglegging Delier|Verslaglegging Delier}}

Opbouw van de verslaglegging delier

In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van cliënten t.a.v. thema delier te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:

• Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
• Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
• Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
• Evaluatie

Voor de use case verslaglegging ‘delier’ zijn twee scenario’s uitgewerkt:

1. Preventie van delier
2. Verdenking op delier

Voor de use case verslaglegging 'valrisico' staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.

Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)

Subsecties	Gebruikte zib	Voor preventie delier	Voor verdenking delier	Instructie	Versie zib
Algemeen	Patiënt	ja	ja		v3.1(2017NL)
	Zorgaanbieder	ja	ja	Specificatie van zorgsetting	v3.1.1(2017NL)
	Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst	v4.1(2017NL)
	MedicatieGebruik2	ja	ja		v1.0.1(2017NL)
	AlcoholGebruik	ja	ja		v3.1(2017NL)
	TabakGebruik	ja	ja		v3.1(2017NL)
	DrugsGebruik	ja	ja		v3.2(2017NL)
Zelfzorg	VermogenTotZichWassen	ja	ja		v3.1(2017NL)
	VermogenTotKleden	ja	ja		v3.1(2017NL)
	VermogenTotToiletgang	ja	ja		v3.1(2017NL)
	VermogenTotUiterlijkeVerzorging	ja	ja		v1.0(2017NL)
Mobiliteit en zintuigen	Mobiliteit	ja	ja		v3.1(2017NL)
	FunctieZien	ja	ja		v3.1(2017NL)
	FunctieHoren	ja	ja		v3.1(2017NL)
	MedischHulpmiddel	ja	ja	Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden.	v3.1(2017NL)
Voeding/vocht	Vochtbalans	ja	ja		v1.0(2017NL)
	SNAQScore SNAQrcScore SNAQ65+Score MUSTScore	ja	ja	Afhankelijk van zorgsetting/doelgroep wordt een van deze instrumenten gebruikt	v3.1(2017NL) v1.0(2017NL) v1.0(2017NL) v3.0(2017NL)
Uitscheiding	Blaasfunctie		ja		v3.1(2017NL)
	Darmfunctie	ja	ja		v3.1(2017NL)
Metingen	DOSscore	ja	ja		v1.0(2017NL)
	Pijnscore	ja	ja		v3.1(2017NL)
	Bloeddruk		ja		v3.1(2017NL)
	Polsfrequentie		ja		v3.1(2017NL)
	Lichaamstemperatuur		ja		v3.1(2017NL)
	Ademhaling		ja		v3.1(2017NL)
	AlgemeneMeting		ja	Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib	v3.0(2017NL)
	LaboratoriumUitslag		ja	Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is	v4.1(2017NL)

Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)

Gebruikte zib	Voor preventie delier	Voor verdenking delier	Instructie	Versie zib
Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist	v4.1(2017NL)
Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst o.b.v. kernset patiëntproblemen voor verpleegkundigen & verzorgenden	v4.1(2017NL)

Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)

Gebruikte zib	Voor preventie delier	Voor verdenking delier	Instructie	Versie zib
Behandeldoel	ja	ja		v3.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden	v3.1(2017NL)
Verrichting	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist	v4.1(2017NL)
Medicatieafspraak	ja	ja	Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces	v1.0.1(2017NL)
AlgemeneMeting	ja	ja	Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs, zoals bijv. valangst	v3.0(2017NL)
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit	ja	ja	Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen	v3.1(2017NL)
Zorgverlener	ja	ja	Te gebruiken om alle betrokken zorgverleners in het behandelproces te kunnen vastleggen	v3.2(2017NL)

Evaluatie

Gebruikte zib	Voor preventie delier	Voor verdenking delier	Instructie	Versie zib
UitkomstVanZorg	ja	ja		v3.1(2017NL)