Valrisico Verslaglegging
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
Opbouw van valrisico verslaglegging
In de verslaglegging wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zibs om informatie van patiënten/cliënten t.a.v. thema valrisico te kunnen registreren in het dossier. Deze zibs zijn geordend volgens de fases van het zorgproces:
- Administratieve gegevens
- Algemene voorgeschiedenis
- Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
- Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
- Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
- Evaluatie
Voor de use case verslaglegging bij de informatiestandaard Valrisico staan in onderstaande tabel de gebruikte zibs per fase benoemd. De precieze functionele specificaties zijn te vinden op ART-DECOR.
Administratieve gegevens
Gebruikte zib | Instructie | Versie zib | |
---|---|---|---|
Persoonsgegevens | Patiënt | v3.1(2017NL) | |
Organisatiegegevens | Zorgaanbieder | Specificatie van zorgsetting | v3.1.1(2017NL) |
Zorgverlener | Specificatie van de huidig betrokken zorgverleners | v3.2(2017NL) |
Algemene voorgeschiedenis
Gebruikte zib | Instructie | Versie zib |
---|---|---|
Probleem | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor kenmerken uit de algemene voorgeschiedenis relevant voor valrisico | v4.1(2017NL) |
Observaties (anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
Subsecties | Subsecties | Gebruikte zib | Instructie | Versie zib |
---|---|---|---|---|
Algemene patiënten context | AlcoholGebruik | v3.1(2017NL) | ||
Woonsituatie | v3.1(2017NL) | |||
HulpVanAnderen | v3.0(2017NL) | |||
Medische context | MedicatieGebruik2 | v1.0.1(2017NL) | ||
Metingen | Bloeddruk | Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is | v3.1(2017NL) | |
Polsfrequentie | Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is | v3.1(2017NL) | ||
AlgemeneMeting | Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is en het gebruikte meetinstrument niet is gespecificeerd in zib | v3.0(2017NL) | ||
LaboratoriumUitslag | Te gebruiken indien nadere diagnostiek van belang is | v4.1(2017NL) | ||
Pijnscore | Pijnscore | v3.1(2017NL) | ||
Verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand | Zelfzorg | VermogenTotZichWassen | v3.1(2017NL) | |
VermogenTotToiletgang | v3.1(2017NL) | |||
Mobiliteit | Mobiliteit | v3.1(2017NL) | ||
Voeding/vocht | Vochtbalans | v1.0(2017NL) | ||
SNAQScore | Afhankelijk van zorgsetting/doelgroep wordt een van deze instrumenten gebruikt | v3.1(2017NL)
v1.0(2017NL) v1.0(2017NL) v3.0(2017NL) | ||
Zintuigen | FunctieZien | v3.1(2017NL) | ||
FunctieHoren | v3.1(2017NL) | |||
MedischHulpmiddel | Naar deze zib wordt binnen Mobiliteit, FunctieHoren en FunctieZien verwezen om specifiek bijbehorende hulpmiddelen aan te duiden. | v3.1(2017NL) | ||
Kenmerken/klachten patiënt | Probleem | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst | v4.1(2017NL) |
Diagnose (patiëntprobleem/diagnose)
Gebruikte zib | Instructie | Versie zib |
---|---|---|
Probleem | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist en verpleegkundigen & verzorgenden (overeenkomend met Nationale Kernset Patiëntproblemen), voor beide doelgroepen identiek. | v4.1(2017NL) |
Beleid (gewenst zorgresultaat, interventies/behandeling)
Gebruikte zib | Instructie | Versie zib |
---|---|---|
Behandeldoel | v3.1(2017NL) | |
VerpleegkundigeInterventie | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor verpleegkundigen & verzorgenden | v3.1(2017NL) |
Verrichting | Verwijzing naar gespecificeerde waardenlijst voor medisch specialist | v4.1(2017NL) |
Medicatieafspraak | Zie voor implementatie informatiestandaard 'Medicatieproces | v1.0.1(2017NL) |
AlgemeneMeting | Te gebruiken voor diverse meetinstrumenten die niet uitgewerkt zijn in aparte zibs, zoals bijv. valangst | v3.0(2017NL) |
OverdrachtGeplandeZorgActiviteit | Te gebruiken voor het vastleggen van activiteiten die in de toekomst liggen | v3.1(2017NL) |
Zorgverlener | Te gebruiken om alle betrokken zorgverleners in het behandelproces te kunnen vastleggen | v3.2(2017NL) |
Evaluatie
Gebruikte zib | Instructie | Versie zib |
---|---|---|
UitkomstVanZorg | v3.1(2017NL) |