Pijn Verslaglegging v1.0

Opbouw van pijn verslaglegging

In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema pijn te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:

• Administratief
• Algemene voorgeschiedenis
• Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
• Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
• Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
• Evaluatie

De secties "Administratief" en "Observaties" zijn zoveel mogelijk onderverdeeld volgens de secties van eOverdracht (verpleegkundige overdracht).

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Pijn zijn twee scenario’s uitgewerkt:

1. Acute pijn
2. Chronische pijn

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Pijn staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.

Administratief

Subsectie	Gebruikte zib	Voor acute pijn	Voor chronische pijn	Instructie	Versie zib
Persoonsgegevens	Patiënt	ja	ja		v3.1(2017NL)
	Contactpersoon	ja	ja	Relevant bij patiënt met uitingsbeperking	v3.1(2017NL)
Organisatiegegevens	Zorgaanbieder	ja	ja	Specificatie van zorgsetting	v3.1.1(2017NL)
	Zorgverlener	ja	ja	Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners	v3.3(2017NL)

Algemene voorgeschiedenis

Gebruikte zib	Voor acute pijn	Voor chronische pijn	Instructie	Versie zib
Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor pijn	v4.1(2017NL)

Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)

Subsecties	Subsecties	Gebruikte zib	Voor acute pijn	Voor chronische pijn	Instructie	Versie zib
Algemene patiënten context		Gezinssituatie	ja	ja		v3.0(2017NL)
		GezinssituatieKind	ja	ja	Te gebruiken voor kinderen tot 18 jaar	v1.1(2017NL)
		Taalvaardigheid	ja	ja	Relevant bij patiënt met uitingsbeperking	v3.1(2017NL)
		ParticipatieInMaatschappij	nee	ja		v3.1(2017NL)
		HulpVanAnderen	nee	ja		v3.0(2017NL)
		Woonsituatie	nee	ja		v3.1(2017NL)
Medische context		MedicatieGebruik2	ja	ja	Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces	v1.0.1(2017NL)
	Metingen	Bloeddruk	ja	ja	Indien nadere diagnostiek van belang is	v3.1(2017NL)
		Polsfrequentie	ja	ja	Indien nadere diagnostiek van belang is	v3.1(2017NL)
		Ademhaling	ja	ja	Indien nadere diagnostiek van belang is	v3.1(2017NL)
	Pijnscore	Pijnscore	ja	ja		v3.1(2017NL)
		FLACCpijnScore	ja	ja	Voor 0-4 jarigen en 4-18 jarigen met uitingsbeperking	v1.0(2017NL)
		ComfortScore	ja	ja	Voor 0-4 jarigen	v1.0(2017NL)
		ChecklistPijngedrag	ja	ja	Voor 4-18 jarigen met verstandelijke beperking	v1.0(2017NL)
		AlgemeneMeting	ja	ja	Voor scorelijsten/meetinstrumenten die niet zijn uitgewerkt als aparte zibs, ook indien nadere diagnostiek van belang is	v3.0(2017NL)
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand	Zelfzorg	VermogenTotZichWassen	nee	ja		v3.1(2017NL)
		VermogenTotKleden	nee	ja		v3.1(2017NL)
		VermogenTotToiletgang	nee	ja		v3.1(2017NL)
		VermogenTotUiterlijkeVerzorging	nee	ja		v1.0(2017NL)
	Mobiliteit	Mobiliteit	nee	ja		v3.1(2017NL)
	Mentale status	Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst van verpleegkundige patiëntproblemen t.a.v. mentaal functioneren	v4.1(2017NL)
	Kenmerken/klachten patiënt	Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor observaties van klachten/kenmerken rondom pijn	v4.1(2017NL)

Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)

Gebruikte zib	Voor acute pijn	Voor chronische pijn	Instructie	Versie zib
Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst o.b.v. de Nationale Kernset Patiëntproblemen	v4.1(2017NL)

Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)

Gebruikte zib	Voor acute pijn	Voor chronische pijn	Instructie	Versie zib
Behandeldoel	ja	ja		v3.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden	v3.1(2017NL)
Verrichting	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor de behandelaar	v4.1(2017NL)
Medicatieafspraak	ja	ja	Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces	v1.0.1(2017NL)
AlgemeneMeting	ja	ja	Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs	v3.0(2017NL)
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit	ja	ja	Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen	v3.1(2017NL)
Zorgverlener	ja	ja	Te gebruiken voor het vastleggen van alle betrokken zorgverleners in het behandelproces inclusief verwijzingen	v3.2(2017NL)

Evaluatie

Gebruikte zib	Voor acute pijn	Voor chronische pijn	Instructie	Versie zib
Probleem	ja	ja	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor evaluatie van pijn	v4.1(2017NL)
UitkomstVanZorg	ja	ja		v3.1(2017NL)