Zorgtoepassing ontwerp Ketenzorg

Inleiding

Algemeen

Deze zorgtoepassing beschrijft het functioneel ontwerp van de informatiestandaard Ketenzorg voor HIS-KIS communicatie (HIS= Huisarts Informatie Systeem, KIS= Keten Informatie Systeem). Onder ketenzorg verstaan we de integrale zorg voor patiënten met een chronische aandoening of een verhoogd risico op bepaalde aandoeningen, zoals diabetes, astma, COPD, CVRM/HVZ, hartfalen, nierschade, ouderenzorg en obesitas. Vanaf hier wordt deze specifieke zorg ketenzorg genoemd. De informatiestandaard ketenzorg (HIS-KIS communicatie) kan het zorgproces ondersteunen en voorziet in het actueel houden van de informatie in de keten voor degenen die in een HIS dan wel KIS werken. De aandoeningen diabetes mellitus, COPD en CVRM (HVZ deel) kennen al bestaande oplossingen in het veld. Dit komt mede doordat deze aandoeningen integraal bekostigd kunnen worden. Voor de ketens voor hartfalen, nierschade en obesitas is nog geen landelijke zorgstandaard of integrale bekostiging beschikbaar.

Ketenpartners zijn zorgverleners die door een zorggroep gecontracteerd zijn of in de zorggroep samenwerken om zorg te verlenen aan patiënten met: diabetes, COPD, CVRM/HVZ, hartfalen, nierschade en obesitas. Voorbeelden van ketenpartners zijn: verpleegkundige, specialist (internist, oogarts, longarts, cardioloog etc.), fysiotherapeut, podotherapeut, diëtist, psycholoog, optometrist, praktijkondersteuner huisarts (POH), (medisch) pedicure, apotheek, laboratorium. De huisarts is ook een zorgverlener in de keten, maar geen ketenpartner zoals hier besproken.

Doel en Scope

De informatiestandaard ketenzorg (HIS-KIS communicatie) omvat de gegevensuitwisseling tussen huisartsen, POH en ketenpartners voor de patiënten die ketenzorg ontvangen. Deze informatiestandaard heeft als doel om altijd alle relevante gegevens beschikbaar te hebben voor alle zorgverleners in de keten die werken in een HIS of een KIS.

De informatievoorziening zorgt voor een uitwisseling van relevante gegevens tussen HIS en het KIS, waarbij in het HIS de huisarts en eventueel de POH werkt en in het KIS de ketenpartners, waaronder dus ook vaak de POH. De uitwisseling tussen zorgverleners binnen deze systemen valt buiten deze beschrijving, net als de uitwisseling met andere systemen dan het HIS of KIS. Het KIS is een platform waarop meerdere disciplines samenwerken rondom een patiënt met één van de chronische aandoeningen of rondom een andere vorm van planbare zorg. Zij delen de informatie over deze patiënt, maar hebben alleen toegang tot de voor hen relevante medische gegevens.

Op basis van de review van de basisdataset en de usecase ketenzorg, zijn diverse signalen ontvangen die duidelijk maken dat behoefte bestaat aan uitbreiding van de scope. Dit wordt uitgewerkt in het project ‘uitbreidingstrategie Ketenzorg’ binnen het programma Ketenzorg.

Doelgroep

De doelgroep voor dit onderwerp bestaat uit:

• productmanagers, architecten, ontwerpers en testers van HIS- en KIS leveranciers, regio-organisaties, zorggroepen, VZVZ en Nictiz;
• vertegenwoordigers van zorgverleners.

Documenthistorie

Versie	Datum	Omschrijving
4.1	15 november 2013	Eerste versie beschikbaar ter review
4.2	25 februari 2014	Definitieve versie

Profielbeschrijving

De POH en andere ketenpartners (bijvoorbeeld een verpleegkundige, specialist (internist, oogarts, longarts, cardioloog etc.), fysiotherapeut, podotherapeut, diëtist, psycholoog, optometrist, (medisch) pedicure), die betrokken zijn bij ketenzorg werken vaak in een KIS. De huisarts werkt vaak bij voorkeur in zijn HIS, maar ook de POH kan werken in het HIS. Kortom de POH werkt soms in het HIS en soms in het KIS. Voor de duidelijkheid wordt de POH steeds genoemd bij zowel HIS als KIS uitwisseling, aangezien deze zorgverlener, die een belangrijke rol in de ketenzorg uitvoert, in beide systemen werkzaam kan zijn.

Wanneer een zorgverlener (huisarts, POH of andere ketenpartner) een patiënt op consult krijgt, heeft de zorgverlener de actuele gegevens van de patiënt nodig. Er zijn 3 scenario’s te onderscheiden om tot een actuele gegevensset te komen voor huisarts, POH en andere ketenpartner:

1. De huisarts stuurt initieel de gegevens die nodig zijn voor de verwijzing, van het HIS naar het KIS na het stellen van de diagnose (start van een keten).
2. De POH of andere ketenpartner (werkend in KIS) vraagt alle nieuwe en gewijzigde gegevens op uit het HIS bij 1. ieder patiëntencontact, 2. actualisatie voor monitoring/rapportage (niet patiëntencontact gebonden bevraging).
3. De POH of andere ketenpartner stuurt de nieuwe en gewijzigde gegevens van het KIS naar het HIS na ieder consult of registratie moment.

Bij ieder scenario moeten een aantal onderdelen benoemd worden. De actoren die in deze transactie een rol spelen worden benoemd, de functionele omschrijving van de transactie wordt gegeven en er wordt aangegeven of de transactie optioneel of required is.

Transactie	Actor	Omschrijving	Optionaliteit
Opvragen keteninformatie (KZ-01)	Keteninformatie opvrager (ketenpartner in KIS), Keteninformatie verstrekker (HIS)	Het kunnen opvragen van keteninformatie door een ketenpartner (in KIS) om over actuele gegevens van een patiënt te beschikken voor 1. de behandeling van een ketenzorg patiënt, 2. Monitoring/rapportage doeleinden (niet contactgebonden)	R
Sturen keteninformatie (KZ-02)	Keteninformatie verzender (huisarts in HIS), Keteninformatie ontvanger (ketenpartner in KIS)	Het kunnen versturen van gegevens, die nodig zijn voor de verwijzing, door een huisarts (in HIS) om andere ketenpartners (in KIS) te informeren over een patiënt.	R
Sturen ketenretourinformatie (KZ-03)	Ketenretourinformatie verzender (ketenpartner in KIS), Ketenretourinformatie ontvanger (HIS)	Het kunnen versturen van nieuwe en gewijzigde gegevens door een ketenpartner (in KIS) aan de huisarts (in HIS).	R

Procesflow

De keten start wanneer een huisarts de diagnose voor (risico op) één van de chronische aandoeningen stelt en de patiënt aanmeldt bij de keten. De huisarts geeft informatie aan de patiënt over de aandoening en start meestal al een deel van de behandeling op. Bij het aanmelden in de keten komt relevante informatie omtrent de verwijzing beschikbaar voor de verschillende zorgverleners in het KIS.

De ketenpartner/POH bekijkt de verwijzingsgegevens van de patiënt, vraagt de actuele gegevens op uit het HIS, ziet de patiënt op consult en legt nieuwe informatie (meetwaarden, tekst / verslag / plan) vast over de patiënt in het KIS. Aan het eind van het consult wordt een volgende afspraak gepland. De patiënt kan ook geadviseerd worden een afspraak bij een andere ketenpartner te maken, bv. de diëtist of oogarts. Tevens wordt na het consult de huisarts/POH, werkend in zijn HIS, over het consult geïnformeerd door de ketenpartner/POH, werkend in het KIS. Hierbij stuurt de ketenpartner/POH de nieuwe en of gewijzigde gegevens naar de huisarts/POH (HIS) toe, zodat deze goed geïnformeerd blijft over de actuele situatie van de patiënt. Het HIS verwerkt de gegevens vanuit het KIS.

Wanneer de patiënt later weer op consult komt bij een andere ketenpartner/POH, dan vraagt deze de actuele gegevens op uit het HIS. Vervolgens ziet deze zorgverlener alle (uit HIS en KIS) relevante informatie voor zijn/haar deel van de behandeling in deze keten. Iedere rol in het KIS heeft immers zijn eigen autorisatie voor inzien en vastleggen van medische informatie. De nieuwe of gewijzigde gegevens (meetwaarden, conclusie etc.) die deze ketenpartner/POH vastlegt en die relevant zijn voor de huisarts/POH, worden na het consult steeds verzonden naar het HIS. Hierdoor blijft de huisarts goed op de hoogte en kan hij of zij altijd de juiste zorg leveren aan de hand van actuele gegevens over de patiënt.

Voor monitoring of rapportagedoeleinden, bv bij een jaarrapportage, dient de zorggroep eveneens te beschikken over actuele gegevens. Het HIS heeft de gegevens al actueel door de hierboven beschreven processen. Om het KIS actueel te krijgen kan het HIS bevraagd worden naar alle nieuwe of gewijzigde ketenrelevante informatie. De opvraging is niet contactgebonden, maar bevat dezelfde informatie als bij een contact/patiëntgebonden opvraging.

Transacties

De onderstaande transacties kunnen worden uitgevoerd bij de ketenzorg van Diabetes, COPD en CVRM, Nierschade en Obesitas.

Transactie KZ-01- Opvragen Keteninformatie uit het HIS

Doel

Het kunnen opvragen van actuele keteninformatie over een patiënt bij: 1. het consult van een POH of andere ketenpartner in het KIS 2. monitoring/rapportage vanuit het KIS.

Actoren

Huisarts, POH en andere ketenpartner.

Interacties

• Opvragen keteninformatie;
• Opleveren keteninformatie.

Usecase 1

Precondities:

• De patiënt neemt deel aan het ketenzorgprogramma bij de zorggroep;
• De huisarts heeft toestemming van de patiënt om keteninformatie te delen met andere zorgverleners in de keten;
• De ketenpartner/POH zijn ingelogd in het KIS en hebben toegang tot de eigen werkomgeving;
• De ketenpartner/POH, werkend in het KIS, is geautoriseerd om keteninformatie op te vragen bij de huisarts.

Trigger:

• Patiënt komt op consult of heeft een afspraak bij de POH of andere ketenpartner, werkend in het KIS. POH of ketenpartner heeft informatie over de patiënt nodig voor het consult of ter voorbereiding op zijn consult.

Basic flow:

• De ketenpartner/POH, werkend in het KIS, vraagt de actuele keteninformatie op;
• Het HIS ontvangt het verzoek om actuele keteninformatie te versturen;
• Het HIS stuurt actuele keteninformatie;
• Het KIS ontvangt de keteninformatie;
• Het KIS verwerkt de nieuwe keteninformatie.

Postcondities:

• Het KIS bevat de meest actuele gegevens van de patiënt met betrekking tot de aandoening waarvoor de patiënt op consult komt of gaat komen en toont de relevante medische gegevens aan de ketenpartner/POH.

Usecase 2

Precondities:

• De patiënt neemt deel aan het ketenzorgprogramma bij de zorggroep;
• De ketenpartner/POH is ingelogd in zijn KIS;
• De huisarts heeft toestemming van de patiënt om keteninformatie te delen met andere zorgverleners in de keten;
• De ketenpartner/POH, werkend in het KIS, is geautoriseerd om keteninformatie op te vragen bij de huisarts.

Trigger:

• Vanuit het KIS moet monitoring of rapportage verricht worden.

Basic flow:

• De ketenpartner/POH of de door hem/haar gemandateerde vraagt actuele keteninformatie op;
• Het KIS ontvangt het verzoek om actuele keteninformatie te versturen;
• Het HIS stuurt actuele keteninformatie;
• Het KIS ontvangt keteninformatie;
• Het KIS verwerkt de nieuwe keteninformatie.

Postcondities:

• Het KIS bevat de meest actuele informatie over de patiënt en kan een actuele rapportage genereren of monitoring doen.

Transactie KZ-02- De huisarts stuurt de keteninformatie van het HIS naar het KIS.

Doel

Het initieel kunnen versturen van de gegevens, nodig voor de verwijzing, om de patiënt aan te melden voor de ketenzorg zodat de POH en andere ketenpartners over de juiste informatie van een patiënt kunnen beschikken in het KIS.

Actoren

Huisarts, POH en andere ketenpartners.

Interacties

• Versturen keteninformatie.

Usecase

Precondities:

• De huisarts is ingelogd in zijn HIS;
• De patiënt neemt deel aan het ketenzorgprogramma bij de zorggroep;
• De huisarts heeft toestemming van de patiënt om informatie te delen met andere zorgverleners in de keten.

Trigger:

• De huisarts en patiënt besluiten samen de patiënt in de keten aan te melden en relevante verwijzingsgegevens te versturen.

Basic flow:

• De huisarts/POH stuurt de verwijzingsgegevens naar het KIS;
• Het KIS ontvangt de keteninformatie, betreffende de verwijzing;
• Het KIS verwerkt de keteninformatie, betreffende de verwijzing.

Postcondities:

• De verwijzingsgegevens van de nieuwe patiënt zijn in het KIS beschikbaar voor inzage door de ketenpartners/POH voor zover zij daar in het KIS toe geautoriseerd zijn. Iedere zorgverlener kan dus alleen het voor hem/haar relevante deel zien.

Transactie KZ-03- De POH of ketenpartner stuurt de ketenretourinformatie van het KIS naar het HIS.

Doel

Het kunnen versturen van ketenretourinformatie na een bezoek aan de ketenpartner/POH, werkend in het KIS, zodat de huisarts/POH, werkend in het HIS, over alle actuele informatie van een patiënt kan beschikken.

Actoren

Huisarts, POH en andere ketenpartners.

Interacties

• Versturen ketenretourinformatie.

Usecase

Precondities:

• De patiënt neemt deel aan het ketenzorgprogramma bij de zorggroep;
• De ketenpartner/POH is ingelogd in zijn KIS;
• De ketenpartner/POH, werkend in het KIS, heeft toestemming van de patiënt om keteninformatie te delen met de huisarts.

Trigger:

• Na afronding van het consult, stuurt de ketenpartner/POH, werkend in het KIS, de actuele keteninformatie naar de huisarts.

Basic flow:

• De ketenpartner/POH stuurt actuele keteninformatie naar de huisarts (het HIS);
• Het HIS ontvangt het bericht;
• Het HIS of huisarts/POH neemt de actuele keteninformatie over in het dossier.

Postcondities:

• Het HIS bevat de meest actuele informatie over de patiënt