Pijn Verslaglegging v1.0
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
Opbouw van pijn verslaglegging
In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema pijn te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:
- Administratief
- Algemene voorgeschiedenis
- Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
- Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
- Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
- Evaluatie
De secties "Administratief" en "Observaties" zijn zoveel mogelijk onderverdeeld volgens de secties van eOverdracht (verpleegkundige overdracht).
Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Pijn zijn twee scenario’s uitgewerkt:
- Acute pijn
- Chronische pijn
Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Pijn staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd, en bij welk van de twee scenario's de zibs van toepassing zijn. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.
Administratief
| Subsectie | Gebruikte zib | Voor acute pijn | Voor chronische pijn | Instructie | Versie zib |
|---|---|---|---|---|---|
| Persoonsgegevens | Patiënt | ja | ja | v3.1(2017NL) | |
| Contactpersoon | ja | ja | Relevant bij patiënt met uitingsbeperking | v3.1(2017NL) | |
| Organisatiegegevens | Zorgaanbieder | ja | ja | Specificatie van zorgsetting | v3.1.1(2017NL) |
| Zorgverlener | ja | ja | Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners | v3.3(2017NL) |
Algemene voorgeschiedenis
| Gebruikte zib | Voor acute pijn | Voor chronische pijn | Instructie | Versie zib |
|---|---|---|---|---|
| Probleem | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor pijn | v4.1(2017NL) |
Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
| Subsecties | Subsecties | Gebruikte zib | Voor acute pijn | Voor chronische pijn | Instructie | Versie zib |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Algemene patiënten context | Gezinssituatie | ja | ja | v3.0(2017NL) | ||
| GezinssituatieKind | ja | ja | Te gebruiken voor kinderen tot 18 jaar | v1.1(2017NL) | ||
| Taalvaardigheid | ja | ja | Relevant bij patiënt met uitingsbeperking | v3.1(2017NL) | ||
| ParticipatieInMaatschappij | nee | ja | v3.1(2017NL) | |||
| HulpVanAnderen | nee | ja | v3.0(2017NL) | |||
| Woonsituatie | nee | ja | v3.1(2017NL) | |||
| Medische context | MedicatieGebruik2 | ja | ja | Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces | v1.0.1(2017NL) | |
| Metingen | Bloeddruk | ja | ja | Indien nadere diagnostiek van belang is | v3.1(2017NL) | |
| Polsfrequentie | ja | ja | Indien nadere diagnostiek van belang is | v3.1(2017NL) | ||
| Ademhaling | ja | ja | Indien nadere diagnostiek van belang is | v3.1(2017NL) | ||
| Pijnscore | Pijnscore | ja | ja | v3.1(2017NL) | ||
| FLACCpijnScore | ja | ja | Voor 0-4 jarigen en 4-18 jarigen met uitingsbeperking | v1.0(2017NL) | ||
| ComfortScore | ja | ja | Voor 0-4 jarigen | v1.0(2017NL) | ||
| ChecklistPijngedrag | ja | ja | Voor 4-18 jarigen met verstandelijke beperking | v1.0(2017NL) | ||
| AlgemeneMeting | ja | ja | Voor scorelijsten/meetinstrumenten die niet zijn uitgewerkt als aparte zibs, ook indien nadere diagnostiek van belang is | v3.0(2017NL) | ||
| Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand | Zelfzorg | VermogenTotZichWassen | nee | ja | v3.1(2017NL) | |
| VermogenTotKleden | nee | ja | v3.1(2017NL) | |||
| VermogenTotToiletgang | nee | ja | v3.1(2017NL) | |||
| VermogenTotUiterlijkeVerzorging | nee | ja | v1.0(2017NL) | |||
| Mobiliteit | Mobiliteit | nee | ja | v3.1(2017NL) | ||
| Mentale status | Probleem | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst van verpleegkundige patiëntproblemen t.a.v. mentaal functioneren | v4.1(2017NL) | |
| Kenmerken/klachten patiënt | Probleem | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor observaties van klachten/kenmerken rondom pijn | v4.1(2017NL) |
Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
| Gebruikte zib | Voor acute pijn | Voor chronische pijn | Instructie | Versie zib |
|---|---|---|---|---|
| Probleem | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst o.b.v. de Nationale Kernset Patiëntproblemen | v4.1(2017NL) |
Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
| Gebruikte zib | Voor acute pijn | Voor chronische pijn | Instructie | Versie zib |
|---|---|---|---|---|
| Behandeldoel | ja | ja | v3.1(2017NL) | |
| VerpleegkundigeInterventie | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden | v3.1(2017NL) |
| Verrichting | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor de behandelaar | v4.1(2017NL) |
| Medicatieafspraak | ja | ja | Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces | v1.0.1(2017NL) |
| AlgemeneMeting | ja | ja | Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs | v3.0(2017NL) |
| OverdrachtGeplandeZorgActiviteit | ja | ja | Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen | v3.1(2017NL) |
| Zorgverlener | ja | ja | Te gebruiken voor het vastleggen van alle betrokken zorgverleners in het behandelproces inclusief verwijzingen | v3.2(2017NL) |
Evaluatie
| Gebruikte zib | Voor acute pijn | Voor chronische pijn | Instructie | Versie zib |
|---|---|---|---|---|
| Probleem | ja | ja | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor evaluatie van pijn | v4.1(2017NL) |
| UitkomstVanZorg | ja | ja | v3.1(2017NL) |