Valrisico Verslaglegging

Opbouw van valrisico verslaglegging

In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema valrisico te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:

• Administratieve gegevens
• Algemene voorgeschiedenis
• Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
• Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
• Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
• Evaluatie

Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Valrisico staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.

Administratieve gegevens

Gebruikte zib	Instructie	Versie zib
Persoonsgegevens	Patiënt		v3.1(2017NL)
Organisatiegegevens	Zorgaanbieder	Specificatie van zorgsetting	v3.1.1(2017NL)
	Zorgverlener	Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners	v3.2(2017NL)

Algemene voorgeschiedenis

Gebruikte zib	Instructie	Versie zib
Probleem	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor valrisico	v4.1(2017NL)

Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)

Subsecties	Subsecties	Gebruikte zib	Instructie	Versie zib
Algemene patiënten context		AlcoholGebruik		v3.1(2017NL)
		Woonsituatie		v3.1(2017NL)
		HulpVanAnderen		v3.0(2017NL)
Medische context		MedicatieGebruik2		v1.0.1(2017NL)
	Metingen	Bloeddruk	Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is	v3.1(2017NL)
		Polsfrequentie	Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is	v3.1(2017NL)
		AlgemeneMeting	Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib	v3.0(2017NL)
		LaboratoriumUitslag	Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is	v4.1(2017NL)
	Pijnscore	Pijnscore		v3.1(2017NL)
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand	Zelfzorg	VermogenTotZichWassen		v3.1(2017NL)
		VermogenTotToiletgang		v3.1(2017NL)
	Mobiliteit	Mobiliteit		v3.1(2017NL)
	Voeding/vocht	Vochtbalans		v1.0(2017NL)
		SNAQScore SNAQrcScore SNAQ65+Score MUSTScore	Afhankelijk van zorgsetting/doelgroep wordt een van deze instrumenten gebruikt	v3.1(2017NL) v1.0(2017NL) v1.0(2017NL) v3.0(2017NL)
	Zintuigen	FunctieZien		v3.1(2017NL)
		FunctieHoren		v3.1(2017NL)
		MedischHulpmiddel	Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden.	v3.1(2017NL)
	Kenmerken/klachten patiënt	Probleem	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst	v4.1(2017NL)

Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)

Gebruikte zib	Instructie	Versie zib
Probleem	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist en verpleegkundigen & verzorgenden (overeenkomend met Nationale Kernset Patiëntproblemen), voor beide doelgroepen identiek.	v4.1(2017NL)

Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)

Gebruikte zib	Instructie	Versie zib
Behandeldoel		v3.1(2017NL)
VerpleegkundigeInterventie	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden	v3.1(2017NL)
Verrichting	Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist	v4.1(2017NL)
Medicatieafspraak	Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces	v1.0.1(2017NL)
AlgemeneMeting	Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs, zoals bijv. valangst	v3.0(2017NL)
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit	Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen	v3.1(2017NL)
Zorgverlener	Te gebruiken om alle betrokken zorgverleners in het behandelproces te kunnen vastleggen	v3.2(2017NL)

Evaluatie

Gebruikte zib	Instructie	Versie zib
UitkomstVanZorg		v3.1(2017NL)