Voorbeeld Darmkanker (voortschrijdend inzicht)

Dit materiaal is onderdeel van HL7v3-domein Primary Care V6.10_Additionele_informatie_over_registratietypes. Compatible wijzigingen/nadere bewoordingen, tikfouten kunnen direct in de Wiki gewijzigd worden Open issues die discussie vergen s.v.p. in de commentaarsectie opnemen.

Voorbeeld Darmkanker (voortschrijdend inzicht)

Patiënt komt bij huisarts met „buikklachten‟. Ook is er vermoeidheid en een veranderd ontlastingpatroon. Huisarts verwijst naar MDL-arts en die doet nader onderzoek. Op de echo is niets zichtbaar. De MDL-arts rapporteert terug dat er geen aanwijzingen zijn voor aandoeningen op zijn terrein. De huisarts verandert de werkhypothese in „vermoeidheid‟. Na twee maanden komt de patiënt weer bij huisarts en die constateert nu een zwelling in de buik. De huisarts verwijst opnieuw door naar internist. Uit de tweede ontslagbrief neemt huisarts de diagnose „non-hodgkin lymfoom‟ over. In een bericht gebaseerd op D-MIM PRICA ziet de registratie van dit voortschrijdend inzicht er in eerste instantie als volgt uit:

• De contacten komen als onderdeel van het dossier (de PrimaryCareProvision) mee.
• In die contacten wordt o.a. de verantwoordelijke arts, de contactdatum en desgewenst ook de registrerend persoon en registratiedatum vastgelegd.
• In het eerste contact kunnen vrije tekst-regels worden meegegeven met een beschrijving van de klachten.
• De beschrijving van de buikklachten kan resulteren in de aanmaak van een episode, die wordt meegegeven in EpisodeOfCondition. Nadat de MDL-arts een terugrapportage heeft gedaan wordt hiervan een verslag opgenomen zonder registratie van een consult (Clinical statement zit rechtstreeks aan PrimaryCareProvision en gaat niet via Encounter of EpisodeOfCondition).
• Op basis van de ontslagbrief wordt de episode-definitie bijgesteld: vermoeidheid in plaats van buikklachten. Er komt hierdoor een nieuwe Episode bij, waarbij een sequelTo relatie wordt gelegd naar de bestaande EpisodeOfCondition.
• Indien buikklachten als een ICPC code D06.00 was geregistreerd, krijgt de nieuwe episode of condition nu als diagnosecode een A04.00 mee. De statusCode van de oude episode wordt „obsolete‟, de high value van de effectiveTime wordt gezet, de nieuwe episode krijgt de statuscode „active‟, de effectiveTime bevat alleen een low value en daarmee wordt het voortschrijdend inzicht in de loop van de tijd vastgelegd.
• De actReferences van een episode verwijzen naar alle „clinical statements‟ die behoren bij deze episode, ongeacht of ze bij een consult horen of niet.

Na twee weken:

• Op dezelfde wijze (sequelTo-relatie naar episode vermoeidheid) kan na twee weken een D24.00 (zwelling in buik) en daarna een epsiode met de diagnose B72.02 (non hodgkin lymfomen) worden toegevoegd. Als alternatief kunnen deze diagnosecodes ook uitsluitend worden meegegeven als diagnoseregels, met ActRefence en zonder sequelTo-relatie, maar dan is de registratie niet als voortschrijdend inzicht door de ontvanger te herkennen. Wanneer de diagnoseregels wel allemaal aan één episode hangen, zou de ontvanger het kunnen afleiden, maar dergelijke impliciete semantiek dient zo veel mogelijk vermeden te worden. Wanneer een zender voortschrijdend inzicht wil sturen, gaat dat dus middels sequelTo. Voortschrijdend inzicht moet dan uiteraard wel door de arts met sequentiële en gekoppelde episodes zijn geregistreerd.